Hipertiroidismo Felino (Parte I)

El hipertiroidismo es un cuadro clínico que se origina por una producción y secreción excesiva, por la tiroides, de Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3).En gatos casi siempre se origina por una patología tiroidea autónoma o intrínseca dentro de uno o ambos lóbulos, es raro que provenga de trastorno hipotalámico o hipofisario. Su primera publicación es en 1979, a partir de entonces se empezaron a reconocer gatos con signos indicativos de Hipertiroidismo (HT).

Datos clínicos
Es la endocrinopatía más frecuente en gatos mayores de ocho años, con un promedio de edad de 12.9 años. Menos del 5% de gatos con diagnóstico de HT son menores de ocho años. En los últimos 10 – 12 años los veterinarios han logrado describir de manera muy completa la enfermedad y se ha logrado tener un buen manejo a partir de un diagnóstico oportuno.

Causas

El diagnóstico de Hipertiroidismo ha aumentado desde 1980 hasta la fecha. Se sabe bastante sobre la enfermedad pero no de sus causas. Como posibles causas se consideran:

a) Causas nutricionales y ambientales: No se ha demostrado correlación entre el yodo de la dieta y el HT en gatos. Los alimentos comerciales para gatos contienen diferentes componentes que podrían causar agrandamiento de la tiroides. Queda por demostrar su eventual participación como agentes causales de HT.

b) Estimuladores circulantes de la tiroides: No se ha demostrado presencia de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides en el suero de gatos HT. Pero es posible que esas sustancias participen en la aparición de la enfermedad de manera similar a como ocurre en humanos.

c) Factores del crecimiento autocrinos o paracrinos: La actividad autocrina define a una célula que reacciona ante un factor de crecimiento que se produce por sí mismo. La actividad paracrina define a una célula que reacciona ante factores de crecimiento producidos por células vecinas. Las células requieren varios de estos factores para tener una respuesta óptima. Se han identificado varios de estos factores en el crecimiento y proliferación de células tiroideas. Queda por determinar si alguno de estos factores del crecimiento contribuye a la aparición de HT en gatos.

d) Participación de oncogenes: Todavía no se define si existen oncogenes o protooncogenes que tengan participación como causal de HT.

Signos y Fisiopatología:

Los signos son insidiosamente progresivos. Al comienzo el gato parece saludable, tiene apetito voraz y es muy activo. Los signos que preocupan al propietario aparecen tardíamente. También ocurre, que en la etapa más avanzada el gato presente signos iniciales de poca actividad y falta de apetito que los amos asignan a una actitud natural propia del envejecimiento. Un 50% de gatos diagnosticados tuvo signos clínicos seis meses a un año antes de que los dueños recurrieran a la consulta veterinaria. Los signos que motivan a consultar son: pérdida evidente de peso, polifagia, vómitos o diarrea y polidipsia / poliuria (pd/pu). La hormona tiroidea afecta a casi todos los sistemas del organismo y en el HT esto se refleja en los diversos signos clínicos mostrados por estos gatos. Algunos de estos signos sugieren disfunción de varios sistemas y otros muestran signos localizados en un sistema. La presencia de una enfermedad concurrente complica el cuadro clínico y potencia la posibilidad que predominen los signos de un sistema sobre otro. La presencia o ausencia de cualquier signo clínico no permite diagnosticar o descartar HT.

