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Trichophyton benhamiae, un dermatofito zoofílicoemergente en Argentina con reservorio en cobayos: Descripción de 7 casos en un hospital de la CiudadAutónoma de Buenos Aires

Publicado el: 11/5/2021
Autor/es: Ivana Maldonado, María Elisa Elisiri, Marina Monaco, Alejandra Hevia, Margarita Larralde, Bárbara Fox, Nicolás Refojo, Ricardo Iachini, Andrea Santos Muñoz, Rita Leitner, Paula Luna, Lucrecia Meirama, Eugenia Abad, Neri Ruiz Diaz, Julián Fernández y Liliana Fernández-Canigia. Argentina
Trichophyton benhamiae (anamorfo de Arthroderma benhamiae) es un dermatofito zoofílico cuyo principal reservorio son los pequenos ˜ roedores, en especial los cobayos (Cavia porcellus), en los que puede producir infección cutánea inflamatoria. Durante los últimos anos, ˜ se ha observado un aumento de la incidencia de esta especie como agente etiológico de antropozoonosis en Europa y otros continentes debido al incremento de cobayos y otros roedores pequenos ˜ como animales de companía ˜ 10,13.
Hasta el momento, no se habían reportado casos de dermatofitosis por T. benhamiae en nuestro país, aunque se ha descripto el hallazgo de A. benhamiae en un estudio epidemiológico sobre aislados de pacientes, pero con escasa información clínica15.
Este dermatofito puede causar tinea corporis, tinea faciei y tinea capitis. Se caracteriza por producir un espectro de manifestaciones clínicas con lesiones inflamatorias, que requieren tratamiento sistémico, o con lesiones leves, que responden al tratamiento tópico10,13.
La identificación de T. benhamiae mediante la observación morfológica es dificultosa y puede llevar a resultados erróneos. El diagnóstico de certeza debe realizarse por secuenciación del ADN ribosomal, aunque los estudios de proteómica, como la tecnología matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS), han demostrado un excelente desempeno˜ en la identificación10.
El objetivo de esta publicación es describir 7 casos clínicos de dermatofitosis atendidos entre los meses de julio del 2019 y enero del 2020 en nuestra institución de Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Se incluyó a pacientes pediátricos en los que se aisló e identificó T. benhamiae como agente etiológico de sus dermatofitosis. El nexo epidemiológico en todos los casos fue el contacto con cobayos como animales de companía. ˜ Este trabajo fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de investigación del Hospital Alemán de la CABA, Argentina, y los autores han cumplido las normas éticas para su publicación.
A todos los pacientes se les solicitó estudio micológico convencional por sospecha de tinea faciei o tinea corporis. Todos ellos fueron interrogados acerca de sus antecedentes epidemiológicos, a fin de interpretar los hallazgos según el contexto clínico.
La toma de muestras se realizó por raspado de la lesión con bisturí de hoja ancha para la obtención de escamas. Posteriormente, se realizó la observación del examen directo con hidróxido de potasio (KOH) 40% con tinta Parker® (Newell Europe Sarl, Switzerland) azul-negra, permanente para la detección de elementos fúngicos, y el cultivo en medio agar Sabouraud glucosado con cloranfenicol y agar selectivo y diferencial para el desarrollo de dermatofitos (DTM), compuesto por agar Mycosel (BD, Becton Dickinson and Co, Sparks, MD, EE. UU.) suplementado con solución de rojo de fenol al 5%. Los cultivos se incubaron a 28 ◦C durante 21 días.
La identificación de los aislamientos se realizó por las características fenotípicas macro y micromorfológicas, según las claves del Atlas of Clinical Fungi4 y, posteriormente, fue confirmada utilizando MALDI-TOF MS, lo que requirió la extracción de proteínas. Esta se basó en la metodología publicada por Lau et al.7. Los aislamientos fueron subcultivados en agar Sabouraud glucosado con cloranfenicol e incubados a 28 ◦C por 5 a 7 días; se consideró un desarrollo óptimo para realizar la extracción de proteínas cuando la colonia alcanzó un diámetro de 5 mm. Se aplicaron los criterios de identificación de hongos miceliales descriptos anteriormente8,9,11.
