Primera Descripción del Uso de la Miltefosina en una Paciente con Leishmaniosis Canina, Infección Renal y Trichuris: Un Caso Complicado.

Publicado el: 4/8/2014
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Resumen

Un canino, hembra, mestizo, de 11 kg de peso y 4 años de edad,  derivado  a nuestra consulta por haberle  diaqnosticado leishmaniosis, un colega (mediante una biopsia y un test comercial ). La paciente era oriunda de la ciudad de Posadas (Misiones),y hacía 8 meses que vivía en Buenos Aires. La perrita presentaba poliuria polidipsia, decaimiento, hiporexia. Al examen clínico se constató: pérdida de peso, no se observaron lesiones cutáneas. Hipema en el ojo izquierdo. Mucosas muy pálidas. Palpación abdominal sin particularidades. T 38º C. Se extrajeron muestras de sangre, orina y materia fecal  Se realizaron: hemograma, y dosajes de gluicemia, Cus, Creatinina, ALT, FAS, Orina completa, urocultivo  y coproparasitológico.

Hematocrito: 23%; Proteínas totales de 11g/dls;  Hemoglobina: 7,3mg/dl; Glóbulos rojos: 3.300.000/mm3 ; glóbulos blancos: 1600/mm3 ; Plaquetas: 180000/mm3 , se observan macroplaquetas; microcitosis e hipocromía central; Concentración Urea Sérica: 140; Creatinina: 2,72; ALT: 9;  FAS: 80. Análisis de orina: Ámbar claro, Turbio; Densidad: 1028; pH: 6; Albúmina: 2 ­, Sedimentos: glóbulos blancos escasa cantidad, orina acelular.

Resultado del urocultivo: Enterobacter cloacae. Sensible a Imipenen, Meropenen, Amicacina; Getamicina, Piperacilina,  Tazobactan. Resistente al resto de los antibióticos. Materia fecal Trichuris vulpis. Se describe el tratamiento de la paciente.

Palabras clave: Leishmaniosis, miltefosina, infección renal , trichurosis, perro

Introducción.

La leishmaniosis es la mayor zoonosis endémica en más de setenta países en el mundo.  Es una enfermedad parasitaria de áreas tropicales y subtropicales  que afecta a personas y a animales domésticos y salvajes,  producida por varias especies de este protozoario,  transmitido por flebótomos del genero Phlebotomus en el viejo mundo yLutzomyia en América. Varias son las especies que dan lugar a distintas enfermedades:Leishmania braziliensis da origen a una enfermedad cutánea y es transmitida por Lutzomia witmani y L. neivai) En nuestro país la especie incriminada es L. chagasi que produce tanto la forma visceral de la enfermedad como la mucocutánea y es transmitida por L. longipalpis. En las zonas endémicas los perros afectados pueden considerarse reservorios de la enfermedad. Se considera actualmente que el terminoLeishmaniosis canina refiere a la infección de los perros con L.infantum o L. chagasi, pero no otras especies. En el canino esta enfermedad se caracteriza por producir una serie de trastornos cutáneos, con predominio de dermatitis exfoliativa profusa, úlceras y heridas mucocutáneas así como una variada gama de alteraciones sistémicas de diversa gravedad, epistaxis, etc.

La inmunidad protectora en perros contra la leishmaniosis esta mediada por células T, además los macrófagos infectados son lisados por células T citotóxicas CD 8­+ CD4+ o ambos. Estos procesos están suprimidos en los perros sintomáticos, en estos, la proliferación de células T por los antígenos de Leishmania y la producción de Interferón γ específico de antígeno están deprimidas, y en cambio hay una marcada respuesta de la Ig G  frente al parásito. En los perros crónicamente enfermos las regiones de linfocitos T en los órganos linfoides se vacían y proliferan aquellas de células B productoras de anticuerpos. El peligro potencial de la regulación deficiente de las células T frente a la exuberante acción de las células   B es la producción de grandes cantidades de complejos inmunológicos circulantes (CIC).  El depósito de estos complejos sobre las paredes de los vasos sanguíneos puede causar vasculitis, poli artritis, uveítis y glomerulonefritis.  En los perros el depósito de CIC en los riñones finalmente ocasiona falla renal que es la mayor causa de muerte en perros con leishmaniosis.(Green) Entre los signos clínicos de la leishmaniosis  visceral se encuentra el aumento de la azotemia y falla renal, en muchos perros puede ser este el único signo.(Couto) El tratamiento de la leishmaniosis visceral canina es complicado por no lograr los fármacos históricamente disponibles  eliminar por completo a los parásitos.