Pérdida de peso y polifagia: La pérdida de peso se presenta en el 90% de los gatos con HT. Por lo general dicha pérdida sobreviene en forma gradual y poco manifiesta al comienzo. Por otra parte el apetito de gatos con HT aumenta de manera notable aún cuando el gato era un animal poco voraz. La explicación de esto está dada porque en el HT aumenta el gasto de energía. Las funciones fisiológicas y el gasto mecánico se logran con menor eficiencia. Para compensar esos cambios sobrevienen un mayor consumo de alimentos, la utilización de energía almacenada y un mayor consumo de oxígeno. Pero a pesar de este mayor consumo de alimentos persiste el estado de insuficiencia calórica y nutritiva crónica (alrededor del 6% de los gatos con HT muestra períodos de disminución del apetito).
Pérdida de pelo o pelaje descuidado: Muchos gatos presentan pelaje descuidado, enmarañado, con alopecias distintas de la alopecia endocrina típica (simétrica, bilateral, no prurítica), muchas veces se arrancan el pelo como muestra de intolerancia al calor (la intolerancia al calor es un signo clásico de tirotoxicosis en humanos).
Poliuria, polidipsia o ambas (deterioro de función renal post HT): Las alteraciones del volumen de agua ingerido o el de la orina excretada son variables. Cuando se hacen notorias constituyen un indicio diagnóstico importante. Muchas causas pueden originar pérdida de peso, pero sólo unas pocas enfermedades pueden provocar pd/pu importante. En el HT aumenta el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular (GFR) y las capacidades de resorción, secretoras, o ambas, de los túbulos renales. La azotemia es frecuente en gatos con HT, aun cuando éste no parece ser causa de ninguna anomalía anatomopatológica. Parece ser que la perfusión renal puede estar aumentada por la dinámica circulatoria propia del HT. A pesar de la pd/pu las concentraciones séricas de electrolitos en gatos HT son generalmente normales.
Diarrea, Vómitos o Heces voluminosas: Los vómitos pueden ser por efecto directo de la hormona tiroidea sobre la zona desencadenante quimiorreceptora. Algunos gatos con HT que comen con avidez y/o en exceso vomitan como resultado de distensión gástrica aguda. También es probable que haya ingestión alta de grasa debido a la polifagia y esto derive en esteatorrea. Se ha informado que la secreción pancreática de tripsina está reducida hasta en un 50% en presencia de tirotoxicosis. Esta disminución de secreción enzimática puede explicarse por las propiedades parecidas a las catecolaminas de la hormona tiroidea.
Nerviosismo, Hiperactividad, Conducta agresiva y Temblores: El aumento de T4 actúa sobre el sistema nervioso provocando hiperkinesis y agitación. En gatos con HT se traduce en irritabilidad, inquietud y a veces agresividad; pueden mostrar, también, un ir y venir constante, duermen a intervalos cortos. El médico veterinario debe poner atención en un gato ansioso que se resiste al examen clínico. Aunque el flujo sanguíneo cerebral en pacientes tirotóxicos está aumentado la tiroxina muestra incapacidad de aumentar el consumo de oxígeno por el tejido cerebral.
Debilidad, Letargia: En gatos con HT se observa debilidad, a veces con episodios de ataxia, incluso algunos pueden estar caquécticos con desinterés por el alimento (15% de casos). En los gatos con HT puede haber debilidad debido a hipocaliemia y se recomienda vigilar las concentraciones séricas de potasio, de modo de iniciar un tratamiento adecuado. También la deficiencia de Tiamina puede explicar la debilidad muscular en estos gatos. Algunos gatos que llegan a este estado pueden haber sido hiperactivos durante los seis a dieciocho meses anteriores.
Disminución del apetito (HT apático): Algunos gatos pueden presentar polifagia durante meses y luego derivar a inapetencia y anorexia completa. Esto puede deberse a la pérdida de peso, emaciación y debilidad muscular. Por tanto la falta de apetito es sólo una consecuencia del deterioro orgánico general. También una enfermedad cardiovascular y la deficiencia de tiamina pueden contribuir a la depresión y anorexia.
Intolerancia al calor y a la tensión: Los gatos normales buscan generalmente el calor. Por tanto un cambio de conducta en el sentido de buscar un lugar fresco debe alertar al amo y al veterinario. Esto se observa en el 10% de los gatos con HT. La explicación sería porque en el HT aumenta la actividad adrenérgica pero no aumenta la producción de catecolaminas. En algunos tejidos, entonces, la hormona tiroidea aumenta el número de receptores adrenérgicos lo que llevaría a un aumento en la sensibilidad a catecolaminas.
Jadeo e Insuficiencia respiratoria: Un 10% a 2 % de gatos con HT muestran jadeo, disnea o hiperventilación de manera periódica en reposo. Se ha descrito debilidad de los músculos respiratorios en gatos con HT con hipocaliemia. Por tanto se debe controlar las concentraciones séricas de potasio en todo gato hipertiroideo.

