Manifestaciones clínicas y patológicas de la infección por Influenza A en la Argentina. Posibles medidas de control

Publicado el: 15/10/2012
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Resumen
Se realiza una revisión sobre el comportamiento epidemiológico de la infección por virus de influenza así como las presentaciones clínicas y lesiones anatomopatológicas con relación con los subtipos de virus aislados en la Argentina. Se analiza qué muestras remitir para el diagnóstico etiológico y patológico así como las medidas de manejo y control de la infección.
 
A.- Introducción
La notificación ante la OIE en el 2009, de un brote de influenza A H1N1 pdm en una granja porcina en la Argentina, en concordancia con su masiva circulación en la población humana, así como la información anecdótica de la presencia de “influenza-like signos” en la población porcina nacional ha precipitado la discusión en categorizar a la influenza porcina (IP) y particularmente a la influenza A H1N1 pdm como una infección ¿“emergente”, “ignorada” o “escondida”?, así como analizar el rol de los veterinarios asesores de granjas porcinas frente a esta zoonosis.
 
En 1er lugar, debemos aclarar que la IP no es una infección de notificación obligatoria, sin embargo, sí lo fue la infección del cerdo por el virus H1N1 pdm. En 2do lugar, el H1N1 pdm nunca circuló en la población porcina, pero a partir de junio del 2009 se estableció como una infección endémica en todo el mundo. En 3er lugar fue subestimado el número de países de la región que la notificaron ante la OIE. Sobre 214 países que en el mundo reportaron H1N1 2009 en el hombre, sólo 22 la notificaron en cerdos y de ellos, sólo 4 en América. En 4to lugar, la mayoría de los países no han priorizado la inversión en el estudio multidisciplinario de la IP y, cuando se han obtenido recursos, los mismos no se han canalizados adecuadamente y 5to en la actualidad, la infección por el virus de influenza en los cerdos no tiene las implicancias de “mala prensa” que tuvo en el 2009, pero sí lo tuvo y lo tiene en la salud pública y animal.
 
Esta comunicación, tiene como objetivo realizar una revisión sobre

A.- la epidemiología de la infección así como los factores que la condicionan
B.- los signos clínicos, lesiones anatomopatológicas
C.- la remisión de muestras para diagnóstico patológico, virológico y serológico
D.- las medidas de control y prevención

La información generada, podría ser de utilidad para la toma de decisiones tanto a nivel de granja así como institucional sobre esta infección emergente de los cerdos en la Argentina y America del Sur, la que produce pérdidas económicas aún no bien ponderadas.
 
 
A.-Epidemiología de la infección

La entrada del virus de influenza porcina a una granja susceptible se realizaba por la introducción de reproductores infectados de provenientes una granja positivas. Otra puerta de entrada la constituía las corrientes de aire provenientes de granjas vecinas infectadas. 
 
A partir del 2009 y en asociación con el H1N1pdm, el hombre pasó a jugar un rol central al infectar al cerdos con H1N1pdm y cepas “human.like” a cerdos/ granjas con infección endémica por H1N1pdm y de esta forma favorecer la recombinación (reassortants) entre subtipos y/o cepas humanas y porcinas. Al presente, la interacción virus de influenza de aves migratorias (patos, gansos) y su pasaje a los cerdos no se a constatado en la Argentina, no así en Europa y particularmente en Asia, a pesar de que en nuestro medio existen granjas en proximidad de lagunas habitadas por estas aves. La duración de la excreción del virus por un cerdo infectado (107 partículas infectantes por ml) es de 2-5 días, pero puede persistir por meses.
 
La entidad generalmente se presenta simultáneamente en varias granjas en un área (brotes multicéntricos) debido a la difusión del virus a través del aerosol resultado de los estornudos. La sobrevida del virus en una granja en la etapa “extra epidémica” ocurriría por 2 mecanismos: 
 
a) el pasaje continuado del virus a través de cerdos jóvenes susceptibles ya que en toda granja existen sub-poblaciones no inmunes o poblaciones sub-inmunes a lo largo del flujo de producción, en particular en granjas de múltiples sitios.
b) el ingreso de reproductoras de reposición en el período inicial de la infección (1-7 días). Si bien abierto a debate, por los estudios trasversales realizados, consideramos que la primera en nuestro medio sería la más factible.

