ESTENOSIS DEGENERATIVA LUMBOSACRA (EDL) - Enfermedad Lumbosacra

Se define enfermedad Lumbosacra a toda afección que afecte de alguna manera la integridad y funcionamiento de la cauda equina. Muchos son los mecanismos de enfermedad que pueden comprometer a esta estructura, entre ellas la más importante corresponde a la inestabilidad Lumbosacra, sin desmerecer las hernias, y neoplasias.

Las principales manifestaciones clínicas de las afecciones de la cauda equina son debilidad motora con atrofia muscular, compromiso leve de los reflejos, alteraciones sensitivas y disfunción autonómica baja.

La enfermedad lumbosacra es mucho más frecuente en el perro de lo que se pensaba. Esta enfermedad ha recibido diferentes denominaciones, como síndrome de la cauda equina o síndrome lumbosacro, aunque el término estenosis degenerativa lumbosacra (EDL) es el que más adecuadamente señala la localización y las secuelas anatomofisiológicas inducidas. El síndrome de cauda equina sólo menciona al conjunto de signos que caracterizan el compromiso funcional o estructural de la cauda equina.

En los perros los tres últimos segmentos medulares lumbares (L5 – L7) están dentro de la vértebra L4, los segmentos sacrales (S1 – S3) dentro del cuerpo de L5 y los coccígeos dentro de L6. Las raíces nerviosas de estos segmentos lumbares, sacros y coccígeos abandonan el canal espinal en el orificio intervertebral caudal a la vértebra con el mismo número; por ello, deben recorrer una considerable distancia en el canal vertebral caudal hasta el punto de finalización de la médula espinal.

La compresión de los nervios periféricos de la cauda equina puede ser secundaria a un tumor, discopatía, discoespondilitis, granuloma y estenosis espinal progresiva. El síndrome de cauda equina corresponde al conjunto de signos neurológicos resultante de la estenosis congénita o adquirida del canal lumbosacro con posterior compresión radicular. Las lesiones vertebrales congénitas que restringen el diámetro del canal espinal en L6 – L7 y L7 – S1 y que producen compresión progresiva en este sitio, han sido observadas en perros con edad media y razas pequeñas. La estenosis degenerativa se puede observar con más frecuencia en razas grandes y viejos.

Los cambios proliferativos o lesiones secundarias ocurren en la lámina dorsal, pedículos, facetas y ligamentos en el intento de estabilizar la región inestable. Estas modificaciones proliferativas producen estenosis del canal vertebral, protrusión discal, compresión de la cauda equina o cola de caballo y compresión radicular al nivel de los orificios intervertebrales. (Couto, 1995). (Fig.1)

Una de las razones por las cuales se pueden confundir los signos de estenosis degenerativa lumbosacra (EDL), es producto de que esta enfermedad tiene similitud a otras importantes afecciones que afectan a los miembros posteriores, particularmente la enfermedad degenerativa pélvica y/o displasia de cadera. La mayor parte de los pacientes afectados, aunque no todos, son de edad mediana y de las razas grandes más populares como Golden Retrievers, Pastores alemanes, Rottweilers que suelen presentar en forma conjunta, displasia de cadera.

La dificultad del diagnóstico aumenta, porque muchos de los individuos afectados tienen una o más de estas enfermedades en un estado subclínico o ligeramente clínico.

La disfunción asociada con la EDL suele ser de aparición relativamente brusca (de días a semanas), y el dueño suele explicar que al animal le cuesta levantarse, saltar o subir escaleras. El dolor es típicamente intermitente y muy pronunciado, y la cojera que a veces se observa, suele ser grave. En la historia clínica puede haber una descripción de dolor localizado, específicamente en la región lumbosacra, el cual suele confirmarse durante la exploración manual de la zona lumbosacra. La compresión de las raíces nerviosas asociadas, puede producir en raras ocasiones, deficiencias de propiocepción en los miembros pélvicos, incontinencia urinaria o fecal y debilidad de los miembros pélvicos o cola. Estos signos sólo aparecen en aquellos pacientes con avanzados estados degenerativos y de compresión.