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Examen Físico

Masa Cervical Palpable (bocio): La tiroides normal no es palpable en los gatos, ésta se ubica en posición dorsolateral a la tráquea a ambos lados y caudal a la laringe. El HT se relaciona siempre con agrandamiento de uno o ambos lóbulos tiroideos (bocio). Este agrandamiento es palpable en el 90% de los gatos con HT. Pero la palpación de una masa cervical no es patognomónica de ello, ya que algunos gatos con tiroides palpables son clínicamente normales. En otros gatos la hiperplasia adenomatosa aumenta el peso de los lóbulos de tal manera que estos caen en dirección ventral en el cuello y pueden descender hasta la parte anterior del mediastino. Esto llama la atención a fijarse en gatos HT que no presentan bocio palpable.
Técnica de palpación: es recomendable examinar el cuello en todo gato que llegue a la consulta para adquirir experiencia y destreza. Para palpar la glándula se extiende con cuidado la cabeza del gato, se coloca el pulgar y el índice de una mano en uno y otro lado de la tráquea en los surcos yugulares a la entrada del tórax. Luego se comprime el área y se deslizan suavemente los dedos hacia la laringe y de regreso hasta la entrada torácica. Las puntas de los dedos deben permanecer dentro de los surcos. Por lo general el agrandamiento de la tiroides se siente como un nódulo subcutáneo algo movible. Hay que tener cuidado en los gatos gordos en los que los lóbulos pueden estar descendidos hacia la entrada torácica. Con propósito de demostración puede recortarse el pelo en el área ventrocervical, se humedece con agua o alcohol y se visualiza una masa (bocio).

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Alteraciones Cardíacas: taquicardia, soplos, latidos prematuros, ritmo de galope. Muchos signos clínicos sugestivos de cardiopatía también se relacionan con HT. Por tanto es posible sospecharlo en un gato de edad avanzada que se presenta con signos de patología cardíaca. El HT puede suscitar un estado cardíaco de gasto alto en el que la resistencia vascular es baja, debido a la acción de la hormona tiroidea sobre el músculo cardíaco y a la interacción de dicha hormona y el sistema nervioso simpático.
Hiperactividad o”tensión fácil”: Gatos hiperactivos son sospechosos de HT, pero por lo general al propietario este signo no le preocupa tanto como la pérdida de peso, por ejemplo. Estos gatos son difíciles de manejar en el examen clínico o en la toma de muestra. Son bastante frágiles y pueden hacer colapso, por lo que se debe proceder con cautela con ellos.
Deshidratación, caquexia, debilidad: La pérdida de peso es el signo más común en el HT (90%). La debilidad también se relaciona con caquexia y puede ser una señal de HT crónico o de enfermedad concurrente. Con la debilidad producida hay pérdida de peso a la que acompaña la falta de elasticidad y turgencia cutánea. Esto hace que pueda pensarse en deshidratación cuando en realidad la falta de elasticidad cutánea es reflejo de pérdida grave de peso y no de deshidratación. Los gatos HT por lo general parecen estar deshidratado pero no lo están (cuidado al decidir la fluidoterapia). La debilidad puede deberse a enfermedad crónica y emaciación muscular pero también puede ser resultado de deficiencia de tiamina o de hipocaliemia.
Riñones pequeños: Tanto la tirotoxicosis como la insuficiencia renal crónica pueden relacionarse con pd/pu, pérdida de peso, vómitos y anorexia. Pero la disminución de tamaño de riñones a la palpación no es sugestiva de HT en gatos. Por tanto es posible pensar que gatos con esos signos y de edad mayor padecen de una nefropatía primaria. Cuidado entonces al tratar el HT en caso de alteración renal concurrente (ver parte II).
Ventroflexión de la cabeza: Un pequeño número de gatos tiene ventroflexión pronunciada de la cabeza, ésta se puede levantar con facilidad, pero el gato vuelve a la posición anormal al soltarla. Este signo se acompaña por lo general de anorexia, ataxia leve y midriasis. Este cuadro es congruente con deficiencia de tiamina y/o de potasio.

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Valoración diagnóstica en el hospital

Hemograma Completo: Los índices eritrocíticos por lo general se encuentran dentro de los rangos. Sin embargo puede presentarse una eritrocitosis debida a la acción de la hormona tiroidea sobre los precursores eritroides de la médula, también puede estimular la producción de eritropoyetina. Se puede ver leucocitosis por neutrofilia y plaquetas más grandes pero sin alteraciones en el recuento.
Urianálisis: El 33% de gatos con HT presenta aumento de NUS y es frecuente que presenten pd/pu por lo que se debe descartar una enfermedad renal. La densidad urinaria en estos gatos puede variar entre 1006 a 1060, por lo tanto también se debe sospechar de una nefropatía primaria o reconocer trastornos como diabetes mellitus e infecciones de las vías urinarias.
Perfil de Química Sérica: Puede verse una anormalidad en la actividad de las enzimas hepáticas, en un 75% de los pacientes se ven anormalidades en la ALT y FA y en un 90% una de las dos. Se debe sospechar de enfermedad hepática concurrente. Se recomienda realizar ecografía hepática y biopsia. Una hipoxia hepática puede llevar a anormalidades de enzimas (ALT es específica para necrosis hepática en gatos y humanos).