Factores que condicionan el comportamiento epidemiológico de la infección por el virus de IP El comportamiento de la infección difiere entre Europa o USA y un aspecto a considerar son los subtipos y genotipos actuantes. En Europa, circulan en forma endémica los subtipos: H1N1 “clásico”, H1N1 “avian-like” y H3N2 “human-like” si bien también se presentan esporádicamente en forma epidémica. Estudios seroepidemiológicos en Inglaterra demuestran que mas de la mitad de la población de cerdos adultos tiene anticuerpos contra algún subtipo. Así mismo, en numerosas granjas la infección cursa en forma subclínica y por lo tanto no existe presión en el uso de vacunas.
 
Existen evidencias de la circulación de cepas “emergentes” resultado de drift o shift antigénicos. En Canadá un estudio serológico transversal en 46-49 granjas realizado en 2004/5 mediante la prueba de ELISA arrojó los siguientes porcentajes de granjas positivas: H1N1: 19,5% (2004) y 30,6% (2005) y H3N2: 6,5%(2004) y 40,8% (2005). En USA desde 1918 y de su aislamiento en 1930, sólo circuló y produjo cuadros respiratorios el H1N1 “clásico” el que se mantuvo estable por 80 años. En 1998, se identificó un subtipo H3N2 cuyos genes internos son la resultante de la combinación de virus de origen aviar, humano y porcino (triple reassortants internal gene, TRIG) y en la actualidad, independientemente de los subtipos (H1N1, H1N2 y H3N2) la mayoría de los virus circulantes son TRIG positivos. En el 2005, se identificaron H1N1 y H1N2 con el HA de origen humano, la que difiere del HA (aviar) del clásico H1N1.
 
America del Sur es escasa investigación sobre la IP. En Venezuela en el 2004, un estudio serológico realizado en 10 granjas contra los subtipos H1 y H3 demostró en 7 de ellas un porcentaje promedio de positivos 7,9% y 8,2% respectivamente. En el 2006, un estudio transversal a lo largo del año en 4 granjas demostró infección concurrente de H1 y H3, en mayor prevalencia de H3 entre mayo y octubre.
 
En Colombia la detección de anticuerpos contre IP data del año 1971. En el 2001, un estudio serológico que comprendió 140 granjas contra H3N2 (triple recombinación) por la técnica de inhibición de la hemoaglutinación (IHA) reportó una seropositividad promedio del 10%, siendo mayor en madres (19,8%) que en cachorras (3,1%). Un estudio reciente de H3N2 y H1N1 demostró del 10-35% para el primero y menor a 1% para el segundo. Así como variaciones por regiones. En el 2011, se aisló e identificó H1N1 pdm.

En Brasil, un estudio serológico limitado demostró que el 85,3% de los sueros fueron positivos al virus de influenza A humana (H1N1 y H3N2), el 91,2% al virus de influenza B y el 97% a un virus de influenza aislado pero no subtipificado. En el sur de Brasil, con el objetivo de aislar el virus se cultivaron 281 hisopados nasales de cerdos con o sin signología respiratoria de 29 granjas de ellos 16,8% fueron positivos por la prueba de hemoaglutinación y sólo 3 por la prueba de RT-PCR. En el 2011,se aisló e identifico H1N1 pdm.
 
En Argentina: el virus de influenza A circula en la población porcina por estudios retrospectivos desde el año 2002. El 41,2% de las granjas estudiadas (n=17) tenían anticuerpos contra el subtipo H1 y el 41,6% contra el subtipo H3 (n=12) evaluado por las técnicas de ELISA y IHA. Por está última, y en función a los títulos hallados el subtipo H3 circulante sería un virus de influenza del cerdo emparentado con el hombre o un virus humano que infectó a los cerdos. En ambos casos sin evidencias clínicas de infección viral.
 
En conjunto con el Laboratorio de Virología de Aves y Cerdos de CICV INTA Castelar se realizó un estudio serológico y virológico trasversal entre 2007 y 2008 en 10 granjas de la Pcia. de Bs. As. Los resultados fueron negativos para influenza porcina por ambas técnicas. Con posterioridad se identificó de un brote de IP producido por H3N2 “human-like” y recientemente reassortants H1 y H3 del H1N1pdm. Estoy estudios indican que tanto en América del Norte, América del Sur, Europa y Asia sólo los subtipos H1N1; H3N2; H1N2 son de circulación masiva en la población porcina mundial sin embargo existe un número ilimitado de “cepas”/ genotipos. Los mismos resultan de la recombinación de genes de origen aviar, humano y porcino.
 
