Doxiciclina y Bromhexina en el tratamiento y prevención de los procesos neumónicos en terneros
Publicado: 8 de octubre de 2008
Por: Divasa Farmavic Austral – Departamento Técnico
En la cría intensiva de terneros, una vez superados los problemas digestivos durante los dos primeros meses de vida, tendremos que hacer frente a las posibles complicaciones respiratorias. El Complejo Respiratorio es el principal punto crítico que se nos presenta, tanto por la frecuencia en que se manifiesta como por las perdidas económicas que ocasiona.
Por otra parte, las características anatómicas y fisiológicas de la especie bovina junto con los factores estresantes a los que se ven sometidos durante el periodo de engorde hacen de estos animales los más propensos al ataque y desarrollo de patógenos en las vías respiratorias.
Predisposición a los procesos respiratorios de la especie bovina
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En la aparición del SRB confluyen además de los microorganismos que la producen, los factores de manejo y ambientales en que se encuentra el animal y la predisposición por otra parte, del ganado vacuno mayor que otras especies.
Las características anatomofisiológicas de los bovinos juega un papel muy importante en la aparición y complicación de la patología respiratoria. Su menor capacidad pulmonar conforma un menor ritmo de depuración pulmonar. Un estrechamiento relativo de las vías aéreas aumenta el flujo de aire y predispone a las lesiones e irritación del epitelio, lo que se agrava con su elevada capacidad reactiva inflamatoria. Los vasos se trombosan fácilmente dificultando el drenaje del exudado y como consecuencia se observa una mayor retención y multiplicación de microorganismos infecciosos.
Otras de sus características diferenciales son una traquea corta, amplia ramificación bronquial de acentuada verticalidad con elevada compartimentación sin interdependencia entre regiones contiguas. Todo ello comporta una baja capacidad de suplir la ventilación de las zonas lesionadas por zonas sanas, suponiendo una mayor predisposición a la hipoxia y mayor facilidad de llegada de los agentes causales a la vías bajas, lo que dificulta la resolución de procesos bronconeumónicos agudos.
Por otra parte, y en comparación con otras especies el número de macrófagos alveolares y de lisozimas es relativamente bajo y especialmente sensibles a las toxinas de las Pateurellas.
Los procesos respiratorios son más prevalentes cuando los terneros inician el consumo de piensos concentrados constituidos a base de harinas con un alto contenido en hidratos de carbono de fácil digestión, que favorece la acidosis estable del contenido ruminal. Esta carga ácida se elimina por eructación, e impacta como consecuencia del reflejo faríngeo, negativamente sobre las defensas locales de las vías respiratorias (Viñas, L.)
A pesar de las deficiencias relativas descritas, el aparato respiratorio de los bóvidos, cuenta con suficientes mecanismos de defensa como la filtración, depuración mucociliar, estornudo y anticuerpos locales y sistémicos que protegerán la vías respiratorias contra las partículas inhaladas que pudieran ser nocivas o infectantes.Sin embargo, en sistemas de cría intensiva y bajo condiciones estresantes de manejo como pueden ser transporte, nuevos locales, mezcla de animales de diferentes procedencias, densidades elevadas, acidosis metabólica, etc., estos mecanismos pueden resultan insuficientes.
La doxiciclina en el Síndrome Respiratorio Bovino
Las características farmacológicas de la doxiciclina hacen de esta molécula un antibiótico de primera elección frente a la patología respiratoria del ganado bovino.
La doxicilina pertenece al grupo de las tetraciclinas, grupo integrado por varios compuestos que difieren entre sí estructuralmente y tienen en común un amplio espectro antibacteriano. Existen algunas diferencias en la actividad y farmacocinética entre las diferentes tetraciclinas; en base a esto se separa la doxiciclina del resto, por tener mayor actividad antibacteriana, una vida media más prolongada, absorción intestinal más rápida y completa, mayor penetración a los tejidos y menor toxicidad.
La doxiclina puede ser de gran utilidad en el Síndrome Respiratorio Bovino. Van Gool y col, efectuaron un estudio con Doxiciclina vía oral registrando datos farmacocinéticos y de eficacia. Optaron por este antibiótico al tener un justo equilibrio entre sus caracteres lipofílicos e hidrofílicos, ausencia de quelación con el calcio y no modificarse su absorción por la presencia de leche, así como su eficacia a priori frente a pasteurelas y micoplasmas.