La Glucemia por lo general es normal, pero en un 3% de gatos con HT se encuentra aumentada. Estos pacientes también tienen intolerancia a la glucosa debido a resistencia periférica a la insulina.
El NUS y Creatinina se presenta aumentado en el 30% de gatos con HT, presentando una azotemia leve a grave, y deben tratarse individualmente y evaluar si tratando el HT mejoran los parámetros renales. Con respecto al Calcio y al Fosforo, se ve una hiperfosfatemia en un 10 a 20 % de los gatos con HT y la mayoría tiene concentración sérica de Ca normal. Azotemia e hiperfosfatemia en gato mayor con pd/pu y pérdida de peso sugiere insuficiencia renal. En gatos con HT es más frecuente la azotemia que las alteraciones de Ca y P. El Sodio y el Potasio generalmente están dentro de los rangos normales, pero cuando hay hipocaliemia grave se puede presentar debilidad muscular y ventriflexión de la cabeza.
El colesterol por lo general se encuentra dentro de los rangos normales, pero pueden existir reducciones mínimas de colesterol y triglicéridos. Tambien puede haber aumento de ácidos grasos. Las Proteínas no presentan anormalidades y nos sirven para evaluar deshidratación.

Cortisol Plasmático: se ha visto que hay una hiperplasia adrenocortical en 30% de gatos con HT pero no hay estudios sobre las concentraciones plasmáticas de cortisol.
Grasa en las heces: puede verse esteatorrea, esto está en función de la dieta y una posible polifagia.
Imágenes: la radiografía torácica y la ecocardiograía se pueden utilizar para detectar cardiopatías concomitantes, estos no son específicos como diagnostico de HT.
Electrocardiograma: se puede usar también para detectar cardiopatías concomitantes, no es específicos como diagnostico de HT.

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Pruebas diagnosticas de HT
Se debe sospechar de HT en gatos con los signos descritos y mayores de 8 años

Concentración Sérica basal de Tiroxina (T4): La medición sérica basal al azar de T4 es muy confiable para diferenciar entre gatos hipertiroideos y los que no lo son y tienen alteradas T3 y T4. Es recomendable establecer valores de referencia de acuerdo al laboratorio y a los casos, más que confiar en valores de literatura. La mayor parte de gatos con HT tienen persistentemente concentraciones séricas de T4 anormalmente altas. La fluctuación sérica no es más baja que el rango de referencia, excepto gatos con HT leve y signos clínicos moderados en que T4 está apenas por sobre rango referencial. El diagnóstico no debe excluirse por un resultado normal en una prueba, sobre todo en gatos con signos clínicos compatibles y una masa palpable en el cuello, más bien debe repetirse dos o tres veces la medición antes de descartar el diagnóstico o de considerar otras pruebas (por ej. T4 “libre” o supresión con triyodotironina)

¿Qué pasa si un gato sospechoso de HT tiene una T4 “normal”?

Gatos en estados iniciales de la enfermedad o iniciales y con enfermedad concurrente pueden tener valores levemente elevados en un rango no diagnóstico. Se cree que al avanzar el cuadro estos gatos llegarán a tener un incremento persistente y por tanto diagnóstico. Siempre será más significativo el examen físico y clínico.

Hay enfermedades no tiroideas que tienen efectos sobre la concentración de la T4 sérica. En gatos eutiroideos (normales) se espera que enfermedades no tiroideas disminuyan concentración de T4 sérica a niveles bajos o muy bajos. Por lo tanto, un gato con enfermedad no tiroidea grave que presenta valores de T4 sérica normal se debe sospechar de HT. Al tratar de forma satisfactoria la enfermedad no tiroidea concurrente aumentan las cifras séricas de T4 hasta un rango diagnóstico para HT. Si la concentración sérica de T4 permanece no diagnóstica y aún se sospecha de HT se debe considerar la obtención de una muestra para T4 “libre”, una prueba de supresión de T3 o una estimulación con Hormona liberadora de tirotropina.

