Hematuria esencial benigna en una gata

La hematuria severa, generalmente recurrente, en ausencia de signos urinarios bajos y en ausencia de trauma u otras causas de hemorragias es considerada, en medicina humana, como hematuria idiopática, o esencial benigna, y generalmente tiene su origen en el o los riñones. Se han comunicado algunos casos en perros, no así en gatos. El diagnóstico se realiza por descarte de las enfermedades conocidas, y por investigación del lugar del sangrado dentro del árbol urinario, ya sea por endoscopía o por laparotomía exploratoria; ambos deben realizarse durante el episodio de sangrado, y teniendo pruebas de coagulación normal. Los pacientes con severa hematuria pueden presentar, obstrucciones altas y/o bajas por la formación de coágulos y, distintos grados de anemia, las que pueden ser ferropénicas. Los casos de sangrado renal intenso y persistente unilateral pueden ser solucionados mediante nefrectomía, aunque la aparición de sangrado del riñón remanente no es infrecuente.  La interpretación del análisis de orina rojiza debe ser muy cuidadoso, porque  no siempre se debe a la presencia de sangre.    

La evaluación del color  de la orina debe realizarse  por transparencia, normalmente oscila entre amarillo y  ámbar. La intensidad se relacionada con la cantidad de agua asociada a la eliminación de los pigmentos excretados. Colores anormales pueden ser por: medicamentos, dieta, bacterias, hemorragias, o pigmentos.  El color rojo, marrón rojizo o naranja puede deberse a la presencia de sangre, o pigmentos en exceso o anormales como, la hemoglobina, mioglobina, bilirrubinas, o porfirina.  La hematuria puede distinguirse de la hemoglobinuria y la mioglobinuria mediante el examen microscópico de la orina centrifugada; la presencia de cantidad anormal de eritrocitos establece el diagnóstico de hematuria; a mayor cantidad mayor coloración (ámbar oscuro y turbio, roja, pardo – negra). El color del plasma o suero sanguíneo es normal.

La hemoglobinuria es consecuencia de anemias hemolíticas intravasculares, por lo que coexistirá con diferentes grados de anemia y signos clínicos correspondientes. La hemoglobina, proteína de bajo peso molecular = 64500 daltons, al encontrarse libre en sangre se une a una proteína de alto peso molecular, la haptoglobina, para que no se pierda por orina. Éste complejo permanece en el suero y es el que le da un color rosado  según la cantidad existente. Cuando este mecanismo se satura aparece hemoglobina libre en sangre; parte de ella es transformada en pigmentos biliares por el hígado (pudiendo dar un suero de color ictérico) y  parte es filtrada por el  glomérulo, para luego ser reabsorbida por el túbulo contorneado proximal; y recién  cuando se sobre pasa este  umbral  es eliminada por orina. Las que podrán tener un color rojo a marrón naranjado.  La mioglobina es liberada por afecciones del músculo, es una proteína de bajo peso  molecular = 17600 daltons, hidrosoluble, no se une a la haptoglobina, por lo que se excreta libremente por orina. La mioglobulinuria no se relaciona con anemia y el suero sanguíneo es claro.  Las porfirinas son pigmentos  derivados del metabolismo de la hemoglobina. Cantidades anómalas dan lugar a  una afección muy rara la porfiria, se han descripto algunos casos familiares en gatos siameses, las orinas son de color vino tinto.

La bilirrubina, detectada por tiras reactivas, no es un hallazgo frecuente en los gatos, aún en orinas muy concentradas. Su hallazgo anómalo se puede deber a enfermedades hepáticas y/o obstrucciones del conducto biliar, en anemias hemolíticas. El suero puede ser de color ictérico. No hay eritrocitos en el sedimento urinario.  

