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Enfermedades parasitarias en animales

Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos

Publicado: 1 de agosto de 2011
Por: Gustavo Morales; Luz A. Pino y Espartaco Sandoval (Investigadores INIA. Centro Nacional de Investigaciones Agropecuarias), Delia Jiménez (Docente Agropecuario en ejercicio libre) y Jairo Morales (Universidad de los Andes ,Trujillo
Resumen
El presente trabajo incluye las enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de los bovinos, ovinos y caprinos, con especial énfasis en la sintomatología clínica mas característica, así como en los aspectos relacionados con el diagnostico ante mortem y su interpretación. Se suministra información sobre los quimioterapicos de uso mas frecuente y sobre estrategias de control bajo un enfoque holístico, básicamente al considerar las afecciones ocasionadas por los estróngilos digestivos, ya que para las otras afecciones parasitarias las recomendaciones sugeridas para la prevención y el control son puntuales.
Introducción
Las enfermedades parasitarias gastrointestinales de los rumiantes son afecciones provocadas por la presencia de helmintos, fundamentalmente nematodos y cestodos y por protozoarios del genero Eimeria.
Entre los helmintos el rol de mayor importancia le corresponde principalmente a los nematodos, tanto por su variedad de especies, así como por la patogenicidad de muchas de  ellas y por las asociaciones ínter especificas, todo lo cual es favorecido por su ciclo biológico directo y por la resistencia de los huevos embrionados y de las larvas infestantes (L3) a las condiciones adversas del medio ambiente. En cuanto a los cestodos, que en el caso de los rumiantes en nuestro país incluye básicamente al género Moniezia, su impacto es mas limitado, aunque no por ello debe descuidarse su control ya que cuando sus infestaciones son masivas comprometen incluso la vida de los animales afectados, sobre todo si se trata de animales jóvenes. Aparte de las helmintosis la afección parasitaria del tracto intestinal de mayor importancia es la coccidiosis, cuyos agentes etiológicos responsables pertenecen al genero Eimeria.

Enfermedades Parasitarias Ocasionadas por Nematodos
Para denominar a cada una de las enfermedades seguiremos las recomendaciones de la Asociación Mundial para el Avance de la Parasitología veterinaria (W.A.A.V.P siglas en inglés), en su publicación referida a la nomenclatura estandarizada de las enfermedades parasitarias de los animales (Kassai et al,1988) y específicamente nos referiremos a las mencionadas a continuación:
  • Ø Toxocariosis de los becerros
  • Ø Dyctiocaulosis
  • Ø Estrongilosis gastrointestinal
  • Ø Strongyloidosis
  • Ø Trichuriosis

Enfermedades Parasitarias Ocasionadas por Cestodos
Monieziosis
Enfermedades Parasitarias Ocasionadas por Sporozoarios
Coccidiosis intestinal: eimeriosis
 
Toxocariosis de los becerros
Es una helmintosis provocada por la presencia en el intestino delgado de los becerros (muy raro observar esta parasitosis en los pequeños rumiantes) de nematodos de la familia Ascarididae cuya especie es Toxocara vitulorum. Su presencia esta asociada al periodo o época de partos que es cuando se pueden observar el mayor numero de casos, debido a que las madres se comportan como un hospedador intermediario del parasito y el becerro como un hospedador definitivo. Esto es debido a que si una hembra en edad reproductiva ingiere un huevo larvado de T (Neoascaris) vitulorum, este eclosiona y la larva muda, pero si la hembra que ingirió dicha forma infestante no esta gestante la larva se enquista, pero si dicha hembra esta preñada, las larvas pueden migrar a través de la barrera placentaria y contaminar el feto (eventualidad rara) o bien las larvas migran hacia la glándula mamaria y luego del nacimiento el becerro se contamina al consumir el calostro. Por consiguiente la fuente de infestación mas importante es la leche, ya que las larvas están presentes en la misma por mas de 30 días.  Sin embargo. en la región sur del continente africano la ingestión de huevos embrionados infectivos del medio ambiente constituye la ruta de infección mas común. Estas amplias migraciones son muy similares a las de T. canis e hicieron posible su ubicación dentro del género Toxocara. (Anderson, 1992)

Síntomas
Los signos clínicos en caso de altas cargas parasitarias están asociados con un pobre desarrollo y diarreas intermitentes, heces fétidas, síntomas neumónicos, además de un aliento en los becerros afectados con olor butírico o a éter.

Diagnóstico
Mediante la identificación de las larvas migratorias expulsadas por la boca o por las fosas nasales o de larvas (L2) aisladas del calostro o de la leche de vacas recién paridas o de los parásitos adultos por el ano. Además, la coproscopía siempre y cuando la infestación este en fase patente, es de gran utilidad por ser esta es
pecie muy prolífica y por la características morfológicas de los huevos (Figura 1). También mediante el examen del calostro o de la leche durante los primeros 8 días post parto, mediante una técnica que será descrita al desarrollar los aspectos referentes al diagnostico ante mortem.  
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 1
Figura 1. Huevo de Toxocara vitulorum
Tratamiento
En general, los mismos productos empleados para el tratamiento de los trichostrongílidos son de utilidad para el tratamiento de la toxocariosis en los bovinos (Soulsby, 1982), además las formas adultas son susceptibles a una gran variedad de antihelmínticos, que incluyen piperazina, levamizol y benzamidazoles. Estas drogas son también efectivas contra las formas en desarrollo a nivel intestinal (Urquhart et al ,1999).

Antihelmínticos recomendados
Mebendazol:15 mg Kg -1
Febendazol:  7,5 mg Kg -1
Oxbendazol: 4,5 mg Kg -1
Albendazol:  5    mg Kg -1
Levamisol:  7,5   mg Kg -1

Control
Se debe evitar que los parásitos afecten a los becerros e impedir la contaminación ambiental con los huevos, para lo cual se deben tratar los becerros entre los 10 y 16 días de nacidos, con el fin de eliminar las formas inmaduras del parasito antes de que ocasionen daño y comiencen la producción de huevos. 