Tratamiento terapéutico
Los animales se trataron por vía oral durante 4-6 días según la gravedad del cuadro a la dosis de 10 mg /kg p.v. de doxiciclina. Los animales con sintomatología son tratados a la espera de su curación, mientras que los aparentemente sanos pero en contacto con los anteriores se trataron de forma preventiva, no obstante la dosis fue la misma para todos. Paralelamente se realizó tratamiento en diferentes grupos de animales con otros antibióticos (OTC + CAF, SULFA + TMP, Flumequina y OTC + espiramicina). Los resultados de la doxiciclina en los animales clínicamente enfermos fueron de 184 curados frente a 187 tratados (98’4%) con una duración media del tratamiento de 5’2 días. En los otros tratamientos, con una duración media de 7’8 días la eficacia fue del 85’1%.
Tratamiento con doxiciclina de animales afectados por SRB
Predisposición a los procesos respiratorios de la especie bovina
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En la aparición del SRB confluyen además de los microorganismos que la producen, los factores de manejo y ambientales en que se encuentra el animal y la predisposición por otra parte, del ganado vacuno mayor que otras especies.
Las características anatomofisiológicas de los bovinos juega un papel muy importante en la aparición y complicación de la patología respiratoria. Su menor capacidad pulmonar conforma un menor ritmo de depuración pulmonar. Un estrechamiento relativo de las vías aéreas aumenta el flujo de aire y predispone a las lesiones e irritación del epitelio, lo que se agrava con su elevada capacidad reactiva inflamatoria. Los vasos se trombosan fácilmente dificultando el drenaje del exudado y como consecuencia se observa una mayor retención y multiplicación de microorganismos infecciosos.
Otras de sus características diferenciales son una traquea corta, amplia ramificación bronquial de acentuada verticalidad con elevada compartimentación sin interdependencia entre regiones contiguas. Todo ello comporta una baja capacidad de suplir la ventilación de las zonas lesionadas por zonas sanas, suponiendo una mayor predisposición a la hipoxia y mayor facilidad de llegada de los agentes causales a la vías bajas, lo que dificulta la resolución de procesos bronconeumónicos agudos.
Por otra parte, y en comparación con otras especies el número de macrófagos alveolares y de lisozimas es relativamente bajo y especialmente sensibles a las toxinas de las Pateurellas.
Los procesos respiratorios son más prevalentes cuando los terneros inician el consumo de piensos concentrados constituidos a base de harinas con un alto contenido en hidratos de carbono de fácil digestión, que favorece la acidosis estable del contenido ruminal. Esta carga ácida se elimina por eructación, e impacta como consecuencia del reflejo faríngeo, negativamente sobre las defensas locales de las vías respiratorias (Viñas, L.)
A pesar de las deficiencias relativas descritas, el aparato respiratorio de los bóvidos, cuenta con suficientes mecanismos de defensa como la filtración, depuración mucociliar, estornudo y anticuerpos locales y sistémicos que protegerán la vías respiratorias contra las partículas inhaladas que pudieran ser nocivas o infectantes.Sin embargo, en sistemas de cría intensiva y bajo condiciones estresantes de manejo como pueden ser transporte, nuevos locales, mezcla de animales de diferentes procedencias, densidades elevadas, acidosis metabólica, etc., estos mecanismos pueden resultan insuficientes.
La doxiciclina en el Síndrome Respiratorio Bovino
Las características farmacológicas de la doxiciclina hacen de esta molécula un antibiótico de primera elección frente a la patología respiratoria del ganado bovino.
La doxicilina pertenece al grupo de las tetraciclinas, grupo integrado por varios compuestos que difieren entre sí estructuralmente y tienen en común un amplio espectro antibacteriano. Existen algunas diferencias en la actividad y farmacocinética entre las diferentes tetraciclinas; en base a esto se separa la doxiciclina del resto, por tener mayor actividad antibacteriana, una vida media más prolongada, absorción intestinal más rápida y completa, mayor penetración a los tejidos y menor toxicidad.
La doxiclina puede ser de gran utilidad en el Síndrome Respiratorio Bovino. Van Gool y col, efectuaron un estudio con Doxiciclina vía oral registrando datos farmacocinéticos y de eficacia. Optaron por este antibiótico al tener un justo equilibrio entre sus caracteres lipofílicos e hidrofílicos, ausencia de quelación con el calcio y no modificarse su absorción por la presencia de leche, así como su eficacia a priori frente a pasteurelas y micoplasmas.