Se han utilizado dos agentes con antimonios pentavalentes: antimoniato de meglumnia (Glucantime Merial ) ®  y el estibogluconato de sodio  (Pentostan de Welcome) ®. El antimoniato de meglumina parece ocasionar efectos secundarios más leves que el estibogluconato, pero no se encuentra registrado para su uso en perros en nuestro país.

La miltefosina,  un análogo de los fosfolípidos compuesto de esteres con varios grupos alquilo de cadena larga saturados e insaturados, se mostró similar a compuestos metabolizados por Leishmania y constituye  una nueva herramienta   para el tratamiento clínico y parasitológico de los enfermos de Leishmaniosis.(Pérez Tort et al (2009)

Materiales y Métodos

Caso clínico: Se presentó a consulta un canino, hembra, indefinido, de 11 kg de peso y 4 años de edad, derivado  a nuestra consulta por haberle  diaqnosticado leishmaniosis,  un colega.  Anamnesis remota: La paciente era oriunda de la ciudad de Posadas (Misiones), y hacía 8 meses que  vivía en Buenos Aires. Por haber tenido una lesión cutánea de la que se había practicado una biopsia,  se diagnosticaron amastigotes deLeishmania, luego le realizaron  en sangre  un test comercial con resultado positivo, desde hace dos meses venia con un tratamiento de Alopurinol y CPV Duo por presentar epistaxis en ocasiones.

Anamnesis presente: La perrita presentaba poliuria polidipsia, decaimiento, hiporexia. Síntomas y signos: pérdida de peso, no se observaron lesiones cutáneas. Hipema en el ojo izquierdo. Mucosas  muy pálidas. Palpación abdominal sin particularidades. 

T 38ºC. Se extrajeron muestras de sangre, orina y materia fecal  Se realizaron: hemograma, y dosajes de gluicemia, Cus, Creatinina, ALT, FAS, Orina completa, urocultivo  y coproparasitológico

Resultados

1° resultados: Hematocrito: 23%; Proteínas totales de 11g/dls;  Hemoglobina: 7,3mg/dl; Glóbulos rojos: 3.300.000/mm3 ; glóbulos blancos: 1600/mm3 ; Plaquetas: 180000/mm3 , se observan macroplaquetas; microcitosis e hipocromía central; Concentración Urea Sérica: 140; Creatinina: 2,72; ALT: 9;  FAS: 80.

Análisis de orina: Ámbar claro, Turbio; Densidad: 1028; pH: 6; Albúmina: 2 ­, Sedimentos: glóbulos blancos escasa cantidad, orina acelular.

