Separación traumática de la sínfisis mandibular en un paciente canino: reporte de un caso

En animales de compañía, los accidentes de tránsito y caídas tienen una alta incidencia en la presentación de fracturas maxilofaciales. En caninos, otras causas son las fracturas generadas de una forma iatrogénica que ocurren en aquellos pacientes gerontes con enfermedad periodontal y osteoporosis por hiperparatiroidismo nutricional de tipo renal, a los que se les realiza una extracción de dientes (6, 17).

La compleja geometría de la mandíbula, el espesor tan pequeño de las corticales y la presencia de estructuras anatómicas importantes como las raíces dentarias en los caninos, se han convertido en desafíos para la solución de las fracturas o separaciones sinfisarias que surgen de los traumas. Las técnicas de fijación como una herramienta fundamental para el tratamiento de las separaciones de la sínfisis mandibular permiten restaurar la oclusión, conseguir el buen funcionamiento de la mandíbula y evitar las complicaciones que pueden resultar de estas como la inhibición en la aprehensión, pérdida de dientes e infecciones secundarias; siendo estas técnicas de fácil aplicación y minimizando las alteraciones en la fisiología normal de la mandíbula (3, 17,18).

En este caso de separación de la sínfisis mandibular, el tratamiento ortopédico consistió en aplicar la combinación del método cerclaje circunferencial y clavo de transfijación, creando una excelente estabilidad, de buen resultado posquirúrgico con relación al proceso de consolidación ósea y funcionalidad de la mandíbula durante el proceso de recuperación (4,10,14).

La combinación de la técnicas para dar una mejor estabilidad de los fragmentos óseos se constituyen en una excelente alternativa, logrando un buen resultado con relación a la calidad de vida de la mascota, optimizando el tiempo para el profesional y dando facilidades al propietario para costear el tratamiento por su bajo costo.

A FELICAN CENTRO MÉDICO VETERINARIO, Medellín, Colombia se presentó un canino macho de 1.5 años de edad, de raza labrador retriver, 28 Kilos de peso, con sialorrea, boca parcialmente abierta, mala oclusión y deformidad macroscópica de la mandíbula después de sufrir un trauma automovilístico el día anterior a la revisión (ver figura 1).

 

Figura 1. Separación de la sínfisis mandibular: obsérvese la pérdida de los 2 primeros dos incisivos (flechas azules)

En el examen físico se encontró pulso normal, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 por minuto, membranas mucosas normales, tiempo de llenado capilar mayor de 3 segundos, temperatura rectal 39.5 °C y deshidratación de aproximadamente 6%. Posteriormente se hizo sedación para hacer la adecuada exploración de la cavidad oral.

Con base en la anamnesis y el examen físico, los diagnósticos sugeridos fueron: separación sinfisiaria, fractura transversa de las ramas mandibulares.

Como planes diagnósticos se sugirieron: cuadro hemático, creatinina, alanintransferasa (ALT), una radiografía en posición lateral oblicua y dorso ventral de las ramas de la mandíbula con boca abierta. Se inició tratamiento con ringer lactato a una dosis de 80 ml/Kg. BID vía IV, ampicilina a 20 mg/Kg. BID vía IM, ketoprofeno a 1.2 mg/Kg. Cada SID vía SC y sulfato atropina 0,0044 mg/Kg.vía SC como dosis única. Además se colocó un bozal para sostener la mandíbula y reducir el dolor. A partir de los hallazgos radiológicos se diagnosticó una separación de la sínfisis mandibular con pérdida de los dos primeros incisivos (ver figura 2).

Los resultados del hemograma, alanintransferasa (ALT) y creatinina estaban dentro de los parámetros normales (Ver tabla 1). Esto determinó la viabilidad de realizar el procedimiento quirúrgico.

Tabla 1. Resultados del hemograma, Alt. y creatinina realizados un día antes del procedimiento.

Figura 2. Radiografía ventrodorsal con la boca abierta: obsérvese la separación de la sínfisis mandibular (flecha azul).

Al segundo día de estar bajo observación, de estar compensado hidroelectroliticamente y de que los exámenes complementarios no mostraran anormalidades se procedió a realizar la intervención quirúrgica.

Se realizó el sistema de fijación estable con clavo intramedular de Steinmann con punta de trocar de 2mm de diámetro y con alambre para cerclaje en acero inoxidable calibre 20.

El procedimiento realizado fue el siguiente:

1. Lavado y limpieza dentaria (11,13) y de la zona sinfisal con solución de clorhexidina

2. Se realizó transfijacion de las dos ramas de la mandíbula (18) pasando por la articulación sinfisiaria. El sitio exacto por donde se introdujo el clavo de Steinmann fue el espacio interdentario entre el primer premolar inferior y la raíz de los canino (1, 12,18) (ver figura 3).

3. Utilizamos alambre quirúrgico, el cual fue enhebrado en una aguja californiana curva, realizamos una incisión en la piel de la zona ventral ínter mandibular pasando la aguja del interior de la boca por uno de los lados (19, 12,18) (ver figura 4).

4. La estabilización se completa abrazando el clavo en sus extremos con el alambre ortopédico y cerrando el nudo en la zona ventral de la mandíbula, dando mayor estabilidad y menor posibilidad de desplazamiento de las ramas de la mandíbula en la zona de la sínfisis mandibular (3, 10,15) (ver figura 5).

5. El clavo se recorta dándole la longitud apropiada y se le agrega acrílico dental en sus dos extremos para evitar su desplazamiento (5, 17,18). 