Tratamiento terapéutico
Los animales se trataron por vía oral durante 4-6 días según la gravedad del cuadro a la dosis de 10 mg /kg p.v. de doxiciclina. Los animales con sintomatología son tratados a la espera de su curación, mientras que los aparentemente sanos pero en contacto con los anteriores se trataron de forma preventiva, no obstante la dosis fue la misma para todos. Paralelamente se realizó tratamiento en diferentes grupos de animales con otros antibióticos (OTC + CAF, SULFA + TMP, Flumequina y OTC + espiramicina). Los resultados de la doxiciclina en los animales clínicamente enfermos fueron de 184 curados frente a 187 tratados (98’4%) con una duración media del tratamiento de 5’2 días. En los otros tratamientos, con una duración media de 7’8 días la eficacia fue del 85’1%.
Tratamiento con doxiciclina de animales afectados por SRB
Tratamiento profiláctico
Con relación a los animales tratados de forma profiláctica se obtuvo lo siguiente: 293 casos sin clínica de 300 animales (97’7%) con una duración media de tratamiento de 4’8 días frente a 253 de 281 (90’0%) en los del grupo de antibióticos comparativos con una duración media de tratamiento de 6’8 días.
Tratamiento profiláctico del resto de lote
Datos farmacocinéticos
Paralelamente se obtuvieron los datos farmacocinéticos, reflejados en la siguiente tabla. La aplicación de Doxiciclina fue a la dosis de 10 mg/Kg p.v./día en dos tomas/día en el lactoremplazante, durante 5 días, en terneros de entre 6 y 7 semanas.
Tal como se aprecia en los datos obtenidos, la Doxiciclina administrada en terneros es rápida y completamente absorbida. No se modifica por la naturaleza del alimento (en éste caso leche) y se distribuye bien por todo el organismo (pulmón, intestino delgado y heces). Es lentamente eliminada, lo que permite mantener niveles eficaces en los tejidos diana.
El uso de fármacos bacteriostáticos, es decir, que impidan la multiplicación bacteriana, está indicado en la fase inicial de una infección vírica, o como protección en animales convalecientes para evitar recaídas. El tratamiento precoz es necesario para evitar el desarrollo de complicaciones secundarias incurables, como por ejemplo abscesos pulmonares (Vilariño, O.). Se recomienda el uso de antibióticos de actividad antibacteriana de amplio especto a causa de multiplicidad de microorganismos implicados en el SRB (Ballarini, G.).
En brotes neumónicos debe tomarse en cuenta el uso de medicación en el agua. Los tratamientos de fácil aplicación y que eviten la manipulación de los animales, como es un tratamiento vía agua o lactoreemplazante, estarán indicados en estos casos.
La bromhexina en el SRB
Cualquier agresión sobre el epitelio respiratorio o mucosa traqueo-bronquial provoca una modificación en su estructura epitelial de forma que aumenta el grado de viscosidad y varía la composición de la secreción mucosa bronquial. Todo lo que obstaculice la secreción y conservación del moco normal provoca aumento de viscosidad, dificulta el movimiento ciliar e impide la depuración de las vías respiratorias con una disminución de la permeabilidad de los capilares pulmonares lo que favorece la proliferación de gérmenes y contribuye al agravamiento del cuadro.
La corrección de estas alteraciones mediante la administración de broncocilatadores, estimulantes cardiorrespiratorios, expectorantes y mucolíticos, reducen el trabajo necesario para la respiración y, por tanto, el riesgo de fatiga de los músculos respiratorios, mejorando el intercambio gaseoso (Escudero, E.).
Los mucolíticos y expectorantes como la bromhexina, incrementan la permeabilidad capilar, fluidifican y aumentan la secreción de las mucosidades pulmonares acumuladas en el árbol bronquial. De esta forma, se favorece la eliminación de las secreciones espesas y viscosas que se adhieren a las paredes de las vía respiratorias, paliando la dificultad respiratoria y los episodios de tos.