Dictyocaulosis
Los parásitos pulmonares se encuentran ampliamente distribuidos en el mundo, pero son muy comunes en países de climas templados y en las zonas montañosas de los países tropicales y sub tropicales. Las especies de importancia en los rumiantes pertenecen a dos familias diferentes; la Dictyocaulidae y la Metastrongylidae. La familia Dictyocaulidae  incluye Dictyocaulus viviparus en bovinos y búfalos y  Dictyocaulus filaria en ovinos y caprinos, ambas especies se localizan en traquea y bronquios. La familia Metastrongylidae esta representada por al menos tres especies en los pequeños rumiantes: Protostrongylus rufescens, localizado en los bronquiolos, Muellerius capillaris, localizado a nivel de los alvéolos pulmonares y Cystocaulus ocreatus en los bronquiolos terminales.

Ciclos biológicos
Las especies de Dictyocaulus  tienen un ciclo directo y el comportamiento de sus formas de vida libre es similar al de los trichostrongilos del tracto digestivos. Las larvas infestantes son ingeridas por el hospedador final durante el pastoreo y la larva migra desde el intestino hacia los pulmones vía sistema linfático y circulación pulmonar. Las larvas emergen de los capilares pulmonares, pasan a los alvéolos y migran hacia los bronquios y traquea en donde alcanzan la madurez sexual. El periodo prepotente es aproximadamente de 4 semanas para Dictyocaulus viviparus y de 5 para Dictyocaulus filaria.
En el caso de los Metastrongylidae que afectan a los pequeños rumiantes, sus especies tienen ciclos biológicos indirectos y requieren de caracoles terrestres como hospedadores intermediarios . Su presencia no ha sido reportada en el país.
 
Efectos patógenos
Los efectos patógenos dependen de su localización en el tracto respiratorio, el numero de larvas infectantes ingeridas y el estatus inmune del animal.
Fase prepatente: Los bronquiolos son bloqueados por el exudado con obstrucción de las vías aéreas, pudiendo ocasionar el colapso de los pulmones.
 
Fase patente:
la presencia de los adultos ocasiona bronquitis, enfisema pulmonar, edema e infecciones secundarias como complicaciones secundarias en los casos severos. Después de dos a tres meses la mayor parte de las formas adultas son expulsadas. A pesar de que los animales desarrollan grados variables de inmunidad, en la ausencia de reinfección esta disminuye y los animales se hacen nuevamente susceptibles.
 
Signos clínicos
Tos moderada a severa durante estrés, los animales bajan la cabeza manteniendo el cuello estirado.

Diagnóstico
El diagnostico de laboratorio se realiza mediante la coproscopía o mas específicamente mediante la larvoscopia, ya que en los animales afectados por Dictyocaulus, en sus heces se encuentran las larvas, siendo la Técnica de Baermann el procedimiento coproparasitológico de elección. Las larvas de D.viviparus (390 - 450 μ) carecen de botón cefálico , que sí esta presente en D.filaria. (550 - 580 μm). 
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 2
Larva de Dictyocaulus viviparus 
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 3
Larva de Dictyocaulus filaria 
Tratamiento
Principios activos utilizados en el tratamiento (dosis y vías de administración en Cuadro 1)
Benzimidazoles: Albendazole, Cambendazole, Fenbendazole, Mebendazole, Oxfendazole.
Imidazothiazoles: tetramisole, Levamisole Hidroclorido, Levamisol Fosfato.
Lactonas macro cíclicas: Ivermectina. 

Estróngilosis gastrointestinal
La estróngilosis gastrointestinal o gastroenteritis parasitaria de los rumiantes es debida a la presencia en el cuajo, intestino delgado e intestino grueso de nematodos pertenecientes al orden Strongylida y que a pesar de estar ubicados en diferentes familias, se agrupan todos bajo la denominación de estróngilos digestivos . Los géneros mas comunes encontrados en nuestro país  pertenecen a la familia Trichostrongylidae (Haemonchus, Mecistocirrus, Trichostrongylus, Cooperia, Ostertagia, Teladorsagia); Ancylostomatidae (Bunostomum, Agriostomum) y  Strongylidae (Oesophagostomum), sus ciclos biológicos son bastante similares ya que son directos, es decir no requieren de otros animales para completar sus ciclos vitales, de ahí que la estróngilosis gastrointestinal sea considerada una parasitosis cosmopolita. El desarrollo de las formas de diseminación de los estróngilos digestivos desde la etapa de huevo hasta larva infestante (L3), se desarrolla en el medio exterior y su sobrevivencia es variable y depende en gran medida de las condiciones climáticas.

Síntomas
La infestación parasitaria ocasionada por los estróngilos digestivos determina trastornos gastrointestinales con diarrea  que conlleva a un estado de desnutrición, anemia y caquexia, cuando los parásitos involucrados y dominantes pertenecen a los géneros Trichostrongylus, Ostertagia, Teladorsagia y Oesophagostomum, porque cuando los géneros numéricamente dominantes son Haemonchus (no hay diarrea) o Mecistocirrus, la anemia es el síntoma sobresaliente.  Se trata de una infestación adquirida básicamente en los pastizales que afecta frecuentemente a los animales menores de dos años en el caso de los bovinos y a cualquier edad en los ovinos.