Un aspecto significativo de la trasmisión por IP, es la tasa de reproducción viral (R0,reproduction ratio) que es definida como el número promedio de casos secundarios en una población que se originan a partir un animal infectado durante el período completo de infección. Cuando R es ≤ 1 la infección morirá dentro de la población, por el contrario si es ≥ 1, la infección persistirá. En estudios experimentales con virus de influenza en cerdos en una población no inmmune, el R0 fue de 10.66 (CI 6.5-16.5) esto quiere decir que la introducción de un cerdo infectado dentro de una población totalmente susceptible se originaran entre 6 y 16 casos secundarios, mientras en poblaciones vacunadas con la cepa homóloga fue 0 y con la cepa heteróloga varió entre 0.32 y 1.8. No existen información de campo en los cerdos, pero en la población humana el R0 del H1N1 1918 fue de 2,3 y del H1N1 pdm 1,4-1,6.
 
Un resumen de los subtipos y genotipos predominantes en el mundo se indican en la tabla 1.
 
Tabla 1. Subtipos de virus de influenza porcina, orígenes y distribución geográfica
 
r = reassortants de H1N1 pdm
 
Sumado al subtipo y genotipo del virus, edad de infección, infecciones intercurrentes y estatus inmunológico, otros factores que condicionan la infección son:
 
Ubicación y diseño de la granja
Alta concentración de granjas en un área geográfica: La entidad generalmente se presenta simultáneamente en varias granjas en un área (brotes multicéntricos) debido a la difusión del virus por aerosol resultante de los estornudos.
 
Vecindad a granjas de aves y lagunas de decantación con acceso de aves acuáticas: el cerdo tiene receptores α 2,3 –N-acetil-neuraminic-acid-galactosa para la hemaglutinina (HA) de los virus aviares de alta y baja patogenicidad, y si bien en América del Sur, no se ha reportado influenza aviar, la presencia de aves migratorias (patos) en vecindad de las granjas constituye una eventual puerta de entrada, cuando otras ya se han excluido.
 
Sitios múltiples vs un solo sitio: una vez introducido en la granja la IP, persiste en la misma en particular en granjas multisitios, a través de la presencia constante de sub-poblaciones no inmunes o poblaciones sub-inmunes en algún momento del ciclo productivo en particular en la recría. Esta presentación endémica se manifiesta con episodios anuales (meses fríos en América del Norte) de infección aguda. Cada episodio anual, se caracteriza porque aumenta la edad de los animales afectados así como disminuye su incidencia. En nuestro país, sólo en una granja de 3 sitios se comprobó ausencia de circulación viral en la línea de producción, no así en los reproductores. Las posibles medidas que llevaron a esta situación serían: muy buena bioseguridad, no introducción de reproductores y el manejo de las cachorras en contacto muy jóvenes con las hembras adultas.

 
Manejo

El rápido recambio de la población porcina (160 días, 5½ meses): favorece si no se realiza un buen escalonamiento de la edad del pié de cría, la presencia continuada de sub-poblaciones no inmunes, que mantienen activa la infección en la granja en forma subclínica.
 
Reposición permanente de reproductores (semanal, mensual): granjas positivas a granjas negativas o vice-versa favorece o bien la entrada del virus en una población no inmune, o la entrada de animales no inmunes en una población infectada.

Manejo AIAO vs continuo: En granjas con manejo “todo adentro-todo afuera”, el virus debería desaparecer debido al vacío sanitario y la desinfección. Sin embargo el virus puede ser reintroducido por la nueva entrada de animales jóvenes o la entrada de reproductoras en el período inicial de la infección (1-7 días). Se considera que la despoblación total es la única forma de eliminar el virus de la granja.
 