La bromhexina tiene además la capacidad de aumentar la difusión pulmonar de antibiótico, y favorecer la producción local de Ig A e Ig E (Desoize, G. y col; Corbella, E.). Cuando se administra en combinación con doxiciclina, incrementa la concentración del antibiótico en la secreción bronquial.
Conclusiones
El SRB viene condicionado por la confluencia de varios factores todos ellos relacionados con las características intrínsecas a la especie bovina, las condiciones ambientales o de manejo y los microorganismos implicados.
Con relación a los animales tratados de forma profiláctica se obtuvo lo siguiente: 293 casos sin clínica de 300 animales (97’7%) con una duración media de tratamiento de 4’8 días frente a 253 de 281 (90’0%) en los del grupo de antibióticos comparativos con una duración media de tratamiento de 6’8 días.
Tratamiento profiláctico del resto de lote
Datos farmacocinéticos
Paralelamente se obtuvieron los datos farmacocinéticos, reflejados en la siguiente tabla. La aplicación de Doxiciclina fue a la dosis de 10 mg/Kg p.v./día en dos tomas/día en el lactoremplazante, durante 5 días, en terneros de entre 6 y 7 semanas.
Tal como se aprecia en los datos obtenidos, la Doxiciclina administrada en terneros es rápida y completamente absorbida. No se modifica por la naturaleza del alimento (en éste caso leche) y se distribuye bien por todo el organismo (pulmón, intestino delgado y heces). Es lentamente eliminada, lo que permite mantener niveles eficaces en los tejidos diana.
El uso de fármacos bacteriostáticos, es decir, que impidan la multiplicación bacteriana, está indicado en la fase inicial de una infección vírica, o como protección en animales convalecientes para evitar recaídas. El tratamiento precoz es necesario para evitar el desarrollo de complicaciones secundarias incurables, como por ejemplo abscesos pulmonares (Vilariño, O.). Se recomienda el uso de antibióticos de actividad antibacteriana de amplio especto a causa de multiplicidad de microorganismos implicados en el SRB (Ballarini, G.).
En brotes neumónicos debe tomarse en cuenta el uso de medicación en el agua. Los tratamientos de fácil aplicación y que eviten la manipulación de los animales, como es un tratamiento vía agua o lactoreemplazante, estarán indicados en estos casos.
La bromhexina en el SRB
Cualquier agresión sobre el epitelio respiratorio o mucosa traqueo-bronquial provoca una modificación en su estructura epitelial de forma que aumenta el grado de viscosidad y varía la composición de la secreción mucosa bronquial. Todo lo que obstaculice la secreción y conservación del moco normal provoca aumento de viscosidad, dificulta el movimiento ciliar e impide la depuración de las vías respiratorias con una disminución de la permeabilidad de los capilares pulmonares lo que favorece la proliferación de gérmenes y contribuye al agravamiento del cuadro.
La corrección de estas alteraciones mediante la administración de broncocilatadores, estimulantes cardiorrespiratorios, expectorantes y mucolíticos, reducen el trabajo necesario para la respiración y, por tanto, el riesgo de fatiga de los músculos respiratorios, mejorando el intercambio gaseoso (Escudero, E.).
Los mucolíticos y expectorantes como la bromhexina, incrementan la permeabilidad capilar, fluidifican y aumentan la secreción de las mucosidades pulmonares acumuladas en el árbol bronquial. De esta forma, se favorece la eliminación de las secreciones espesas y viscosas que se adhieren a las paredes de las vía respiratorias, paliando la dificultad respiratoria y los episodios de tos.
La bromhexina tiene además la capacidad de aumentar la difusión pulmonar de antibiótico, y favorecer la producción local de Ig A e Ig E (Desoize, G. y col; Corbella, E.). Cuando se administra en combinación con doxiciclina, incrementa la concentración del antibiótico en la secreción bronquial.
Conclusiones
El SRB viene condicionado por la confluencia de varios factores todos ellos relacionados con las características intrínsecas a la especie bovina, las condiciones ambientales o de manejo y los microorganismos implicados.
Es fundamental un correcto tratamiento etiológico acompañado de las medidas de manejo adecuadas que eviten en lo posible cualquier tipo de estrés.
El uso de doxiciclina junto con bromhexina constituye una asociación adecuada cuando aparece un brote de SRB. La doxiciclina posee las correctas características farmacocinéticas y farmacodinámicas que hacen de este antibiótico una buena opción en el tratamiento de procesos respiratorios. La bromhexina favorece la acción de las defensas propias del animal y intensifica al acción del antibiótico.