La hematuria puede ser primaria o secundaria al árbol urinario. Las primarias pueden tener su origen en las vías urinarias altas (riñón) o bajas (uréteres, vejiga, uretra, aparato genital). A éstas últimas suele asociarse otros signos como disuria y polaquiuria. Las causas pueden ser infecciones, litiasis, tumores, trauma, parásitos, otras causas de procesos inflamatorios o la cistitis idiopática de los gatos. La hematuria renal glomerular (muy poco frecuente en perros y gatos) no se acompaña con coágulos, puede haber cilindros eritrocitarios y a menudo se asocia con importante proteinuria glomerular (albuminuria) durante los períodos de remisión del sangrado. La hematuria renal benigna no cursa con proteinuria glomerular, y puede o no asociarse con coágulos.  La evaluación morfológica de los glóbulos rojos en el sedimento urinario, en fresco (recién emitida) también ayuda a la localización del sangrado. Los glóbulos rojos que provienen de una afección glomerular por lo regular son dismorfos (células de forma irregular, con una peculiar conformación de sus membranas, poseen una mínima cantidad de hemoglobina  o una distribución irregular del pigmento en su citoplasma y muestran una amplia gama de alteraciones morfológicas); por el contrario, los que se originan por una enfermedad túbulo / intersticial y los urológicos pueden retener su hemoglobina o no, pero mantienen una forma redondeada uniforme. Es frecuente que el examinador los considere como un elemento no celular en el sedimento urinario; aunque aquellos bien entrenados pueden diferenciarlos con un microscopio óptico, se observan mejor con el de contraste de fase.  Las causas secundarias de hematuria son aquellas donde no participa el árbol urinario y se producen como consecuencia de coagulopatías. A de tenerse en cuenta que en las trombocitopenias el sangrado urinario puede acompañarse de coágulos.  El diagnóstico de hematuria esencial benigna se realiza descartando todas las causas conocidas primarias y secundarias. El análisis de orina muestra una orina francamente rojiza con  campo cubierto de glóbulos rojos en el sedimento. Durante  los períodos de remisión es totalmente normal.

Una gata castrada, común europea, de 1,7 años de edad fue atendida en el Hospital Escuela de Medicina Veterinaria en Pequeños Animales, Universidad de Buenos Aires por presentar micciones de color rojiza, en forma intermitente, sin dificultad para orinar y de evolución un mes. El signo duraba uno a tres días y se repetía cada 7 días aproximadamente,  había tenido ya 4 episodios. Comenzaba con orina ligeramente coloreada en una micción para aumentar la intensidad de color en las restantes y desaparecer de la misma manera. Por anamnesis no había posibilidad de ingestión de tóxicos, medicamentos, plantas o alimentos que pudieran cambiar el color de la orina. Era alimentada con balanceado súper premium, plan sanitario al día, vivía en una casa sin posibilidad de salidas. No había antecedentes de stress, ni de traumas.   
Traía análisis de orina  (tabla 1) y ecografía, la que indicó aumento de la ecogenicidad cortical renal bilateral.

En el examen objetivo general no se encontraron alteraciones. No se observaron petequias ni sufusiones en piel.

Para descartar causas primarias y secundarias al árbol urinario conocidas como: infecciones, litiasis, tumores, parásitos, enfermedad glomerular, coagulopatías, anemia hemolítica, mioglobinuria y porfiria; se realizó: análisis y  cultivo de orina, estudio de proteínas en orina (mediante: tiras reactivas, técnica de Heller, UP/C (relación proteína/creatinina en orina) y determinación cualitativa mediante SDS – PAGE),  dos ecografías abdominales con diferencia de 2 meses, Rx simple de abdomen, parásitos sanguíneos, pruebas de coagulación (plaquetas, KPTT y QUICK), CPK (creatin fosfo Kinasa)  y estudio de porfirinas en sangre y orina.

El color de las orinas  no sólo eran rojizas si no que hubo algunas borravino, otras casi marrón negruzcas o verdosas (foto 1, 2 y 3).

Los sedimentos urinarios siempre evidenciaban glóbulos rojos en cantidades que no hacían sospechar de hematuria macroscópica. En la muestra del 17/6 se observó un precipitado macroscópico similar a la borra de café que fue interpretado en laboratorio como acúmulos de glóbulos rojos pero sin la confirmación absoluta. No se observaron glóbulos rojos dismórficos en una muestra, en fresco, de orina roja. El resultado de las orinas de otros episodios fueron similares a las aportadas en la tabla 1.  

El resultado del estudio de  proteínas en orina por medio de: tiras reactivas, técnica de Heller, UP/C y determinación cualitativa mediante SDS- PAGE se muestran en la tabla 1.   