Concentración sérica basal de triyodotironina (T3) total: la T3 es la forma activa de la T4. La T4 es secretada por la tiroides y se metaboliza a T3. La evaluación más confiable es medir las concentraciones séricas de T4.
Determinación de la hormona tiroidea libre basal: Los laboratorios miden la concentración de T4 total (la fracción unida a proteínas es 99% y la fracción libre es un 1%). La valoración de ésta es útil, sensible y específica para diagnosticar HT cuando valores de T4 total son limítrofes.
Prueba de supresión con hormona tiroidea T3(triyodotironina): La administración de T3 en gatos con eje hipofisario tiroideo normal, debe suprimir la secreción hipofisaria de TSH lo que produce disminución de niveles séricos de T4. En gatos con HT no tiene efecto por cuanto la secreción tiroidea es autónoma. El protocolo es el siguiente; se debe medir el nivel sérico de T3 y de T4, luego se instruye al propietario para que le administre vía oral los primeros dos días 2.5 ug tres veces al día, al tercer día se administra solo una dosis y a las 2 o 4 hrs. después se toma muestra para medir T4 y T3. Lo engorroso de este método es la administración oral por parte de los propietarios.
Prueba de respuesta a la hormona estimulante de la tiroides (TSH): No está muy recomendada cuando concentraciones séricas basales de T4 y T3 están claramente aumentadas y son anormales. Los gatos normales tienen mayor capacidad de respuesta a la TSH que los gatos hipertiroideos. Los gatos que no tienen una concentración de T4 claramente anormal y son sospechosos de HT pueden mostrar poca o ninguna respuesta a la administración de TSH exógena si está la enfermedad presente. Esta prueba no se recomienda en gatos con HT leve y concentración normal de T4 en reposo. No sirve para el diagnostico de HT, pero puede ayudar a valorar gatos y perros con hipotiroidismo.
Prueba de estimulación con hormona liberadora de Tirotropina (TRH): Es tan confiable como la de supresión con T3, con la ventaja que es más rápida y no requiere administración oral al gato. Sus desventajas son los efectos secundarios después de administrar TRH y el costo de la prueba.

Autores recomiendan usar la medición de T4 libre y luego la prueba de supresión con T3 para valorar el eje hipofisario-tiroideo en gatos con cifras basales de T4 no diagnostico.

Diagnóstico definitivo de Hipertiroidismo

Lo más importante es una anamnesis cuidadosa y el examen físico. Se debe realizar palpación del cuello, sobre todo en la entrada torácica, ya que la mayor parte de los gatos con HT tienen una masa tiroidea palpable. Puede confirmar el diagnóstico una concentración sérica anormal de T4 total de muestras obtenidas al azar. Si un gato sospechoso tiene un T4 sérica basal no diagnóstica, puede repetirse la medición de T4 sérica una o dos semanas más tarde, junto con una T4 libre. También una respuesta positiva al tratamiento con Metimazol apoyaría el diagnóstico. Las pruebas de estimulación con TSH o TRH o supresión con T3 deben usarse como último recurso después de descartar todos los diagnósticos diferenciales.

Anatomía Patológica: Al igual que en los perros la causa de HT se trata de neoplasias mayoritariamente benignas con un patrón folicular compacto o celular mixto.

Neoplasias Tiroideas Benignas

a) Bocio Adenomatoso multinodular: es la lesión tiroidea descrita con más frecuencia en estudios histológicos en gatos tirotóxicos. Consta de nódulos multifocales pequeños dispersos en toda la glándula. La tiroides puede tener aspecto de racimo de uvas comprimido y también puede ser cavitaria. Desde el punto de vista histológico las lesiones son similares a una hiperplasia nodular. Se presentan folículos llenos de coloide con disposición irregular.

b) Adenoma: Por lo general son solitarios y grandes. Afectan gran parte del lóbulo. Histológicamente están compuestos de folículos en disposición irregular conteniendo volúmenes variables de coloides.

c) Adenoma Atípico: Por lo general el lóbulo afectado está agrandado y deformado pero al exterior muestra una superficie capsular lisa. Se ven folículos estrechamente empacados que a menudo carecen de coloides.