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Divasa Farmavic
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30 de enero de 2015
La bromhexina y su principal metabolito el ambroxol que es considerado farmacológicamente más activo; estimulan, la liberación de substancias surfactantes, normalizan la producción de moco. Además se ha demostrado que estimulan la liberación de citocinas, quimiotaxis de neutrofilos e inhibe la absorción de sodio por parte del epitelio pulmonar. Los antibióticos que comúnmente se combinan con el ambroxol o bromhexina son: ampicilina, amoxicilina, florfenicol, tilosina, eritromicina, enrofloxacina y los macrolidos entre otros obteniendo niveles pulmonares más elevados (Bergogne-Bérézin E y col. 1985; Wiemeyer JC, 1981; Bergogne-Bérézin E, y col. 1982; Escoula L, y col. 1981; Pierre J, 1985).
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30 de enero de 2015
Dario, La doxiciclina si se usa oral en cerdos en polvo soluble y solucion oral. Tambien con bromhexina. En cerdos, la doxicilina hiclato se absorbe del 90– 100%, y no es modificada por los alimentos, y posee Ciclo entero-hepático y una vida media más larga. En cerdos, para el tratamiento de enfermedades del sistema digestivo, respiratorio, óseo, genitourinario y tegumentario (Piel y Pezuña) causadas por bacterias: grampositivas; Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Clostridium sp, Corynebacterium sp, Erysipelothrix sp; gramnegativas: Escherichia coli, Haemophylus sp, Pasteurella sp, Bordetella sp, Campylobacter sp, Leptospira sp, Actinobacillus pleuropneumoniae, Fusobacterium necrophorum y contra Mycoplasmas y Rickettsias. En cerdos se usa la dosis oral de 10 mg/kg por 3 a 5 días.
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24 de abril de 2011
Un saludo antes que nada, es muy buen articulo, con lo que no estoy de acuerdo es con el titulo de prevención, usando este antibiótico, pues niegan antibiótico en medicina de la produccion debería ser utilizado preventivamente excepto en ocasiones extremadamente puntuales, para continuar con el tema el diagnostico clínico es extremadamente clave pues hay que saber diferenciar entre complejo respiratorio reproductivo bovino, de otra etiologías como las neumonías por Mycoplasma pues la actividad viral trae su patogenia característica, por lo tanto es un tanto irresponsable promocionar con la prevención este antibiótico, y confundir todos los problemas respiratorios por igual de allí vienen los problemas de la resistencia bacteriana y las derrotas que estamos sufriendo por este tipo de propaganda contra las enfermedades
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Caminos Verdes
8 de abril de 2011
Sigo mirando cómo se hacen tratamientos de tipo “escopetazo”; desconocimiento completo del agente causal y sus oportunistas.
No creo que sea muy difícil iniciar con un cultivo y un antibiograma para optimizar nuestras acciones y los productos que se usan. COMO MÍNIMO SABER CUÁLES SON LAS CARGAS BACTERIANAS QUE MANEJAMOS EN NUESTRAS EXPLOTACIONES.
Espero estas palabras sean miradas con carácter constructivo y no de tipo destructivo sin importar si somos o no veterinarios, se debe conocer la explotación que se tiene y poder mejorar nuestras acciones en el mismo.
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Universidad Nacional de La Pampa - Argentina
25 de marzo de 2011
Completando la observación delM.V. .JORGE ESTRADA JIMENEZ,deseo comentarle que en Argentina existe
una costumbre(mala por cierto) de adaptar los medicamentos muy usuales para cerdos, en forma de
Premix, al tratamiento/experimental !!! bovino, cuando la realidad es que los laboratorios o especialistas en
farmacología aún no lo han hecho, o su fabricación solo esta indicada para suinos.
Esto vale como llamado de atención a fabricantes,importadores e investigadores ante la existencia de un
vacío farmacologico práctico y efectivo en esta patología.
Vale el mismo ejemplo para otra patología como la cocciciosis, tan ampliamente tratada en aves, y poco
desarrollada en bovinos.
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Universidad Nacional de La Pampa - Argentina
25 de marzo de 2011
SUGERENCIA !!:
"PUNTUALIZAR EL PROBLEMA!
