Reducción de Fractura de tibia, mediante fijación esquelética externa (FEE) en vacas. Una opción terapéutica que debe tomarse en cuenta

Los problemas traumatológicos que afectan las extremidades de los bovinos, suelen presentarse  de manera esporádica y ocurrir por caídas abruptas, atropellamientos, (Baxter y Wallace 1991) o por maniobras obstétricas relacionadas con la atención del parto (Nuss y col 2011). Siendo la tibia la estructura ósea más comprometida representando más del 50% de todas las fracturas que involucran los huesos largos del miembro pélviano y  con una tasa de sobrevivencia superior a los equinos (p <0,01) (Crawford y Fretz 1985). Sin embargo, algunos animales con estado de salud comprometida deben ser eliminados del hato, debido a que representa un mal pronóstico tanto productivo como reproductivo (Gangl y col 2006), producto del estrés de dolor, lo que conlleva a una disminución de la producción láctea, distorsión de la ciclicidad, baja permanente de peso y en general se relacionan con parámetros productivos inferiores (Borrero 2007, Munzenmayer 1977), condiciona muchas veces la permanencia del animal en el hato, por lo que  deben ser eliminados inclusive de manera prematura.

Asimismo, los costos que representa el tratamiento, ya sea mediante la aplicación de técnicas de reducción cerrada por compresión e inmovilización externa con yesos o combinaciones con férulas de coaptación de Thomas (Adams y Fessler 1996), férulas de Walker y vendajes de Spica ( Baird y Adams 2014),han dado excelentes resultados en bovinos jóvenes, mientras que en animales adultos la osteosíntesis mediante aparato de fijación esquelética externa(AFEE), es considerado un método ideal. Por lo tanto, es la técnica más utilizada en la reducción de fracturas en esta especie (Adams, 1985).

Sin embargo, en nuestro medio, la decisión de instaurar un tratamiento quirúrgico es poco probable, debido a los costos que representa y según Adams y Fessler 1996 estos podrían ascender a $ 410 US, pero estos corresponden a datos procedentes de otras latitudes. Asimismo, las complicaciones post operatoria que puedan presentar, por el estrés postquirúrgico que se refleja en la disminución de la producción láctea, determinan que nuestra primera opción y la del propietario  es la eliminación inmediata del animal. Por qué?, llegar a este extremo sabiendo  que los costos generados por la cirugía pueden ser recuperados a mediano o largo  plazo  y conservando la vida del animal, como ente productivo y reproductivo.

¿Cuánto? es en realidad el costo - beneficio (Vitoria-Gasteiz 1999) que genera una reducción de fractura tibial en una vaca de producción láctea que se encuentra en el primer tercio de lactación y preñada, y si esta alternativa es  mejor que vender al animal o enviar al matadero

Es por ello, que el presente estudio basándose en las evidencias quirúrgicas existentes, la información sobre costo benéfico de una reducción de fractura de tibia realizado en otros países, es necesario analizar la rentabilidad de una osteosintesis bajo condiciones de nuestro medio y determinar si es factible la eliminación o la posibilidad de mantener al animal en el hato.

 

La reducción de una fractura de tibia mediante fijación esquelética externa en  vacas adulta en producción, bajo condiciones  reproductivas de preñez, es más económica a largo plazo que, que los costos obtenidos por la eliminación del animal del hato

 

Para contar con datos fidedignos sobre los costos de producción, ponemos en atención el siguiente caso clínico.

Anamnesis:Vaca de 4 años de edad, 450 Kg p.v., Raza Holstein  con 70 días de lactancia, con una producción láctea de 28 l/día, con historia de haber rodado por  una pendiente. Habiendo reducido su producción láctea a casi la mitad.

Examen ortopédico en estática (EOE): Aumento de volumen a la altura de la diáfisis tibial siendo más evidente en la cara interna, el animal presenta una claudicación de apoyo del miembro posterior izquierdo,

Examen ortopédico en Dinámica (EOD): Claudicación grado III

Examen ortopédico a la palpación (EOP):  A la exploración se percibe una crepitación en el área de la tibia izquierda, la misma que rechaza el examen, decaimiento, disorexia, disminución de la producción diaria de leche y disminución de peso progresiva

Se recomienda una radiografía: ML, Cr – Cd.  Tibia izquierda (Fig. 1) 

 

Fig. 1. Nótese la colocación del chasis radiográfico en la cara interna de la tibia para la toma radiográfica ML (medio lateral).