Diagnóstico
El diagnostico ante - mortem se realiza mediante el  examen coproscópico, a través de la visualización de los huevos y su cantidad, de ahí que sea de gran importancia recurrir a técnicas cuantitativas como las de Wisconsin o de McMaster, pero esta información se debe complementar con la condición corporal (bovinos), valor hematocrito (bovinos, ovinos, caprinos) y presencia o no de diarrea, para hacer una adecuada interpretación de los resultados y seleccionar al interior del rebaño la fracción de animales que requieren tratamiento. En caso de estar interesado en conocer los géneros que están presentes se recurre a la realización de coprocultivos para lograr la evolución de los huevos hasta larva infestante (L3), ya que estas últimas presentan características morfológicas y morfométricas que permiten su diagnostico hasta este nivel.
El diagnostico post - mortem,  permite la identificación de las diferentes especies que estén presentes, siempre y cuando se trate de animales recién muertos o cuyos tractos digestivos hayan sido congelados lo antes posible o mantenidos en refrigeración por no mas de 8 horas, ya que la putrefacción además de dificultar las labores, daña los parásitos y se hace muy difícil su identificación precisa. 
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 4
Huevos de Estróngilos digestivos
Tratamiento
El tratamiento de la infestación por estróngilos digestivos requiere en muchos casos la administración de una medicación sintomática a base de antidiarreicos y de tónicos generales. Los antihelmínticos comúnmente utilizados son los siguientes:
Piperazinas: Sales de Piperazina, Dietilcarbamazina.
La piperazina es una droga ampliamente usada contra los ascáridos mientras que la dietilcarbamazina ha sido empleada contra nematodes pulmonares y filarias.
Imidazotiazoles / Tetrahyyrimidinas: Levamisol y Tetramisol / Morantel, Pirantel.
El Levamisol y el tetramisol son eficaces frente a las formas adultas de los parásitos y en menor escala contra las larvas, son en general muy eficaces contra las estróngilosis gastrointestinales y la mayoría de las debidas a los estróngilos pulmonares como  las ocasionadas por el genero Dyctiocaulus, es por ello que cuando se diagnostica una bronconeumonía verminosa constituyen una buena alternativa terapéutica (Levamisol, Tetramisol). En cuanto al Morantel y el Pirantel  su rango de  eficacia abarca los agentes responsables de la estrongilosis gastrointestinal y  a la ascaridosis, pero su acción sobre los Trichostrongylus y Strongyloides es muy irregular. En cuanto a su toxicidad, son bien tolerados y la dosis tóxica es 5 veces superior a la dosis terapéutica en el caso del Pyrantel y 10 veces la dosis terapéutica para el morantel.
Benzimidazoles: Albendazol, Cambendazol, Ciclobendazol, Fenbendazol, Fluobendazol, Luxabendazol, Mebendazol, Oxfendazol, Oxibendazol, Parbendazol, Ricobendazol, Tiabendazol, Triclabendazol.
La mayoría de estos químicos poseen una adecuada actividad frente a los nematodos, excepto el Triclabendazol, cuya actividad especifica es contra formas larvarias y adultas de F. hepatica y es la razón por la cual se comercializa en presentaciones que combinan un antihelmíntico de amplio espectro contra nematodos gastroentéricos con el triclabendazol, en general los antihelmínticos de este grupo poseen una baja toxicidad.  La administración de la mayoría de estos antihelmínticos es por vía oral.
Probenzimidazoles: Netobimin, Febantel, Tiofanato.
La  metabolización de estos da origen a Bencimidazoles, su mayor efectividad es frente a las formas adultas y algunos presentan una eficacia limitada contra larvas inhibidas, sin embargo otros son buenos larvicidas y ovicidas. Algunos de ellos tienen eficacia contra parásitos bronco pulmonares como Dicyocaulus, nematodos Strongylida tanto adultos como inmaduros (tiofanato), contra nematodos del tubo digestivo y de las vías respiratorias e incluso contra cestodes Anoplocephalidos (febantel), contra nematodos, cestodos y trematodos. (netobimin)
Lactonas macrocíclicas: Avermectinas (Ivermectina, Doramectina) y Milbemicinas. (Moxidectinas)
El grupo de las avermectinas / milbemicinas esta conformado por una serie de lactonas macro cíclicas, que son productos derivados de la fermentación del Streptomyces avermitilis. En general están dotados de una excelente actividad a muy bajas dosis, no solo contra un amplio rango de nematodos sino también contra algunos artrópodos parásitos. Estas drogas pueden permanecer activas por al menos 2 semanas después de su administración debido a su persistencia en la grasa corporal.
Constituyen los antiparasitarios endectocidas por excelencia y permiten una eficaz lucha terapéutica contra nematodos y artrópodos de forma simultanea. Son eficaces frente a diversos nematodos adultos (Haemonchus spp, Oesophagostomum spp etc.), como contra larvas inhibidas y frente a parásitos bronco pulmonares. Son productos de actividad prolongada y existen presentaciones tanto para administración oral como parenteral. Por su eficacia prolongada exigen periodos de retirada más largos que los requeridos por otros antihelmínticos, así tenemos que para las Ivermectinas es de 28 días para la leche y 21 días para la carne. En el caso de la Moxidectina el periodo de supresión para la carne es de 14 días cuando se administra oralmente y 40 días cuando su administración es parenteral y no es recomendable usar la leche de animales tratados con este producto.  A continuación suministramos un listado de antihelmínticos en base a sus nombres genéricos, vía de administración, dosis y espectro de actividad. (Hansen y Perry, 1964; Carrillo, 2002)
Principios Generales Para Un Control Integrado Del Parasitismo Gastrointestinal
.Adecuado conocimiento de las especies presentes y de su epidemiología, así como la realización periódica de chequeos coproscópicos cuantitativos.
.Se debe evitar la sobre carga del pastizal, ya que esta favorece la tasa de transmisión, debido a que los animales se ven obligados a consumir pasto próximos a la materia fecal y se incrementa el riesgo de consumir elevadas cantidades de larvas infestantes. (L3)
.En vista de que los animales adultos constituyen una fuente de infestación para los jóvenes y que estos últimos son mas susceptibles, se debe evitar el pastoreo conjunto.
.Garantizar un buen nivel nutricional de los animales, debido a que de esta manera se mejora la resistencia del hospedador frente a la infestación parasitaria y en general se disminuyen los efectos de la acción de los parásitos gastrointestinales.
.Reconocer y delimitar dentro de la explotación las áreas de mayor riesgo, es decir las ubicadas en lugares que favorecen la retención de agua, ya que las larvas infestantes sobreviven mejor en zonas húmedas que en las secas.
.La rotación de potreros a pesar de ser una medida de control parasitario tradicionalmente recomendada, tiene el problema de que el máximo aprovechamiento y la disminución de los riesgos de infestación para los animales es de difícil implementación debido a la capacidad de sobre vivencia de las larvas infestantes debido a las reservas alimenticias y a la protección contra la desecación brindada por su doble capa cuticular. La alternativa parece ser la implementación de sistemas designados como Pastoreo Rotativo Alterno, en el cual se combina la rotación de los potreros con el uso de especies animales diferentes aprovechando el pastizal en forma discontinua.
.Una adecuada gestión de los pastizales desde el punto de vista del control parasitario debe minimizar el riesgo del consumo de L3 y a la creación de pastizales seguros para el rebaño.
.Se deben emplear antihelmínticos de buena calidad y comprobada eficacia Los mismos deben ser utilizados en forma racional (Selectiva. evitar tratamientos en masa) y evaluados para detectar a tiempo el posible desarrollo de cepas de parásitos quimioresistentes.
.En aquellas fincas en las que se detecte quimioresistencia frente a un principio químico proceder a su rotación y recurrir a productos de composición y mecanismos de acción diferentes.
.Analizar la posibilidad de  introducir cepas susceptibles de parásitos con miras a lograr la reversión de la Helmintoresistencia.
.Realizar evaluaciones coproscópicas seriadas de los padrotes a través de su progenie, para de esta manera implementar programas de selección que consideren a la resistencia a la infestación parasitaria, en vista de ser esta un carácter hereditario. Esto implica, además la evaluación comparativa entra razas como entre individuos al interior de una misma raza o cruce. Esta estrategia permite la selección de individuos helmintoresistentes al interior de la raza o la explotación de razas que han incrementado su Helmintoresistencia como producto de la selección natural.