La estenosis degenerativa lumbosacra en perros, puede complicarse con protrusión degenerativa discal lumbosacra tipo II. La protrusión de disco tipo II ha sido reconocida como una causa frecuente de dolor en el tren posterior y debilidad de los miembros pélvicos en muchas razas grandes, especialmente en el pastor alemán. El inicio de la condición es usualmente insidiosa, pero en algunas ocasiones puede ser de inicio repentino con dolor y deficiencias neurológicas.

La enfermedad discal parece comenzar en los tejidos normalmente elásticos del disco intervertebral, el cual va remplazándose por un tejido fibroso rígido y no elástico. De esta forma el disco se predispone a figurarse en movimientos bruscos de la región, llevando a la herniacion total o parcial.

La enfermedad lumbosacra fue subdiagnosticada en el pasado, probablemente porque fácilmente se confundía con desórdenes articulares de la cadera. En el examen, los perros afectados pueden mostrar una posición xifótica al caminar, a menudo con los miembros pélvicos colocados mucho más cranealmente bajo el cuerpo en reposo de lo que se podría esperar. Algunos perros pueden mostrar cojeras, las cuales pueden ser aumentadas por el ejercicio.

En el examen clínico, los perros afectados pueden revelar anormalidades en la propiocepción, sin embargo, el más consistente hallazgo es el dolor a la palpación de la región lumbosacra. Este dolor puede ser evidenciado por la extensión de la articulación lumbosacra, o por presión descendente de los procesos espinales de la vértebra L7. Se adiciona dolor a la hiperextensión de la cola y a la palpación de la región dorsal del recto. En lesiones avanzadas y serias se pueden ver afectados los esfínteres uretral y anal, agravando enormemente la situación clínica del paciente.

El diagnóstico es usualmente confirmado por radiografías de la región afectada. Después de una evaluación completa general, neurológica y de laboratorio de rutina, debe anestesiarse al perro para realizar electromiografías (EMG) y radiografías simples dinámicas y contrastadas.

La (EMG) no es obligatoria para establecer un diagnóstico, pero puede apoyar (aunque no específicamente) la hipótesis de denervación parcial de los músculos inervados por las raíces nerviosas implicadas. También se pueden evitar diagnósticos equivocados en casos de polineuropatía o polimiopatía, en los que deben esperarse cambios más difusos de los músculos y pueden resultar útiles en la localización y en el pronóstico.

Ha sido algo controversial el uso o no de la mielografía para el diagnóstico de esta afección lumbar. Esta es indudablemente útil en algunos animales, particularmente cuando es usada en estudios combinados de flexión y extensión. Sin embargo, en algunos pacientes, particularmente razas grandes, el espacio subaracnoídeo  termina o es elevado desde el piso del canal vertebral a una disposición craneal al disco lumbosacro, dando imágenes no diagnósticas.

Otras técnicas incluyen la discografía y la epidurografía. Todas han sido comparadas en muchos estudios. Resultados de falsos positivos y falsos negativos han sido obtenidos con la mayor parte de las técnicas. En general, la recomendación podría ser la toma de radiografías simple en primer lugar, y luego si hay dudas, recurrir a las técnicas contrastadas. La discografía y la epidulografía podrían ser usadas si se requieren. La más útil y no invasiva técnica, si está disponible, es la tomografía computacional (scanner) y la resonancia magnética (MRI). Estas técnicas pueden mostrar anormalidades del disco L7 y la compresión de las raíces nerviosas en forma mucho más exacta.

Como se menciona, el estudio radiográfico debe comenzar con radiografías normales. Estas no confirman ni descartan el diagnóstico, pero pueden proporcionar evidencias indirectas de enfermedad lumbosacra como detectar otras causas conocidas de dolor lumbosacro, disco espondilitis, tumores vertebrales y traumatismos.

La epidurografia es una técnica relativamente fácil para encontrar masas que ocupan espacio y compresiones en la región lumbosacra, siendo actualmente el método de elección para diagnosticar la EDL por imágenes convencionales.

Debe realizarse una mielografía si existen deficiencias neurológicas asociadas a síndrome espinal, (hernia discal toracolumbar, mielopatía degenerativa) como problemas primarios o adicionales, especialmente en perros con predisposición, como el pastor alemán. Tanto en la epidurografía como en la mielografía, las lesiones compresivas pueden ser dinámicas. La compresión es típicamente más evidente cuando se extienden caudalmente los miembros posteriores.