Los aislamientos fueron enviados al Departamento Micología del INEI-ANLIS Carlos G. Malbrán para la extracción de ADN y secuenciación del ADN ribosomal utilizando los primers ITS5 e ITS412.
Los pacientes fueron 7 ninos ˜ de ambos sexos con edades comprendidas entre los 18 meses y los 10 anos, ˜ con residencia en la CABA y área metropolitana (AMBA). Estos ninos ˜ presentaban lesiones únicas o múltiples compatibles con tinea faciei o tinea corporis, caracterizadas como placas
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eritemato-escamosas con borde definido, con grado variable de inflamación, desde leves a más graves (fig. 1 A-C). Los familiares de los pacientes refirieron que los ninos ˜ habían tenido contacto con cobayos, que poseían como mascotas. Algunos de ellos presentaban lesiones costrosas, como la que se muestra en la figura 1D. En la tabla 1 se muestra la descripción clínico-demográfica de los pacientes.
Se observaron hifas hialinas ramificadas y tabicadas, compatibles con dermatofitos, en el examen directo de las muestras de 2 de los 7 pacientes (fig. 2A). En todos los casos, en los medios de cultivo habituales se obtuvo desarrollo de colonias compatibles con dermatofitos entre los 5 y 7 días de incubación (fig. 2B). Las colonias presentaron anverso blanco y reverso con pigmento amarillo (fig. 2C).
En la observación micromorfológica se detectó la presencia de microconidios globosos, algunos ovales a claviformes, originados lateralmente formando racimos (fig. 2D). Esta característica se observó en todos los cultivos, aunque en algunos casos, la producción de microconidios no fue abundante. La caracterización por estudios micológicos convencionales fue dificultosa y no permitió alcanzar una identificación a nivel de especie.
El resultado de identificación por MALDI-TOF MS fue en todos los casos T. benhamiae, con scores adquiridos entre 1,809 y 1,993, que permitieron la identificación confiable a nivel de género y especie. En todos los aislamientos, esta identificación se confirmó por secuenciación del ADN ribosomal, con idénticos resultados.
Los pacientes fueron tratados con diversos antifúngicos (tópicos y sistémicos) y presentaron una evolución clínica favorable, aunque en algunos de ellos, la evolución no fue la esperada y se debió modificar el tratamiento. Los detalles de los tratamientos se describen en la tabla 1.
T. benhamiae es una especie zoofílica transmitida a los humanos, sobre todo, por cobayos y, ocasionalmente, por otros animales como conejos, erizos, gatos y perros1,13. Las infecciones en humanos debidas a este dermatofito han sido reportadas en todo el mundo. Desde 2001 se describieron casos en Japón, Suiza, Alemania, Francia, Bélgica y Reino Unido, entre otros países. En Japón, T. benhamiae se ha convertido en el segundo dermatofito más frecuente en los últimos 2 anos, ˜ después de Microsporum canis; lo mismo está ocurriendo en varios países europeos. Un estudio realizado en Alemania entre 2010 y 2013 demostró que 
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T. benhamiae se ha convertido en el agente zoofílico más frecuente responsable de tineas en humanos, con una prevalencia de 2,9%10,13.
En este trabajo describimos 7 casos de dermatofitosis por T. benhamiae en ninos ˜ con contacto estrecho con cobayos; en nuestro país, hasta el momento no había publicaciones de tinea por este agente etiológico. Las infecciones por T. benhamiae suelen presentarse como tinea corporis, faciei y capitis, generalmente como lesiones inflamatorias y, a veces, en el cuero cabelludo, pueden producir querion de Celso. Los casos más graves han sido descriptos, principalmente, en ninos ˜ y pacientes inmunodeprimidos2. Las lesiones, únicas o múltiples, se presentan habitualmente como placas inflamatorias con un borde definido, eritematodescamativo y, en ocasiones, costroso. Pueden presentar pústulas o vesículas, habitualmente en los márgenes. El agrandamiento excéntrico con curación central produce una típica configuración anular2,5. En los casos de tinea capitis, se ha observado ataque endotrix, típico de especies de Trichophyton, que podría no ser detectado con luz de Wood10. De los pacientes que describimos, 3 presentaban tinea corporis y 4 tinea faciei; todos eran ninos ˜ y además poseían cobayos como mascotas, con los que mantenían un vínculo estrecho, ya que convivían en residencias tipo departamento.