Strongyloidosis
La strongyloidosis es una helmintosis debida a la presencia al interior de ulceraciones del epitelio glandular y de la sub mucosa del intestino delgado por nematodos Rhabditidae del genero Strongyloides: S. papillosus. Estos parásitos infestan al hospedador por vía transcutánea principalmente, aunque también lo hacen por vía digestiva, pero en ambos casos, realizan una migración pulmonar antes de instalarse en el intestino delgado, órgano de localización de las hembras adultas partenogenéticas. Es de interés resaltar que las larvas infestantes de Strongyloides papillosus pueden infestar a los recién nacidos con la leche materna

Síntomas
Aunque en generalmente son de poca importancia patológica, bajo ciertas circunstancias pueden ocasionar una severa enteritis, la cual en caso de presentarse se caracteriza clínicamente por síntomas de enteritis aguda catarral, algunas veces hemorrágica, asociados a lesiones cutáneas y respiratorias. Este parasito se encuentra frecuentemente en infestaciones mixtas con los estróngilos gastrointestinales y en becerros con Toxocara vitolorum. Los signos clínicos son usualmente observados en animales jóvenes y son diarrea, anorexia, perdida de peso o disminución en la ganancia del mismo.

Diagnóstico
Los signos clínicos antes mencionados  conjuntamente con la observación de los huevos característicos (cáscara fina con un embrión formado en su interior)  en las heces son indicativos de strongyloidosis. Para el diagnostico coproscópico son de gran utilidad las técnicas cuantitativas de McMaster o de Wisconsin o la cualitativa de Willis .   
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 5
Huevo larvado de Strongyloides papillosus
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Huevo larvado de estróngilo digestivo 
Tratamiento
El uso de benzimidazoles o de las lactosas macrocíclicas: avermectinas / milbemicinas  son eficaces para el tratamiento de casos clínicos.
Profilaxis
El problema de la profilaxis de la strongyloidosis debe enmarcarse bajo el concepto de higiene del sistema de cría, comenzando por el tratamiento de las madres, ya que aunque en ellas la afección se de en forma benigna, al estar parasitadas son la fuente de infección para sus hijos, se debe garantizar la limpieza de los locales de encierro y disponer de abrevaderos limpios, elevados y sin formación de barro en sus alrededores.
 
Trichuriosis
Enfermedad parasitaria debida a la presencia de nematodos de la familia Trichuridae y al genero Trichuris, localizados a nivel del ciego y del colon de sus hospedadores, es una afección cosmopolita cuya infestación es debida a la ingestión de huevos embrionados (L1), se trata de un ciclo monoxeno directo, de ahí su amplia distribución a nivel mundial. En los bovinos y los ovinos las especies de mayor importancia son:  T. globulosa (bovinos) y Trichuris ovis (ovinos y caprinos).
Síntomas
La sintomatología de la trichuriosis se observa básicamente en los animales jóvenes y solo en casos de infestaciones masivas debido a  su acción traumática. Los síntomas comunes son diarrea, algunas veces hemorrágica, enflaquecimiento, mal estado general y anemia, debido a que los trichuris son hematófagos, aunque su acción expoliatriz es de poca importancia.
Diagnóstico
En vista de que la mayoría de las infestaciones son ligeras y asintomáticas, el diagnóstico clínico es casi imposible.  El diagnóstico de certeza es aportado por la coproscopía ya que los huevos de los parásitos de este género son de morfología inconfundible. 
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Huevo de Trichuris spp
Tratamiento
Los probenzomidazoles, benzimidazoles, las avermectinas / milbemicinas y el levamisol inyectables, son muy eficaces contra los Trichuris adultos, pero poco efectivos contra las formas larvarias. 
Profilaxis
Es rara vez necesaria en el caso de los rumiantes. 

Enfermedades parasitarias ocasionadas por cestodos
Monieziosis en rumiantes
La  monieziosis es una cestodiosis  ocasionada por cestodos del género Moniezia: M. expansa en ovinos y caprinos  y M. benedeni  principalmente en bovinos. En nuestro país esta parasitosis está principalmente afectada por la precipitación y su incidencia y prevalencia son mayores en animales jóvenes. En adultos, esta parasitosis esta influenciada por factores nutricionales, por el estrés (fisiológico o de manejo) y por enfermedades intercurrentes, factores todos ellos que pueden afectar negativamente los mecanismos inmunológicos, impactando negativamente sobre la relación hospedador-parásito.
El género  Moniezia  se caracteriza por tener un escolex inerme, sin ganchos ni rostellum, con cuatro ventosas (ver Fig. 1) y proglótides mas anchos que largos.
Ciclo biológico
El ciclo biológico de Moniezia spp es indirecto con la participación de un hospedador intermediario, un ácaro microscópico de la familia Oribatidae,  (ver Fig.2) que tiene hábitos coprófagos  y que vive en el pasto. Dicho ácaro se infecta al ingerir los huevos del cestodo presentes en las heces y en su interior se va a formar una larva cisticercoide, al cabo de aproximadamente cuatro meses, esta será la forma infectante para los rumiantes cuando al alimentarse de pasto consuman las larvas cisticercoides. En el intestino delgado de los rumiantes, dichas larvas se liberarán del ácaro y se van a transformar en adultos en aproximadamente seis semanas, estos parásitos pueden llegar a medir hasta 5 metros. Los últimos segmentos que son los ovígeros o grávidos se desprenderán y saldrán al medio exterior en donde se desintegrarán y al ser consumidos por los ácaros oribátidos los infestarán garantizándose de esta manera la permanencia de la infestación por este parásito  en la explotación. La infestación parasitaria de los oribátidos  dura tanto como su vida (15 a 18 meses), lo cual garantiza la perennidad de la infección de la pradera. La proliferación de los oribátidos se ve incrementada por la pluviometría, pero cuando esta es excesiva o en sistemas de irrigación  artificial, se ve perjudicada. 
Diagnóstico
 La visualización de los proglótides grávidos, de color blanco opaco sobre las heces (ver Fig. 3) o en las márgenes del año, permiten un diagnóstico exacto de la monieziosis. La coproscopía es de utilidad reducida y no interesa el diagnóstico cuantitativo, sólo interesa saber si el animal está o no parasitado. Sin embargo, los huevos (ver Fig. 4) estarán presentes en las heces pues los segmentos ovígeros al romperse permiten su mezcla con la materia fecal y pueden por ende, ser vistos mediante la coproscopía de concentración por flotación 
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Proglotides grávidos de Moniezia spp en heces 
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Huevo de Moniezia expansa
 