Fig. 3: Epidurografía lumbosacra observándose herniación discal asociada

Se aconsejan fundamentalmente, dos técnicas quirúrgicas: laminectomía descompresiva y escisión de los tejidos blandos que provocan la compresión (ligamento flavum), o bien tracción y fijación interna a través de la colocación de tornillos ortopédicos en la articulación lumbosacra.

Se utiliza anestesia general con intubación traqueal y respiración asistida. El perro se coloca en decúbito esternal con los miembros pélvicos hacia adelante, y sacos de arena colocados bajo las tuberosidades isquiáticas, para disminuir la presión sobre el abdomen; esto ayuda a la respiración y al drenaje venoso.

Se realiza una incisión cutánea desde la punta de la apófisis de L6 hasta la unión sacrocaudal, sobre la línea dorsal. La capa de grasa subcuticular se divide en el ámbito de la fascia lumbar. Esta fascia se libera desde la punta de la apófisis espinosa de L7 y se incide a nivel de S2. Los músculos paravertebrales se elevan subperiostialmente desde las apófisis espinosas y las láminas de L7- S2 y las carillas de L7-S1. (Fig. 4)

La exposición conseguida se mantiene con retractores de Gelpi. Se escinde el ligamento interespinoso desde L7 a S1, permitiendo la exposición del ligamento interarcual.

Fig.4: Exposición lumbosacra

Utilización del Rongeur para realizar la ostectomía del os procesos espinosos de L7 y de S1 – S2. (Instituto Neurológico y Especialidades Veterinarias de Chile)

El ligamento interarcual se escinde cuidadosamente sobre el espacio interlaminar para acceder al canal vertebral. La mitad caudal de la apófisis espinosa de L7 y el proceso dorsal de S1 se retiran con una gubia o Rongeur y se realiza una laminectomía conservadora (conservando los pedículos y las facetas), retirando aproximadamente 2 a 3 cm de hueso desde el borde caudal de L7 al borde craneal de S1.

Laminectomía Lumbo sacra descompresiva. Se observa la cauda equina y uno de los ganglios sensitivos de la zona. (Instituto Neurológico y Especialidades Veterinarias de Chile)

Se inspeccionan las raíces nerviosas y se retiran cuidadosamente con ganchos romos para nervios, con el fin de exponer la parte inferior del canal vertebral y el disco herniado.

El disco protruido se debe escindir totalmente liberando el espacio del disco. Las raíces nerviosas de L7 se inspeccionan buscando tejidos anómalos que puedan comprimirlos, y se realiza una foraminotomía si es necesario. Debe evitarse la facetectomía, especialmente si es bilateral. Esto puede inducir inestabilidad de la zona agravando el problema.

El cierre de la herida se realiza de manera rutinaria según las diferentes capas.

La actividad del perro debe restringirse estrictamente a paseos cortos con correa durante seis semanas. Pueden utilizarse antinflamatorios no esteroidales, según sea necesario, sobre todo si hay dolor postoperatorio. Nuestro equipo médico utiliza carprofeno, tramadol mas terapia física. El reposo por 15 días es esencial para prevenir fibrosis peri neural, situación que vuelve a inducir dolor lumbosacro. Cuando ocurre este síndrome, se debe recomendar la exploración quirúrgica y la extracción cuidadosa de este tejido conectivo. Las infecciones y seromas post quirúrgicos son de baja incidencia. En el caso de infección se debe extraer una muestra para cultivo y antibiograma. En los seromas sólo se debe sugerir la aplicación de calor regional para inducir su absorción.

Los perros con dolor o cojera como únicos signos clínicos, suelen mejorar rápidamente y, a veces, espectacularmente después de la cirugía. Los perros con deficiencias neurológicas crónicas necesitan más tiempo para mejorar, y la recuperación puede ser incompleta. Los procesos isquémicos axonales crónicos, (más de 3 meses), pueden iniciar eventos apoptosicos en los somas neuronales de estas raíces, instaurándose un pronóstico muy desfavorable en cuanto a la recuperación. Debe tenerse en cuenta esta importante situación para no crear falsas expectativas de recuperación total en este tipo de pacientes crónicos.