Huésped

Susceptibilidad del cerdo a subtipos aviares y mamíferos: El cerdo es susceptible a cepas de influenza aviar de baja (LPAI) y alta patogenicidad (HPAI), sin embargo sólo el subtipo H1N1 de aves silvestres se estableció en la población porcina de Europa en el año 1979, al tiempo que otros subtipos virales que lo infectaron no han persistido. Esto es debido a las características del tracto respiratorio del cerdo que tiene receptores para los virus aviares (α2,3-N-GalNAC) y mamíferos (α2,6- N-GalNAC), actuando el cerdo como “vaso comunicante” entre los virus de las aves y el hombre. En la actualidad, es considerada una vieja teoría que debería ser revisada dada la reciente infección del hombre con cepas patogénicas de virus de influenza aviar y el reciente hallazgo de que el hombre también posee receptores α2,3–N-GaLNAC a nivel del pulmón.

 
B.- Presentaciones clínicas de la IP

Formas clínicas de presentación:
 
1.- Pandémica/ epidémica
  • estacional (otoño / invierno)
  • abortos (debido al cuadro febril) 5-10% que se resuelven en 2-3 semanas 
  • signos respiratorios en cerdos individuales, 2-5 días previos a la totalidad del plantel 100% (crecimiento/engorde) y se resuelve en 3-6 semanas
2.- endémica (en algunos países complejo respiratorio infeccioso porcino)
  • fiebre
  • abortos esporádicos
  •  ≤ índice de concepción
  •  cuadros respiratorios en cerdos de recría ≥ 40 días hasta el 40%
3.- subclínica
  • Tos y estornudos esporádicos
  •  Posiblemente muy difundida en la Argentina y en América del Sur 
4.- Signos clínicos
  • Respiratorios: tos, estornudos, exudado nasal y conjuntival no purulento. Disnea al moverlos
  • Extra-respiratorios: fiebre, sopor, postración, pérdida del apetito, aborto.
5.- Diagnóstico clínico-epidemiológico
  • Presentación abrupta no anunciada (1-3 días) en la presentación epidémica
  • Duración signos clínicos así como de infección 5-7 días (tos, fiebre, disnea, pérdida de apetito, etc).
  • Los signos clínicos están condicionados por a la carga viral en vías aéreas y pulmón (10EID50 por g. de tejido) y por la liberación de citoquinas proinflamatorias en particular IFNα, TNFα, IL1 y IL6.
  • Las citoquinas producidas por los macrófagos alveolares son las que causan fiebre, pérdida de apetito, inflamación y disturbios funcionales del pulmón.
  • Afecta a todas las categorías de cerdos simultáneamente (incluyendo a las reproductoras que dejan de comer y abortan) o bien en forma progresiva va difundiéndose a otras categorías (dependerá de la granja: un sitio vs múltiples sitios).
  • Morbilidad en la presentación epidémica 100%, en la endémica: 40-50%
  • Mortalidad en ambos casos ≤ 1% (de no mediar complicaciones secundarias)
     
C.- Remisión de muestras para diagnóstico patológico, virológico y serológico

Diagnóstico anatomopatológico 
Se deben examinar entre 3-5 cerdos con fiebre, tos y exudado nasal no purulento. Lo determinante es la presencia, en cerdos jóvenes de menos de 40 días, de lesiones extensas de consolidación bilateral sin compromiso pleural en los lóbulos anteriores (micoplasma-like), con ligero edema interlobulillar. Otra característica la constituye la presencia de focos de consolidación lobulillar con distribución generalizada en todos lo lóbulos pulmonares (consolidación en tablero de ajedrez). El virus de la IP se multiplica en las células epiteliales del tracto respiratorio, nariz, tonsilas, tráquea y pulmón. Las lesiones histopatológicas se caracterizan por necrosis e infiltración de neutrófilos, que obstruyen las vías áreas más pequeñas (bronquiolos) y que amplifican el proceso inflamatorio. Los macrófagos alveolares, juegan un rol importante en la patogenia de la infección en el cerdo. En cerdos con depleción de macrófagos alveolares la mortandad alcanza al 40% debido a:
 
1.- la reducción de la producción de ON (óxido nítrico)
2.- reducción de la fagocitosis;
3.- reducción de la estimulación de las células dendríticas (inmunidad innata y adaptativa) por TNFα ; y 
4.- aumento de la producción de IL10 (inmunosupresora) que causa inactivación funcional de linfocito T citotóxico.
 