Patogenia
Frecuentemente la monieziosis se presenta de manera subclínica y no se manifiesta sino por la presencia de los segmentos ovígeros en las heces o en las márgenes del ano. Sin embargo, esta parasitosis no debe subestimarse, pues va a producir una disminución de la productividad del ganado y de la rentabilidad en la explotación. Dado que los parásitos, sobre todo si se trata de una infección importante, pues rara vez están solos, ejercen una acción expoliatríz sobre ciertos nutrientes importantes como la metionina, vitamina B y calcio. Ejercen además una acción irritante sobre la mucosa intestinal, lo cual le ocasiona al animal alteraciones en el proceso de absorción de los nutrientes.
Tratamiento y control
Se pueden utilizar las siguientes drogas:
  • Ø Albendazol: 5 a 7,5 mg/Kg
  • Ø Mebendazol: 12,5 mg/Kg
  • Ø Oxbendazol: 4,5 a 5 mg/Kg vía oral o intraruminal.  
Una recomendación importante es la de tratar a los animales en un corral de descarga, antes de soltarlos a potrero, pues en vista de que estos productos no tienen acción sobre los embrióforos de las moniezias, se sembraría el potrero con huevos del parásito y se agravaría aún más el problema, ya que la presencia de los ácaros oribátidos en los potreros es un hecho común y el no tomar esta previsión en vez de ayudar al control de esta parasitosis, más bien incrementaría el riesgo de infestación tanto para los hospedadores intermediarios como para los definitivos. 
 
Coccidiosis
La coccidiosis  de los rumiantes es una afección intestinal ocasionada por protozoarios del género Eimeria: coccidias. Aunque no se trata de una helmintosis, su localización intestinal, su epidemiología y por estar frecuentemente asociada con los estróngilos digestivos y ser diagnosticada por las mismas técnicas coproparasitologicas, consideramos de interés incluirlas en el presente articulo. La coccidiosis de los rumiantes es cosmopolita y las especies son numerosas, aunque afortunadamente no todas revisten importancia patógena, por ejemplo en bovinos se señalan básicamente a las especies E.bovis, E. zuerni  y E.auburnensis, como las especies con un rol patógeno definido y constante, mientras que en los pequeños rumiantes se implican fundamentalmente como las mas patógenas a las siguientes especies: E. Ninaklholyakimovae y E. arloingi en las cabras y a E. Ovina E. ovnoidalis en los ovinos y a E. parva en ambos hospedadores.
 
Ciclo biológico
El ciclo se divide en tres fases: esporulación, infección y schizogonya y finalmente gametogonia y formación de ooquistes, siendo la contaminación del hospedador debida a la ingestión de ooquistos esporulados.
 
Síntomas
La presencia de coccidias no significa coccidiosis  y cuando la coccidiosis clínica se hace presente, el numero de ooquistes por gramo de heces puede ser muy variable, llegando incluso a ser muy bajo sobre todo en casos de diarrea hemorrágica profusa, de la misma manera que un animal en buenas condiciones de salud puede arrojar cantidades elevadas de ooquistos por gramo de heces.
Las coccidias provocan una enteritis catarral, el contenido del intestino es rojizo, liquido y de olor fétido, hay destrucción de las glándulas intestinales con descamación del epitelio. 

Diagnóstico
Para un adecuado diagnostico se deben considerar los signos clínicos y en infecciones patentes la presencia de ooquistos de especies patógenas en las heces. El diagnostico se realiza mediante exámenes coproscópicos clásicos como los métodos de Willis, McMaster o Wisconsin. Para un correcto diagnóstico es de interés realizar coprocultivos para garantizar la esporulación de los ooquistes, ya que estos presentan características morfológicas que permiten la identificación especifica.
 
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 10
Ooquistes de Eimeria spp 
Tratamiento
El tratamiento con sulfamidina, administrado oral o parenteralmente y repetido con la mitad de la dosis suministrada inicialmente por dos días consecutivos es recomendable, alternativamente puede usarse el amprolium o el decoquinato. En explotaciones intensivas en las cuales se presentan frecuentes brotes de coccidiosis, es recomendable administrar con el alimento concentrado bajos niveles de amprolium o decoquinato.
Prevención
La prevención se basa en un adecuado manejo y prácticas de higiene básicas, prestando particular atención a la limpieza de comederos y bebederos los cuales no deben permitir que  los animales defequen en el alimento, así como la limpieza periódica del piso de los establos, cambio periódico de la cama y en general mantener los pisos  lo mas secos posible. 
Cuadro I. Antihelmínticos: Vías de administración y espectro de acción 
Nombre genérico
Vía de Administración
Dosis (mg/Kg.)
Espectro de actividad
Benzimidazoles
 
 
 