Figura 3. Transfijación con el pin de Steinmann. Figura 4. Cerclaje circunferencial de la sínfisis mandibular. Figura 5. Transfijación con el pin de steinmann y cerclaje circunferencial

Se instauró un  dieta líquida durante 4 días y posteriormente una dieta semiblanda (concentrado humedecido) durante 3 semanas siguientes a la intervención.

El tratamiento médico se realizó por vía oral y fue el siguiente:

Ampicilina a 20mg/Kg. BID PO por 8 días, Metronidazol a 60mg/ Kg. BID PO por 8 días, ketoprofeno a 1.2 mg/Kg. SID PO por 4 días y solución a base de clorhexidina BID hasta retirar el clavo y cerclaje aplicada tópicamente en la zona donde los clavos estaban expuestos. Se colocó un collar isabelino para evitar que el paciente pudiera alcanzar el aparato de fijación.

El paciente canino obtuvo una muy buena evolución en el transcurso de tiempo que tuvo el sistema de fijación, sin presentar ningún proceso infeccioso, ni daño o alteración del sistema de fijación.

Se realizaron evaluaciones físicas semanalmente por parte del cirujano. El sistema de fijación lo tuvo solamente por un periodo de cuatro semanas, después del cual se retiró al notar una buena estabilidad de las ramas de la mandíbula (Ver figura 6,7).

Figura 6. Cicatrización completa de la separación sinfisal. Figura 7. Inspección después de retirar el sistema de fijación.

La sintomatología clínica en este caso se dio como para cualquier tipo de fractura generada en la mandíbula: mala oclusión, asimetría facial, sialorrea y dolor a la palpación (8, 12,13). Estos síntomas y signos son considerados predictores clínicos de alta confiabilidad de alteraciones o fracturas en la mandíbula e igual sucede con pacientes humanos que tienen este tipo de trauma (13). Después del examen físico y con la ayuda de radiografías (16) se logró realizar el diagnóstico de la separación sinfisial de mandíbula. Este diagnóstico, más la estabilización hemodinámica y la normalidad de sus pruebas paraclínicas, condujo a realizar el procedimiento a la mayor brevedad.

Las fracturas de mandíbula en caninos y felinos son ocasionadas generalmente por accidentes automovilísticos o por caídas a grandes alturas en animales adultos jóvenes, adultos mayores y de muy poca presentación en animales pediátricos, debido a los cuidados destinados por parte del propietario. De igual forma pasa en el caso de medicina humana donde los cuidados son extremos de la madre hacia su hijo (2, 10,12).

Con la técnica de fijación en todos los pacientes con separación de la sínfisis mandibular, lo que se busca es dar estabilidad a la fractura y así obtener el éxito postoperatorio. En este caso se realizó la combinación de dos técnicas de fijación como lo es el cerclaje circunferencial con la transfijacion de un pin en acero quirúrgico atravesando las dos hemimandibulas, para así darle estabilidad a la fractura y tener una recuperación rápida sin complicaciones y mala oclusión que repercutan en los movimientos mandibulares funcionales (5,7).

Esta técnica usada no requiere para su aplicación de equipos sofisticados, pero si de un conocimiento adecuado de las estructuras anatómicas que se pueden comprometer al realizar la técnica de fijación (15) a pesar de realizarse como técnica combinada y cerrada (15). En animales de raza grande la estabilización con cerclaje circunferencial puede no ser suficiente; en estos casos es mejor la estabilización con la ayuda de la técnica de tranfijación (18). Esto fue lo que se realizó en este caso clínico, obteniendo excelentes resultados estéticos y de funcionalidad de la mandíbula. En pacientes de raza pequeña la inclusión de la técnica de cerclaje circunferencial es suficiente para estabilizar la separación sinfisiaria de la mandíbula (12).

Dentro de las complicaciones más relevantes están: lesiones a la lengua y de necrosis isquémica a la mucosa oral, provocando al paciente dificultad para comer generada por anudado del cerclaje en el interior de la boca (11,18), el debilitamiento o pérdida de piezas dentarias por lesiones provocadas con la inclusión de los pines de steinmann en las raíces y alvéolos dentarios (15); La osteomielitis provocada por infecciones que se pueden controlar con la aplicación de buenas técnicas de asepsia (9) y lo que resulta desafiante sobre todo en pacientes viejos, de raza pequeña y muy jóvenes, es la falta de hueso cortical que puede predisponer a un fracaso de la interfase llevando a una mala reducción (3). El paciente canino perdió dos piezas dentarias (los dos primeros incisivos mandibulares), factor que no generó ningún problema a la hora de realizar la reducción de la separación sínfisiaria. Además contaba con una buena estructura ósea, factor que facilitó el buen afrontamiento de la lesión a través de la nivelación de su cabeza con respecto a la fractura, antes de realizar el procedimiento de fijación.

Los pacientes que sean intervenidos con estas dos técnicas, tienen una buena reducción de la fractura que lo llevara directamente a una buena oclusión, corrección de la asimetría facial y aliviar el dolor, para que pueda tener un adecuado funcionamiento de la aprehensión de sus alimentos (3).

La evaluación clínica debe ser minuciosa debido a que son pacientes que también pueden tener compromiso en otros sistemas y que puede repercutir a nivel orgánico en un deterioro irreversible para el paciente. La técnica usada no tiene ninguna limitante de tipo económico para el propietario ya que no es onerosa en comparación con otras técnicas propuestas, siempre y cuando no haya otro tipo de lesiones en la cabeza. Como técnica cerrada favorece la recuperación y evita la contaminación; así que se puede realizar fácilmente, respetando las estructuras anatómicas y bajo un grado de anestesia superficial, esto crea para el médico veterinario no especializado, acceso a la técnica alcanzando el éxito total en la recuperación del paciente.

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