Los animales suelen presentar portación asintomática de T. benhamiae1,13. Cabe mencionar que, en los casos aquí descriptos, los cobayos eran la única especie conviviente como mascotas y, en algunos casos, fueron más de uno.
En el examen clínico veterinario, solo un animal presentó lesiones compatibles con infección dermatofítica; algunos no fueron observados dado que murieron en el transcurso del estudio y la mayoría no mostró lesiones, sino que se vieron en perfecto estado sanitario, con buena cobertura del manto. Los animales fueron adquiridos en diferentes tiendas de mascotas, de modo que no pudo determinarse un origen único asociado con la procedencia, aunque todas se ubicaron dentro del área del AMBA.
Existen pocos estudios sobre el uso de antifúngicos frente a infecciones causadas por este hongo. En la mayoría de los casos descriptos se ha utilizado terbinafina, griseofulvina, itraconazol o fluconazol por vía oral durante un mínimo de 4- 6 semanas, con buena respuesta. Según diversos autores, la terbinafina demostró ser efectiva y segura, aunque también el fluconazol y el itraconazol son alternativas válidas5,10. En nuestra experiencia, solo en 1 de los 7 casos descriptos fue necesario modificar el tratamiento inicial (tabla 1). La terbinafina por vía oral fue el tratamiento curativo en el caso refractario a la terapia de inicio. Las lesiones extensas de tinea corporis/faciei y la tinea capitis deben ser tratadas con agentes antimicóticos sistémicos. El tratamiento de esta infección es complejo, prolongado y requiere seguimiento evolutivo de las lesiones. En muchas ocasiones, es necesario rotar el tratamiento o aumentar la dosis.
Con respecto al diagnóstico micológico convencional de este patógeno fúngico, la clasificación a nivel de especie todavía presenta dificultades y solo los métodos moleculares, como la proteómica o la genómica, permiten un
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diagnóstico certero10. Es posible que en el pasado se diagnosticara erróneamente este patógeno como Microsporum canis o Trichophyton mentagrophytes var. porcellae debido a la similitud en el color de la colonia, o como Trichophyton interdigitale por su parecido en la micromorfología10,13.
Se han descripto 2 fenotipos de T. benhamiae: amarillo y blanco. El fenotipo amarillo es el más frecuente y el que presentaban los aislamientos aquí estudiados; en agar Sabouraud, la colonia presenta un anverso plano e irradiado con micelio beige a amarillo y aspecto aterciopelado; el reverso muestra un fuerte ----a veces, incluso, brillante---- color amarillo, pero también puede aparecer de color ocre a marrón o rojizo. Este fenotipo presenta como principal diagnóstico diferencial a M. canis, con aspecto macroscópico similar, pero muy distinto en su micromorfología. Las cepas de fenotipo blanco, descriptas por algunos autores, representan aproximadamente un 20% de los casos y pueden confundirse con el complejo T. mentagrophytes (T. mentagrophytes, T. interdigitale)10,13. Nuestros aislamientos presentaron microconidios predominantemente redondos y ocasionalmente ovalados a clavados, dispuestos lateral y terminalmente sobre la hifa. La disposición de microconidios en racimos es similar a la de la micromorfología de T. interdigitale. En algunos trabajos también se describe que los microconidios pueden disponerse lateralmente en las hifas como una «mazorca de maíz»; las hifas en espiral pueden estar presentes10,13.
En los últimos 20 anos, ˜ el rápido desarrollo de los métodos moleculares ha revolucionado la taxonomía de los dermatofitos; la identificación clásica de estos se puede dificultar por la descripción de nuevas especies y complejos de especies, muchas de las cuales son fenotípicamente similares, pero diferentes en su patogenia, ya que, según el reservorio, pueden presentar distinta capacidad proteolítica3.