Sulfoxido de Albendazol **
Sub - cutánea, Oral
3.75 - 4
7 - 10
Nematodos gastroentericos y cestodos
Albendazole
Oral
5 - 7.5
Nematodos gastroentéricos, pulmonares y céstodos
Cambendazole
Oral
20- 25
Nematodos gastroentéricos, pulmonares y céstodos
Febantel
Oral
5 - 10
Nematodos gastroentericos, pulmonares
Fenbendazole
Oral
5 - 7.5
Nematodos gastroentericos, pulmonares y cestodos
Mebendazole
Oral
12.5
Nematodos gastroentericos, pulmonares y cestodos
Oxfendazole
Oral/Intra-ruminal
4.5 - 5
Nematodos gastroentericos, pulmonares y cestodos
Oxibendazole
Oral
10 - 15
Nematodos gastroentericos
Parbendazole
Oral
20 - 30
Nematodos gastroentericos
Thiabendazole
Oral
44 - 110
Nematodos gastroentericos
Thiofanato
Oral
50 - 80
Nematodos gastroentéricos, pulmonares
Imidazotiazoles
 
 
 
Tetramisole
Oral
15
Nematodos gastroentéricos y pulmonares 
Hidroclorido de Levamisole
Oral/Spot-On y sub-cútanea
7.5
Nematodos gastroentericos y pulmonares
Fosfato de Levamisol
Ora y sub-cútanea
8 - 9
Nematodos gastroentericos y pulmonares
Tetrahidopirimidinas
 
 
 
Morantel
Oral
10
Nematodos gastroentéricos
Tartrato de Pirantel
Oral
25
Nematodos gastroentericos
Lactonas macrociclicas
 
 
 
Ivermectina Doramectina
Oral/Spot-On y sub-cútanea
200 mcg / Kg
Nematodos gastroentericos y pulmonares
Moxidectina
sub-cútanea
200 mcg / Kg
Nematodos gastroentericos y pulmonares
**Bovinos a pastoreo: Adicionar 1,8 Kg de Sulfobendazol en 25 Kg. de sal común o con minerales. Colocar en comederos separados para que los animales puedan consumir dosis medias diarias de 50 g per capita, por un periodo de 2-3 días. Esta cantidad de Sulfoxido de Albendazol provee 7 mg de principio activo por Kg. de peso vivo por día.
Bovinos estabulados: Adicionar 10 mg de Sulfoxido de Albendazol por kg de peso vivo, en la cantidad de ración a ser consumida en un día (dosis única) por los bovinos.
La administración a través de bloques multinutricionales a bovinos a pastoreo ha sido recientemente utilizada con muy buenos resultados.
 
TECNICAS DE DIAGNOSTICO ANTE MORTEM
En vista de que la mayoría de los helmintos liberan sus huevos a nivel intestinal, el diagnóstico de las infestaciones parasitarias puede ser confirmado por la puesta en evidencia de dichas formas de diseminación, mediante el examen de una pequeña cantidad de heces, lo cual constituye la coprología microscópica, cuyas técnicas son en general muy sencillas pero requieren de rigurosidad para evitar la emisión de resultados falsos.  Es recomendable tomar la materia fecal directamente del recto del animal, para lo cual son de gran utilidad los guantes plásticos para palpaciones rectales o una simple bolsa plástica invertida colocada a manera de guante en la mano. Las muestras deben ser adecuadamente identificadas y colocadas en cavas de anime con recipientes refrigerantes congelados, para su traslado al laboratorio en donde deben ser procesadas a la brevedad posible (< 48 horas). En caso de no ser factible su procesamiento inmediato deben mantenerse bajo refrigeración (4ºC). El análisis coproscópico cuantitativo, a pesar de sus limitaciones, continua siendo la herramienta fundamental en el diagnóstico de la helmintosis gastrointestinal de los rumiantes domésticos, debido a su practicidad y bajo costo. Existen variadas técnicas coproscópicas cuantitativas, pero las de uso mas frecuentes tanto a nivel de laboratorios de investigación como de servicio son las siguientes.
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 11
Técnica cuantitativa de McMaster
Esta técnica requiere de una cámara especialmente diseñada para el conteo de los huevos, conocida como cámara de McMaster y de un liquido de flotación, como la solución sobresaturada de NaCl (400 gramos de sal de cocina + 1000 ml de agua), o la solución de Sheater azúcar (350 gramos de azúcar + 340 ml de agua) cuyas densidades oscilan entre 1,18 a 1,20. Para estimar el número de huevos por gramo de heces, simplemente cada huevo observado dentro ó sobre las líneas de demarcación se multiplica por 50. (Morales y Pino, 1977, 2004; Hansen y Perry, 1994).
 