 

 

Descripción de la Fractura (Fig. 2)

Hueso                                                           : Tibia

Ubicación en el hueso                              : Metáfisis

Dirección de la línea de fractura             : Oblicua

Tipo de inestabilidad                                 : Deslizamiento y pandeo

 

Considerando las características del paciente y al tipo de fractura se decidió reducirla mediante FEE (Tipo I a - Unilateral uniplanar) y unida mediante barra conectora de metil-metacrilato, no se consideró la aplicación de una configuración bilateral - biplanar, debido a que la cara interna de la tibia, está  relacionada   con la glándula mamaria, por lo que esta configuración no sería la indicada. Aunque la primera opción para solucionar esta fractura es mediante la, aplicación  combinada de clavo centromedular de Steiman y FEE tipo III y FEE, para lograr inactivar la fuerza de pandeo.

 

Es necesario contar con materiales y equipo básico para traumatología como son:  04 Clavos de Steimann de 3,5 mm., con punta trocar rosca positiva, Metilmetacrilato de curado rápido (polímero líquido y monómero en polvo), bold para mezcla, bagueta, taladro percutor eléctrico (Makita), mango de Jacops, doblador de clavos (Fig.3)

Siendo los costos tanguibles o directos s/. 317,70 correspondientes a gastos generados en el preoperatorio: Placa radiográfica s/.80,dimeticona s/ 15,00, Xilacina s/.1,20, analgesia local con lidocaina para bloqueo perineural  s/12,00, jeringas 3ml,5ml, 10ml, y 20 ml s/. 2,50, Ajugas  18G 1^1/2 , antisepticos s/. 2,00, hojas de afeitar s/. 1.00, haciendo un total de 111,20 mientras que el Intraoperatorio los gastos fueron 128,50 correspondientes a: clavos de esteiman s/ 100,00, Metilmetacrilato de curado rapido s/. 25,00, Gazas esteriles, s/ 3,50 y el postoperatorio por 7 dias generó un gasto antibióticos ( cefalexina) , antiflamatorios ( meloxican) y tratamiento topical con sales de aluminio de s/78,00.

 

Fig 3. Materiales y equipo necesario para la reducción de fractura mediante la aplicación de fijador esquelético externo (FEE)

 

Previo a la cirugía, se le aplicó 50 ml de Dimeticona vía oral, para evitar el timpanismo. El campo operatorio se preparó mediante el rasurado de la cara externa de la tibia aplicación de antisepsia con Yodopovidona, y alcohol 90 (fig. 4)

 

Fig. 4 Preparación y antisepsia del campo operatorio

 

Se realizó la analgesia de conducción del nervio y tibial y del peroneo, el primero se bloquea en un punto inmediatamente posterior al cóndilo lateral de la tibia (Hubbell y Muir 2001, Lumb 1983), el mismo que se palpa y se introduce una aguja Nro. 18 g. y de 3 a 5 cm. a través de la piel y la vaina aponeurótica del musco bíceps femoral hasta un punto que se toque el borde posterior del cóndilo y se deposita 20ml. De lidocaína al 2%. El nervio Tibial se bloqueó a 10 cm. por encima de la tuberosidad calcánea en la cara medial del miembro y enfrente del tendón de Aquiles y se deposita 20 ml. De Lidocaína al 2% ( Lumb 1983 )

Fig 5.  Bloqueo del nervio Tibial  Bloqueo del nervio Peroneo

La figura 6, muestra el procedimiento quirúrgico correspondiente la reducción de fractura tibial mediante la aplicación de fijador esquelético externo

 

Fig 6  Colocación  transcortical del primer clavo de Steimann  distal a la línea de fractura  y lateral a la tibia A. colocación  en ángulo de 45°del 2do clavo  B y C. Colocación proximal de 3er y 4to, clavo D y E. doblado y colocación de la barra conectora de metilmetacrilato  F y G. Cirugía concluida nótese que el animal apoya el miembro pélvico  en cuestión sin dificultad

 

La evolución clínica del paciente fue favorable, apoyando el miembro y el desplazamiento sin dificultad al 3er día del postoperatorio y lográndose la consolidación ósea a los 30 días, tiempo en que fue retirado los implantes, lográndose la recuperación y la funcionabilidad completa del miembro posterior izquierdo. Asimismo, durante este tiempo se logró la recuperación de la producción láctea.