Resultado del urocultivo: Enterobacter cloacae. Sensible a Imipenen, Meropenen, Amicacina; Getamicina, Piperacilina,  Tazobactan. Resistente al resto de los antibióticos. Materia fecal Trichuris vulpis.  A la luz de los resultados obtenidos  se indicó lo siguiente: transfusión de concentrado globular, filgastrin 5 UI día por medio,  hierro elemental (Ferranin 1 ml más solvente indoloro), acido fólico, ivermectina por vía sc 100 mcg/kg  y se encargó miltefosina en España.  Al recibir el resultado del urocultivo  Imipenen a  10mg/kg,  Por vía Im cada 12 horas.  A las 48hs la paciente comenzó con vómitos se chequeó la Cus y Creatinina, debido a su aumento se corrigió la dosis de Imipenem. Además se realizó un estudio ecográfico con el siguiente resultado: hígado límites definidos ecogenicidad del órgano disminuida sugerente de proceso inflamatorio. Riñones tamaño aproximado 6,4 cm ambos con corteza renal hiperecogénicas sugerente de proceso inflamatorio. La paciente  fue internada con fluidoterapia, se solicitó a las 24 horas vomitó sangre y comenzó con diarrea de sangre.  Permaneció en terapia intensiva durante 10 días. Además de la fluidoterapia recibió  metronidazol, omeprazol, alopurinol, filgastrin,  decadurabolin ( una vez por semana), dos  transfusiónes de plasma y otro concentrado globular. Lamentablemente no se pudo suministrar sucralfato dado que le producía  emesis.   Cuando cesaron los vómitos comenzó  a recibir miltefosina (jarabe) por vía oral una vez por día.

Alimentación: cuando comenzó a comer se le suminstró  dieta casera baja en grasa y fósforo y a posteriori un balanceado comercial para pacientes con isuficiencia renal.   Durante la internación se evaluaron el Hematocrito, las proteínas, glucemia, Cus y creatinina.   Al terminar el tratamiento con imipenem (de 10 días) se rechequeó  la Cus: 115, la creatinina: 3  y se tomó una muestra de urocultivo que fue negativo.  Al finalizar el mes de miltefosina las proteínas alcanzaron un valor de 7,5g/dl. En la actualidad la paciente se encuentra clínicamente curad

Discusión

Si bien la falla renal suele ser la expresión clínica más frecuente de la Leishmaniosis canina  el urocultivo debe siempre realizarse para poner en evidencia infecciones que podrán, en caso de s de no ser detectadas de fatales consecuencias para el enfermo, el uso de la miltefosina tiene la desventaja de no tenerlo aún en nuestro medio se suministra por vía oral, en condiciones habituales esto es una ventaja pero en el caso descripto fue por el contrario un inconveniente que atraso la instauración del tratamiento.

Conclusión

Más allá de las complicaciones de la Leishmaniosis y de las particulares dificultades de este caso descripto el uso de fármacos como la miltefosina abre nuevas perspectivas al tratamiento de esta compleja enfermedad.

Bibliografía

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BANETH, G. Leishmaniasis , 2008 cap 73. Enfermedades infecciosas del perro y del gato. GREENE, Craig 3ª ed, Ed. Intermedicavol II: 751-765.

BANETH, G. L. Canine Leishmaniosis- a widespread zoonosis, 16-19 April, 2008  Proceedings of the Third Canine Vector Borne Diseases (CVBD) Symposium, Germany.

ESTEVEZ, O; NEVOT, C. Leishmaniosis  2006Selecciones Veterinarias Vol 14, nª1.

MOUNA, Pilar  “ Comodidad y eficacia en el tratamiento frente a la leishmaniosis canina” 2008, Actualidad profesional, pag 20.

PÉREZ TORT, G.; MARCHESI, D. Miltefosina: Una nueva alternativa para el tratamiento de la leishmaniasis canina. Perfil farmacológico. Veterinaria Argentina, Mayo de 2009 XXIV, N 253: www.veterinariaargentina.com VIRBAC, Data on file European Registration Dossier.

WOERLY, V. ; MAYNARD, L. ; SANQUER, A.; MÉDAILLE, C. “Clinical efficacy of a Miltefosine oral  solution in the treatment of canine Leishmaniasis. 2006, 31st WASAVA Conference Prague Czech Republic, October, 2006.

***El artículo fue originalmente publicado por Revista Veterinaria Argentina. 

Vet. Arg. – Vol.  XXVI -  Nº  259 – Noviembre 2009.

La republicación de los artículos de la Revista Veterinaria Argentina se hace por autorización expresa de Veterinaria Argentina.

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