Técnica de Wisconsin
Esta técnica es de gran utilidad en infestaciones leves, lo cual es frecuente en bovinos adultos y tiene la ventaja de que como se lee al microscopio entre lámina y laminilla, los huevos de los parásitos se pueden observar con mayor nitidez. Es una técnica de sedimentación - flotación. En la primera etapa se mezclan 5 gramos de heces en 30 ml de agua, se tamiza la mezcla y se distribuye el contenido en 2 tubos de ensayo de capacidad para 15 ml y se centrífuga a 800 rpm durante 10 minutos, luego se descarta el sobrenadante y se le añade la solución azucarada hasta 2/3 de la capacidad de los tubos, se mezcla bien y se completa con dicha solución garantizando la formación de un menisco convexo superior, se le coloca una laminilla de 22x22 mm sobre los tubos de centrífuga, se repite la centrifugación a 800 rpm por 10 minutos, se toman estas laminillas y se colocan sobre  laminas portaobjetos para su observación al microscopio a 10x. El total de huevos observados se divide entre 5 y así obtenemos la cantidad de huevos por gramo de heces.
Técnica de de Wisconsin modificada 
Se pesan 3 gramos de material fecal y se le agregan 17 ml de solución azúcar sobresaturada, se trituran las heces, se mezclan bien y se tamiza la mezcla en un colador de té, luego se coloca la mezcla tamizada en un tubo de centrífuga y se centrífuga a 800 rpm por 10 minutos, se le agrega solución azúcar saturada hasta formar meniscos convexos superior y se coloca la laminilla de 22 x 22 mm por 4 minutos, luego se coloca en un portaobjeto y se lee al microscopio con un  aumento de 10x, se revisa toda la laminilla y se expresa el resultado en huevos por gramo de heces, luego de dividir el total contado entre  3.
Interpretación del recuento de huevos de estróngilos digestivos por gramo de heces en rumiantes: 
La interpretación del significado de los resultados de la coproscopía cuantitativa depende  enormemente de la condición del animal examinado, el cual a su vez depende del plano nutricional, debido a que aquellos animales en buenas condiciones y adecuadamente alimentados pueden tolerar altas cargas parasitarias. La presencia de estos animales al interior de un rebaño, es decir que a pesar de estar infectados están saludables, ha llevado a establecer diferencias conceptuales de gran importancia, así vemos, como en la actualidad se manejan los términos de resistencia y resiliencia  :
Resistente: término referido a aquellos animales que no se infectan con estróngilos digestivos o que si lo hacen limitan la carga parasitaria.
Resiliente: son aquellos animales que pueden soportar altas cargas parasitarias sin que su rendimiento productivo y estado general de salud se vea negativamente afectado.
Habiendo realizado las aclaratorias anteriores es conveniente establecer su relación con situaciones frecuentemente observadas con animales parasitados en condiciones naturales, en los cuales la relación entre la carga parasitaria y la presencia o ausencia de signos clínicos es dependiente de una serie de factores, entre los cuales destacan el estado nutricional del animal así como la edad. Animales en buen estado nutricional son mas resistentes a los efectos de una elevada carga parasitaria que aquellos en deficientes condiciones nutricionales,  por otra parte, los animales jóvenes son mas susceptibles que los adultos, de ahí que la interpretación de los resultados de la coproscopía con fines diagnósticos requiere de su análisis conjunto con la historia clínica del animal.
Sin embargo, el análisis coproparasitológico cuantitativo de un lote de animales es un magnifico descriptor de la distribución y abundancia de las cargas parasitarias al interior del rebaño, así como del nivel de contaminación del pastizal. Considerando, que los distintos géneros de nematodos son distintos en cuanto a prolificidad y que en condiciones naturales es normal que se presenten infecciones mixtas, ya que en la naturaleza el poli- parasitismo es la regla. Vamos a presentar algunas tablas para la interpretación de los resultados de la coproscopía cuantitativa en infecciones mixtas, pero previamente realizaremos la definición de los niveles de infestación presentados en las tablas:
Leve: un nivel de infestación que probablemente tiene poco ó ningún efecto sobre la salud o la productividad.
Moderado: un nivel de infestación que afecta tanto la salud como la productividad y requiere de tratamiento.
Elevado: nivel de infestación que afecta seriamente la salud del animal y puede ocasionar la muerte del mismo , requiere de tratamiento inmediato.
Fatal: nivel de infestación responsable de ocasionar la muerte de los animales afectados  en caprinos el parasitismo gastrointestinal continúa siendo un problema aún al estado adulto, pudiendo ocasionar mortalidad si no se toman medidas de control a tiempo,  esto es debido a que las cabras no desarrollan inmunoresistencia frente a la infección por nematodos, a diferencia de lo que  se observa en ovinos y bovinos, que si manifiestan esta resistencia  sobre todo los animales adultos. (McKenna, 1985)
Guía para la interpretación de los recuentos de h.p.g. en rumiantes con infecciones mixtas
Especie
Leve
Moderada
Alta
Autor
Bovino
  50 - 200
  250 - 800
  850
Hansen y Perry (1994)
Bovino
  50
  100 - 350
  400
Goncalves (1967)
Bovino
  15 - 50
  50 - 500
  550
Euzeby (1981)
Ovino
  50 - 800
  850 - 1200
  1250
Hansen y Perry (1994)
Ovino
  350
  400 - 950
  1000
Goncalves (1967)
Caprino
  500
  600 - 2000
  2050
McKenna (1985)
Utilidad de la coproscopía cuantitativa en helmintología de rumiantes
El análisis coproscópico cuantitativo en el campo de la helmintología veterinaria es de gran utilidad, ya que puede ser utilizado para la detección de quimiorresistencia, eficacia de un determinado producto , éxito de la frecuencia y de los intervalos entre tratamientos, evaluación del riesgo potencial de la contaminación del pastizal, desarrollo de programasde tratamientos selectivos y de selección de reproductores helminto-resistentes así como del descarte de aquellos animales que consistentemente se comporten como helminto- sensibles, es decir que después de tratados con un antihelmíntico eficaz sus niveles de reinfestación sean altos.
Examen parasitológico del calostro o de la leche
Este examen debe realizarse el mismo día del parto y se pueden prolongar durante 5 a 8 días pos parto. Los muestreos deben realizarse preferiblemente 2 veces al día (mañana y tarde) en las siguientes cantidades:
Bovinos: 300 a 500 ml
Ovinos y caprinos: 20  a  50  ml
 
Procedimiento
Centrifugación de 20 ml de secreción láctea (previamente homogeneizada) en tubos cónicos, durante 3 minutos a 2000 r.p.m.
Eliminación del sobrenadante, conservándose el sedimento contenido en la parte cónica del tubo.
Agregar una solución de tampón fosfatado de pH 7,2.
Centrifugar a 2000 r.p.m durante 3 minutos
Repetir el proceso por 3 veces consecutivas
Luego de la ultima centrifugación y eliminación del sobrenadante, examinar el sedimento a 40 x  para buscar las larvas y realizar su estudio morfológico .
En el caso de las vacas es posible encontrar L2 de de Toxocara vitolorum y L3 o L4 de Strongyloides papillosus, mientras que en los ovinos y caprinos solo es factible encontrar larvas de S. papillosus
Los criterios morfométricos y morfológicos de mayor importancia para la identificación son los siguientes:
a) Strongyloides papillosus (L3 ó L4): 700 a 900 μ  de largo y cola trífida.
b) Toxocara vitolorum  (L2): 410 a 490 μ  de largo, cola afilada y simple. 
 
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 12
a) Strongyloides papillosus,    b) Toxocara vitolorum
 
Técnica de Baermann
Este es un método muy antiguo (1917), pero de gran vigencia en la actualidad, no habiendo sido superado hasta el presente por ningún otro, dada su simplicidad, exactitud y economía.  Es utilizado para el diagnóstico de larvas de Estróngilos pulmonares: Dictyocaulus, Muellerius, Protostrongylus  y también para la recuperación de larvas de los Coprocultivos o de muestras de vegetación. 

Fundamento de ésta técnica
Debido a que es utilizado para el diagnóstico de formas larvarias, explotamos sus propiedades: movilidad, higrotropismo y termotropismo, así como también la incapacidad que tienen las larvas de Nemátodos de nadar contra la gravedad.
Material necesario
  • Embudo.
  • Tubo de goma.
  • Pinza de Mohr.
  • Gasa.
  • Tamiz. (600 a 700 micrones)
  • Soporte metálico para montar el aparato.
 