NO DUDAMOS DE LA ETIOLOGÍA, NI DE LOS TRATAMIENTOS PREVENTIVOS O TERAPÉUTICOS EN EL C.R.B. !!!
ES CIERTO QUE SU EFECTIVIDAD NUNCA LLEGA AL 100 %
PERO LA GRAN DUDA QUE PERSISTE ES COMO ENFRENTAR EN FORMA ANTICIPADA O YA INSTALADO, AL C.R.B. EN CONDICIONES DE RODEO, Y NO COMO CASO INDIVIDUAL, CON MEDICACIONES ORALES PRÁCTICAS( EN AGUA DE BEBIDA O EN ALIMENTO EN FORMA DE PREMIX)
LOS TRATAMIENTOS INYECTABLES, DE POS SI TREN SU DIFICULTAD PRÁCTICA, MÁXIME CUANDO HAY QUE REPETIR DOSIS , Y SU APLICACIÓN ES INTRAMUSCULAR.
ES UNA EXCEPCIÓN SALUDABLE EL USO DE LA TILMICOSINA INYECTABLE, PERO CARECE DE EFECTOS MUCOLÍTICOS COMO LO APORTARÍA LA BROMHEXINA.
POR ELLO EL FÁRMACO IDEAL SERÍA EL ADMINISTRABLE POR VÍA ORAL, QUE ADEMÁS NO SUFRA ALTERACIONES POR LA FLORA RUMINAL DEL TERNERO QUE DIARIAMENTE SE ALEJA DE SER MONOGÁSTRICO.
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Novus
11 de marzo de 2011
Saludos a todos los foristas, Celebro que el articulo genere discusion y anime a los profesionales a explicar sus experiencias de tipo practico. Algunos comentarios: - El nombre correcto es "doxiciclina". - El producto comercial es DOXIVET 10 (doxiciclina 100 mg/ml + bromhexina 10 mg/ml). Saludos a todos!!
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Universidad Nacional de La Pampa - Argentina
10 de marzo de 2011
En Argentina el problema de las neumonías en destetes precoces e hiperprecoces sigue siendo un problema insoluble,por cuanto este complejo respiratorio, al igual que el ocular,responden a una etiología mixta(bacteriano-viral), y en este país no se permite el uso de vacunas vivas atenuadas, por ello la eficiencia de las vacunas muertas es muy incierta e inconstante.
Por otro lado debemos diferenciar dos grandes categorías de terneros: los realmente muy jóvenes(ejemplo los de tambo) que tienen un comportamiento"simil monogástrico",y los terneros de rodeos de cría(productores de carne), que entran al feed lot en promedio, superando los 65 kilos vivos.
Y no es principalmente el temor de la disbacteriosis ruminal el que limita el uso de antibióticos orales, sino la destrucción de la actividad de dichos antibióticos por la flora ruminal. Por este hecho, comercialmente se utilizan los tipicos fármacos de asociación sulfa*trimetroprim; quedando solo a nivel experimenta l(según mi escasa información) el uso de antibióticos(premix) utilizados en cerdos.
AGRADECERÉ recibir datos de quien tenga datos de eficiencia antibiótica de soluciones orales,en animales de alrededor de 200 kilogramos de peso vivo,administrados en agua de bebida o en alimento.
Si utilizamos, y con aceptable eficacia, el uso de florfenicol o tilmicosina, ambos inyectables.
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Universidad Nacional de La Pampa - Argentina
9 de marzo de 2011
Pregunto:¿existe en Argentina algún premix con esta formulación? ¿que pasa con la disbacteriosis y la efectividad en animales de 200 kilos?; ¿cuál es el lapso máximo de administración continuada y cuál es la dosis máxima diaria?
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Novus
16 de febrero de 2010
Hola Gonzalo,
Referente a tu pregunta, no disponemos de ningún trabajo técnico realizado con animales con el rumen funcional.
La teoría nos indica que el uso de antibióticos orales en animales con rumen funcional debe realizarse con extrema cautela. I así debe de ser. De todos modos, te comento que a nivel de campo se están tratando animales de 5-6 meses con doxiciclina + bromhexina sin ningún problema clínico de disbiosis. En este caso, lo que sí es importante es ajustar la dosis y días de tratamiento a lo especificado con el fin de evitar sobre-dosificaciones o tratamientos muy largos.
Saludos!!!
Xavier Casas
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