Estudio de parásitos en sangre, Mycoplasma haemofelis y Hepatozoon fueron negativos. No se observaron huevos de parásitos en el sedimento urinario. Los valores del coagulograma y de CPK fueron normales.

Las ecografías realizadas en el  Hospital Escuela: una al inicio de la consulta y otra a los dos meses, no mostraron ninguna alteración en el árbol urinario, ni en otros órganos de la cavidad abdominal.   

Dado que los estudios complementarios  no aportaron diagnóstico definitivo, se estudió la  posibilidad que otros pigmentos, como las porfirinas, colorearan la orina. Motivo por el cual se investigó su presencia en sangre y orina.  El estudio se realizó en el servicio de Porfiria del Hospital de Clínica José de San Martín y dieron negativas.  

Los episodios de cambios de color de la orina se fueron espaciando cada vez más y desaparecieron aproximadamente a los 6 meses.  Lleva ya dos años sin signos y con orinas sin hematuria microscópica.

Lo llamativo de las orinas de esta paciente  es que no siempre eran rojas, pasó por colores tales como borravino, marrón negruzcas o verdosas y una con precipitado macroscópico similar a la borra de café. El laboratorio no pudo afirmar que el color de las orinas se debiera a hematuria macroscópica, ya que la cantidad de glóbulos rojos encontrados en el sedimento urinario no correlacionaba con las coloraciones observadas,  motivo por el cual se buscaron otras enfermedades que produjeran cambios en la coloración de la orina.  La no observación de petequias o sufusiones en la piel y un coagulograma normal permitió descartar coagulopatías.  Un  cultivo de orina negativo, y la normalización del color de las orinas, las que carecían de  sedimento inflamatorio,  permitió descartar Infección urinaria; mientras que los estudios por imágenes hicieron lo propio con litiasis y tumores.  

La orina del día de la primer consulta no mostró sangre macro ni microscópica, pero evidenció por tiras reactivas 100 mg/dl de proteína. Como este test detecta albúminas, se sospechó de una glomerulopatía, aunque, esta afección renal es rara que curse con hematuria macroscópica en gatos. Para confirmar o descartarla, se complementó con la prueba de Heller (precipitación por ácido nítrico), UP/C, y con la determinación cualitativa (técnica de SDS-PAGE) en orina de color normal y sin glóbulos rojos, todos ellos fueron normales. Mientras que en orina coloreadas el SDS-PAGE identificó una banda proteica compatible con el PM de la hemoglobina.  Las orina coloreadas intensamente no se correlacionaron con la cantidad de glóbulos rojos en el sedimento urinario, que variaban entre escasos a moderado, (con excepción del externo)  motivo por el cual se buscaron otros pigmentos como hemoglobina, mioglobina y porfirina.  Se descartó inicialmente hemoglobinuria por lisis de glóbulos rojos en sangre  por que la paciente no tenía otros signos clínicos al de orinar rojizo, no había alteraciones en el hematocrito, el estudio de parásitos sanguíneos fueron negativos. No había causas que pudieran hacer pensar en mioglobinuria y la CPK fue normal. Se descartó, también, otro pigmento, las porfirinas, mediante la investigación de porfirinas en sangre y orina.  Conclusión.  La aparición de una banda de proteínas con peso molecular de 64500 dalton que corresponde al de la Hemoglobina en el estudio cualitativo de proteínas urinarias (SDS-PAGE) y habiendo descartado la posibilidad de anemia hemolítica, se concluyó que el color de las orinas de la paciente se debía a la presencia de sangre que se hemolizaba en el tracto urinario, y no había otra alternativa de pensar en hematuria esencial benigna. Aunque en esta afección siempre se observa un sedimento urinario con campo cubierto de glóbulos rojos durante los episodios de orina coloreada. La ausencia de disuria y polaquiuria, signos que podrían corresponder a una cistitis idiopática, y la desaparición de los episodios a los 6 meses enfatizan aún más dicho diagnóstico. La no presencia de coágulos en las orinas hacen sospechar de un posible origen glomerular del sangrado, aunque no se encontraran glóbulos rojos dismórficos.

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