Procedimiento
El tamaño del aparato a montar, así como la cantidad de heces que vamos a utilizar dependen de la finalidad con la cual hagamos la técnica.  Será de tamaño grande y utilizando todas las heces sometidas a cultivo, en caso de recuperación de larvas infestantes con fines experimentales.  Pero si el objetivo es el diagnóstico; solo serán necesarios de 5 a 15 grs. de heces y un aparato de pequeña talla.
En todo caso la muestra se envolverá en una capa de gasa, la cual a su vez, será dispuesta en un tamiz metálico o un colador corriente, con mallas de 600 a 700 micrones.  Dicho tamiz será colocado en un embudo a cuya extremidad aguda se le conecta un tubo de goma, sellado en su extremo libre por una pinza de Mohr. 
Llenar el aparato con agua tibia de manera de que ésta entre en contacto con la masa de las material fecales, pero no quede sobrenadante.  Así lo dejaremos por espacio de 24 a 48 horas.  Aunque si la muestra es muy rica obtendremos larvas en una hora solamente.
El calor estimula la motilidad de las larvas, las cuales van a salir del seno de las heces por su propiedad higrotrópica y las hallaremos concentradas en el extremo inferior del tubo de goma, de aquí las recogeremos  en tubo de ensayos, el cual podemos someter a centrifugación, en caso de que sean escasas las larvas y dispongamos del aparato. (Centrífuga)
Tomar por último una gota del fondo del tubo y colocar entre lámina y laminilla para su observación al microscopio con aumento de 10X.
Enfermedades parasitarias gastrointestinales y pulmonares de bovinos, ovinos y caprinos - Image 13
Aparato de Baermann 
 
Bibliografía 
  • 1. Bliss, D ; Kvasnicka ,W(1997). The fecal examination: a missing link in food animal practice beef production management. Parasitology, the compendium 
  • 2. Egwang, T. y Slocombe, J(1982) J. Evaluation of the Cornell-Wisconsing centrifugal flotation technique for recovering Trichostrongylid eggs from bovine feces. Can. J. Comp. Med. 46: 133-137. 347 pp. 
  • 3. Euzeby , J (1981).Diagnostic experimental des helmintoses animales.Tome 1Informations Techniques des Services Vétérinaires , Ministére de l ´Agriculture , Paris, 349 pp. 
  • 4. F.A.O (2003). Resistencia a los antiparasitarios. Estado actual con énfasis en América Latina .Estudio FAO de Producción y Sanidad Animal 157, Roma ;51 pp. 
  • 5. Goncalves,P.C (1967). Normas para testes a campo con novos anti-helminticos.Brasil. Mimeografiado , 5pp 
  • 6. Graber ,M; Perrotin,C(1983). Helminthes et helminthoses des ruminants domestiques d´Afrique tropicale. Editions du Point Vétérinaire , Maisons Alfort , Francia , 378 pp. 
  • 7. Hansen, J.y Perry, G. (1994). Helminth parasites of ruminants. The epidemiology diagnosis and control of Helminth parasites of ruminants, F:A.O., Nairobi, Kenya, 171 pp.
  • 8. McKenna, P. (1985). Diagnosis of gastrointestinal nematode parasitism in goats. Foundation for continuing education of the New Zealand Veterinary Association. Proceding of a course in goats husbandry and medicine. Publication N° 106 ; New Zealand , pp. 86- 95
  • 9. Morales, G. y Pino, L. A. (1977). Manual de diagnóstico helmintológico en rumiantes. Edit. Colegio de Médicos Veterinarios del estado Aragua, Maracay ,Venezuela, 99 pp. 
  • 10. Skerman, K. y Hillard, J. (1966) A handbook for studies of helminth parasites of ruminants. F.A.O., Teherán, 183 pp. 
  • 11. Urquhart ,G.M ; Armour , J ; Duncan , J.L ; Dunn ,A. M , Jennings , F. W.(1999).Veterinary Parasitology. Blackwell Science , U.K , 307 pp.ooo106
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Jaime Garrido Ribas
30 de septiembre de 2017
Excelente artículo, Dr Morales. Bien explicado para productores, estudiantes y profesionales no veterinarios. Muy bueno en hacer énfasis en la rotación de los distintos principios activos y la importancia de los exámenes coproscópicos periódicos, que permiten establecer con mucha seguridad un calendario de control parasitario a lo largo del tiempo, que puede incorporarse y ajustarse muy bien al programa sanitario. Gracias a Dr Carlos Cleves, descubrí este artículo. Cordiales saludos...
Gustavo Morales
INIA Venezuela
6 de septiembre de 2013
Tiene razón , puede gastar mucho dinero en antibióticos y lo más seguro sin curar el animal. Por eso no se recomienda su tratamiento y lo mejor sería su eliminación .
Gustavo Morales
INIA Venezuela
6 de septiembre de 2013
Estimado Juan, te refieres a la paratuberculosis
Gustavo Morales
INIA Venezuela
28 de febrero de 2013
Agradecido de sus comentarios Dra. Poche
Gustavo Morales
INIA Venezuela
2 de agosto de 2011
Quiero expresarle a los foristas mi mas sincero agradecimiento por sus comentarios, que se han convertido en un compromiso . Mil gracias a todos Gustavo Morales
Gustavo Morales
INIA Venezuela
2 de agosto de 2011

Liboria Matinella Bióloga Venezuela 02/08/2011 Hola, Que trabajo!!!!!! un compendio que sin duda benificiará la ganadería en el país. Da respuesta precisa para abordar esas enfermedades pxq apunta al control y tratamiento específico.

LAURIANO FERNANDEZ COLLANTES
7 de abril de 2019
Valioso aporte, justo cuando lo necesitaba. Gracias
Jose Antonio Pool Cortes
11 de julio de 2018
Excelente articulo me servirá de mucho con mis ovinos. Gracias
Ponciano Zambrano
9 de junio de 2018
Muy bueno el articulo
Eduardo Diaz
7 de junio de 2018
Buen articulo, practico y especifico. Gracias por que nos ayudará a enfocar los diagnosticos y tratamientos.
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