Tejidos para estudios histopatológicos: trozos de nariz, tráquea y pulmón de las zonas afectadas y de las zonas de transición de no mas de 0,5 cm de espesor en formol neutro al 10%. Las muestras remitidas son útiles para el diagnóstico de cualquier infección aguda respiratoria. Histopatología e inmunohistoquímica contra NP de influenza A
 
Diagnóstico virológico
Aislamiento y/o la identificación del virus por técnicas moleculares. Se indican las recomendaciones para la toma de muestras para su envío al laboratorio.
 
1.- Selección de los cerdos: 3-5 cerdos con fiebre alta y con secreción nasal serosa (ni purulenta ni hemorrágica)
2.- Hisopos para toma de muestra de exudado en nariz, bronquio o bronquiolos: deben ser de dacrón u otra fibra sintética (no usar hisopos de algodón). Lo ideal es que incluya medio de transporte (BBL CultureSwab Stuart media) o en 1 ml de solución salina buferada (PBS) en tubos con tapón a rosca o a presión de cierre hermético. En cerdos vivos, la posibilidad de aislar el virus de hisopados nasales es baja, no así de pulmón con lesiones. Mantener refrigerada la muestra, no congelar.
3.- Tejido pulmonar fresco: tomar porciones de áreas de pulmón afectado, en particular de la región del hilio y zonas adyacentes. Así como de los lóbulos craneales, medio y caudal o de las áreas ventrales de dichos lóbulos colocarlas en recipientes con cierre hermético refrigerado, no congelar.
 
Las pruebas diagnósticas que se aplicarán a dichas muestras comprenden

• Real Time RT-PCR para dirigida a amplificar el gen M del SIV. 
• Secuenciación del gen HA
• Aislamiento viral
 
Las 3 primeras se realizan en el Instituto de Virología CICV y A, Laboratorio de Aves y Porcinos, INTA Castelar y la última en la Cátedra de Patología Especial, FCV-UNLP.


Diagnóstico serológico
Para conocer la dinámica de la infección es necesario hacer un estudio trasversal en diferentes edades/ categorías que incluyan:
1.- reproductoras (adultas y cachorras),
2.- lechones al destete (para evaluar vida media de los anticuerpos maternales y calostrado), 
3.- lechones destetado realizar 2 sangrados con intervalos de 15-20 días (para evaluar cuando se infectan) y 
4.- el engorde (evaluar 2 edades).

La serología en el engorde se debe tomar como indicador de infección reciente, ya que las pruebas serológicas no distinguen anticuerpos maternales de anticuerpos postinfección.
Debido a la diversidad de subtipos y si no se conoce cual de ellos está en la granja, se deben emplear técnicas de ELISA que detecten IgG dirigida a la NP (nucleoproteína) común a todos los virus de influenza A (dichos anticuerpos no guardan relación con la protección). Sólo 2 laboratorios producen dichas pruebas :ID Screen influenza A Antibody Multi-Species ID Vet, Montpellier, France e IDEXX Laboratories Influenza A ab Test, USA.
 
Potencial zoónótico de infección del hombre por virus de la IP
El virus de IP ha sido ocasionalmente aislado de las secreciones respiratorias o del pulmón del hombre en Europa, Asia y USA. Desde el año 1986 a 1997 sólo 14 aislamientos de virus porcinos en el hombre han sido reportados, en su mayoría en USA, siendo el 86% (12 aislamientos) subtipo H1N1. El cuadro clínico es indistinguible de influenza humana.
 
Paralelamente anticuerpos contra virus de IP se han detectado en el 23% de personas en contacto con cerdos, pero existen dudas de que los mismos representen el resultado de una verdadera infección interespecie (cerdo-hombre) y no de anticuerpos persistentes de vacunaciones pasadas. Se ha demostrado que virus humanos H1N1 y H3N2 pueden trasmitirse al cerdo pero, que raramente  persisten y las razones parecen ser la falta de adaptación al nuevo “huésped”. Sin embargo en la Argentina se aisló en el 2008, el subtipo H3N2 que circuló en la población humana de America del Norte y Eurasia en el año 2000. El virus persiste en el cerdo y se trasmite eficientemente. Ha partir del 2009, la situación se revertió y los hechos demuestran que las granjas con infección endémica con TRIG positivos (H1N1pdm) tienen mayor adaptabilidad de incorporar HA y NA de otros orígenes, en particular del hombre. El riesgo es que estos nuevos virus persistan en los cerdos por años y que emerjan cuando ya la población humana no tiene anticuerpos, representado un riesgo potencial para la salud publica.