El estudio de de Hoog et al. de 2017, basado en la secuenciación de la región de ADN ribosomal, describe 7 clados y T. benhamiae forma parte del clado A-23. Otra publicación en la que se estudiaron los filogrupos del complejo T. mentagrophytes considera que T. benhamiae y especies afines estarían en uno de ellos, pero se podrían diferenciar de otras especies relacionadas (T. interdigitale, T. mentagrophytes, Trichophyton concentricum, Trichophyton erinacei, Trichophyton verrucosum, Trichophyton eriotrephon y Trichophyton bullosum) por marcadores moleculares, como las regiones ITS1-5.8S-ITS2, D1-D2 del ADN ribosomal, el gen de la -tubulina (TUBB) o proteómica14.
Algunos autores utilizan MALDI-TOF MS con bases de datos locales o actualizadas y pueden diferenciar T. benhamiae de especies cercanas filogenéticamente9,10.
En nuestro estudio, el diagnóstico micológico convencional no fue concluyente, ya que por su aspecto macroscópico eran indistinguibles de M. canis, pero la micromorfología se asemejaba a la de T. interdigitale. El análisis por MALDI-TOF MS permitió sospechar la presencia de este agente etiológico inusual cuando arrojó como resultado T. benhamiae, las identificaciones fueron luego confirmadas por secuenciación. La metodología de MALDI-TOF MS permitió identificar correctamente el 100% de los aislados, con scores mayores de 1,809. Por otro lado, los 7 aislamientos fueron ingresados a la base de datos local de nuestro equipo, para enriquecerla con espectros de T. benhamiae regionales.
Los criterios de diagnóstico microbiológico para los casos de humanos y animales deberían seguir las mismas pautas. Las lesiones en los cobayos, cuando se presentan, no son diferenciables de las de otras dermatofitosis. Los animales sin lesiones asociados con un caso confirmado humano también deben ser estudiados, debido a que la mayoría de las veces pueden comportarse como portadores sanos. En este caso, se recomienda para la recuperación del hongo en portadores la técnica de cepillado de Mackenzie6. En cuanto a la tenencia y el tratamiento de los animales, se sugiere que haya consenso entre profesionales de la salud humana, el veterinario actuante y el propietario de la mascota, sobre todo, cuando existan personas pertenecientes a grupos de riesgo (pediátricos, pacientes inmunocomprometidos)2,10,13. El tratamiento de cobayos portadores o enfermos puede ser realizado con los mismos antifúngicos mencionados para el tratamiento humano, manteniendo el aislamiento del animal durante aquel. Las jaulas donde se alojen estos animales deben ser de un material fácilmente lavable; se deben evitar aquellas que puedan tener maderas y, de ser necesario, se debe considerar la aplicación de antifúngicos ambientales, a fin de evitar las reinfecciones. Los conejos han sido descriptos, aunque en menor medida, como fuente de contagio6. Otras mascotas (erizos, perros, gatos) también pueden enfermar, pero no está bien determinado su papel en la epidemiología1,10,13.
Según nuestro conocimiento, estos son los primeros informes que describen la infección causada por T. benhamiae en Argentina. Este microorganismo puede confundirse con otros dermatofitos más frecuentes en los estudios micológicos convencionales, aunque la metodología de MALDI-TOF MS mostró ser una herramienta rápida y confiable para su identificación. Los datos epidemiológicos, como la tenencia de mascotas, especialmente de cobayos, son importantes para una presunción diagnóstica adecuada de esta dermatofitosis.

Ivana Maldonadoa,∗, María Elisa Elisiriaa,f, Marina Monacob, Alejandra Heviac, Margarita Larraldeb, Bárbara Foxa, Nicolás Refojoc, Ricardo Iachinid, Andrea Santos Muñozb, Rita Leitnerb, Paula Lunab, Lucrecia Meiramae, Eugenia Abadb, Neri Ruiz Diaza, Julián Fernándezc y Liliana Fernández-Canigiaa
aMicrobiología, Laboratorio Central, Hospital Alemán, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
bServicio de Dermatología, Hospital Alemán, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
cDepartamento de Micología, INEI-ANLIS Dr. C.G. Malbrán, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
dVeterinario de práctica clínica privada, Ciudad Haedo, Área Metropolitana de Buenos Aires, Argentina
eConsultorios Médicos, Morón, Buenos Aires, Argentina
fCoautora: María Elisa Elisiri

Referencias bibliográficas

 
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