Con respecto, a la evaluación económica el costo directo fue de s/. 317,70 y sumada la rentabilidad esperada del cirujano de 80% (Rivas 2014) considerando el grado de dificultad y riesgo es de s/. 254, 16 por lo tanto, el costo total asciende a s/. 571, 86

Por otro lado, considerando el caso clínico mostrado y que corresponde a una vaca preñada, de 4 años de edad y de  450 Kg p.v., con 70 días de lactancia, con una producción láctea de 27 Kg /día, su lactancia estimada será de:

27/0.4 x 100 = 6 750 Kg de leche (Canadian dairy informations center) citado por bovinotecnia boletín técnico virtual, habiendo producido hasta el momento que sufrió el problema 1 890 Kg de leche, entonces la diferencia es de 4860 Kg de leche a producir al terminar la campaña de lactación de 305 días. Esto representa un monto de s/. 4 374,00 si consideramos el precio de 0,90 nuevos soles/ Kg /leche vendido en el establo y de s/. 8 748,00 nuevos soles en Huánuco (precio de 2.00/ Lt.), esto representaría el ingreso por producción láctea en los próximos 235 días (7, 8 meses). Además considerando el valor de la cría a término de la gestación,  si es hembra s/. 750,00 y si fuera macho 150 nuevos soles,

Si la decisión es la eliminación del animal, entonces el ingreso económico obtenido por la venta del animal no como ente productivo, sino como carne y considerando que el precio es de s/. 8,50 el Kg de carne en pie, por el peso del animal de 450 Kg pv se obtendría  s/. 3 825,00  en el mejor de los casos.

 

Con respecto a la evolución de la resolución de la fractura de tibia  fue favorable lográndose la consolidación ósea a los 30 días post intervención, tiempo razonable tal como ocurre en otras especies como el canino donde la formación del callo óseo concluye entre los 20 y 30 días (Alexander 1988) , la  técnica de osteosíntesis mediante fijación esquelética externa (FEE) con barra conectora de metil metacrilato, por los resultados obtenidos se considera un método seguro en bovinos adultos tal como menciona Adams 1985 y además relativamente fácil de realizar.

Por otro lado, el análisis costo beneficio con respecto a los gastos ocasionados por la venta del animal ante  una saca forzada, no sería recomendada, puesto que el ingreso obtenido por este concepto sería de s/. 3 825,00, mientras los gastos ocasionados  por la reducción de la fractura e incluyendo la rentabilidad esperada del cirujano es de s/. 571, 86 y cuyo costo es considerado inferior a los 1 230,00 cuando esta es realizada en otras latitudes (Adams y Fessler 1996). Al realizar el análisis inicial parece ser,  que vender al  animal sería más rentable tal como considera el propietario para tomar dicha decisión, además considera que la fractura mermará su capacidad productiva y reproductiva futura.

Sin embargo, si analizamos los costos a futuro, la osteosíntesis es mucho más rentable, tal como indica el ejemplo  del caso clínico planteado, de una Vaca de 4 años de edad, 450 Kg p.v., raza Holstein  que se encuentra en el primer tercio de lactación, con una producción láctea promedio día  28 lts día, al momento de producirse el problema traumatológico, faltando aún completar 4 860 Kg de leche equivalentes a s/. 8 748,00 de una campaña láctea de 305 días, es decir el costo de cirugía teóricamente seria recuperable en los próximos 10 días.

Sin embargo, debe considerarse que el  animal se encuentra estresado por el dolor permanente generado por la fractura o  por la intervención quirúrgica practicada, en el caso de haberse decidido por esta opción. Po lo tanto, la producción láctea no sería igual a la inicial, muy por el contrario debe considerase una merma significativa de un 50% por este concepto (Adams y Fessler 1996), y no vuelve recuperar casi su producción inicial de 28 Lt  a los 30 días post intervención puesto que el animal se encontraría en el segundo tercio de la lactación.

Por lo tanto, el costo de la cirugía se estaría recuperando en los próximos 20 a 25 días post intervención (Horizonte temporal), sólo con la venta de su producción láctea. Considerando además que la vaca está gestando, y por ello se obtendría  una cría de reemplazo y si es macho un ingreso económico por su venta. Asimismo,  se conserva el  lucro cesante, y al animal como ente productivo, mejor aún si se trata de un ejemplar  de alto mérito genético

 

La reducción de fractura mediante osteosíntesis con fijación esquelética externa se logra la consolidación ósea a los 30 días postoperatorio.

La reducción de la fractura determina una mayor  rentabilidad, que  la saca forzada y muy por el contrario genera mayores pérdidas económicas al hato.

 

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