 
D.- Medidas de control y prevención

Vacunas contra el virus de influenza
En el cerdo, sólo se utilizan vacunas inactivadas por vía parenteral que originan una respuesta inmune humoral mediada por IgG dirigida contra la HA de la cepa (subtipo, genotipo) específica. Debemos recordar que en IP la viremia es inexistente a transitoria. Así mismo dan una débil respuesta de inmunidad celular y la inmunidad de mucosas (IgA).
 
Las vacunas sólo son efectivas cuando
1. Son aplicadas previo a la exposición de virus (¿Cuánto tiempo?)
2. En cerdos sin inmunidad pasiva (anticuerpos maternales)
3. Desafiados con virus de campo que contiene los mismos antígenos (HA) del virus vacunal.
 
Esto trae diferentes inconvenientes debido a:

1.- Variabilidad de las cepas (cluster) dentro del mismo subtipo que circulan en la granja.
2.- Presencia de mas de un subtipo en una granja (en general 2-3 subtipos)
3.- Las vacunas inactivadas han demostrado pobre protección cruzada contra homosubtipos heterólogos (igual subtipo diferente cluster) o hetero-subtipos (diferentes subtipos)
4.- Respuesta inmune con ≥ de IgG en suero y pulmón y no en el tracto respiratorio donde el virus de multiplica (IgA).
5.- Permite la circulación del virus en los cerdos vacunados, la posible trasmisión a otros cerdos y mayor posibilidad de establecer planteles con infección subclínica
6.- Mayor tendencia a drift o shift antigénico cuando circulan en planteles inmunizados, lo que constituye un riesgo epidemiológico (ocurre en el hombre, no demostrado en los cerdos).
7.- Se ha demostrado mayor severidad de las lesiones pulmonares en cerdos vacunados con una vacuna inactivada δ-cluster H1N2 (human seasonal H1-lineage HA) desafiado con H1N1 pdm en comparación con los desafiados no vacunados (sólo estudios experimentales)
 
Vacunas en América del Norte
En su mayoría son polivalentes con cepas de H1N1 que incluyen cluster de HA1 α; β; γ (incluye H1N1pdm); δ (hu H1) y cepas H3N2 que incluyen los cluster I; III; IV. (ver tabla 2). Se ha comprobado inmunidad parcial contra H1N1pdm con vacunas que incluyan el cluster γ. Sin embargo, estudios recientes sugieren que la inmunidad pre-existente inducida por los virus que circulan en los cerdos en USA no protegen contra el H1N1pdm.
 
De rutina se vacuna a las cerdas, cerdas preñadas y machos (para reducir los problemas reproductivos por la alta fiebre y transferir inmunidad a la descendencia). Sin embargo el 50% de los planteles usan autovacunas con las cepas actuantes en la granja (no tienen pruebas de potencia). Las exigencias del USDA de inocuidad, eficacia y potencia y pruebas experimentales y de campo hacen que se requiera 5 años para ser licenciadas.
 
La administración es parenteral en 2 dosis con 2-4 semanas de intervalo. Los títulos de anticuerpos inducidos por las vacunas son bajos y tienen una vida media de aproximadamente 10 semanas. Si vacuna a la madre, hay que vacunar al lechón luego de las 8 semanas para evitar la interferencia de los anticuerpos maternales (vida media 12 días) con la respuesta inmune postvacunación.
 
Las vacunas reducen los signos clínicos, la extensión de las lesiones en pulmón, la carga infecciosa viral, pero no evitan la infección, trasmisión y estadio endémico de la infección. Su efectividad es discutida debido a la variabilidad de subtipos y dentro de estos, de genotipos ocurrida en USA a partir de 1998.
 
Tabla 2. Laboratorios, nombres comerciales y componentes de las vacunas contra SIV
 
 
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Bibliografia sobre la situación en la Argentina
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Se considera que la despoblación total es la única forma de eliminar el virus de la granja. En nuestro país, en una granja infectada por H3N2, desde hace 3 años en los meses de octubre/noviembre se manifiesta en el destete (40-70 días) por tos de 48 horas de duración  Los brotes por H1N1 son frecuentemente subclínicos y signos típicos sólo se observan en 25-30% de la población.
 
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