El Dolor en el Paciente Geronte: Generalidades

El manejo del dolor en los pacientes gerontes, pese a ser una práctica sustancial en el propio ejercicio de la clínica médica en general, y de la gerontología en particular, no ha sido tratada en la bibliografía tradicional con la profundidad y dedicación que a mi juicio merece. Esto se traduce, en nuestro entorno y los a efectos prácticos, en una casi total ausencia de estudios rigurosos y completos sobre el tema en castellano o en lenguas extranjeras.

Si lo antes mencionado es cierto con relación al dolor en general, la situación se agrava aún más cuando nos referimos al dolor crónico y al particular que nos convoca, el dolor en los pacientes gerontes.

Si bien el motivo de consulta tiene como común denominador al DOLOR, la terapéutica no será la misma. Esta dependerá de múltiples factores, siendo los más significativos el tipo de algia, nociceptiva o no-nociceptiva, y la situación individual y temporal del paciente en cuestión. En cualquiera de los casos la terapéutica, en especial la farmacológica, debe ser titulada y evaluada individualmente.

Es primordial actuar sobre la patología que provoca el dolor, siempre que la misma sea detectable, para determinar si es una afección de resolución médica o quirúrgica. En cualquier caso se debe tratar el dolor sintomáticamente. En el supuesto que sea necesaria una intervención quirúrgica, el período prequirúrgico, también debe transcurrir con una analgesia adecuada. El abordaje terapéutico del dolor debe basarse en la fisiopatología del mismo, (tratamiento del dolor basado en los mecanismos) y no de la afección que lo origina.

Desde el 1900 se han experimentado innumerables definiciones de dolor. Las mismas muestran la evolución de las ideas y el desarrollo de las investigaciones al respecto. Mencionare de modo absolutamente arbitrario algunas de ellas que me resultan relevantes para la presente exposición.

“Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño real o potencial de los tejidos o descrito como si dicho daño se hubiera producido”.

Nota: La incapacidad para comunicarse verbalmente no niega la posibilidad de que un paciente experimente dolor y necesite del adecuado tratamiento para aliviar el dolor. (IASP -1994).

“Es necesario para la conservación de la vida y su calidad”. O. L. Ceraso 1998.

“Podemos definir el dolor como una experiencia multidimensional, atemporal (se puede padecer en cualquier momento de la evolución: neonatos, recién nacidos, adultos, gerontes), no discriminante (no respeta sexo, raza, ni otras características del entorno), es inasible, incomunicable e intransferible. Es desagradable, no deseado, pero biológicamente necesario. Es filogenéticamente constitutivo y ontogenéticamente inductivo.”

No se debe sustentar la terapéutica en una dicotomía incongruente como es la de dolor originado por una afección “maligna” como el cáncer o por una afección “benigna” como la E.A.D. Lo que importa es la característica fisiopatológica del dolor que aqueja al paciente y de acuerdo a ello determinar la terapéutica más adecuada, prestando particular atención a situación particular de cada uno de ellos.  

El tratamiento del dolor se debe abordar de manera:

1. Inmediata
2. Intensiva
3. Interdisciplinaria

Debemos siempre tener presente la siguiente consigna:

Consideramos a los caninos como gerontes a partir de una edad promedio de 9 años. En realidad el que ellos se transformen en gerontes depende de múltiples factores pudiendo resumirlos en la calidad de vida que han llevado. Pero además depende de su tamaño. A modo orientativo y sin afán de generalizar, que:

• Los caninos de razas pequeñas o sus mestizos son más longevos y tomamos como límite orientativo, los 11,5 años de edad.
• Los medianos pueden ser considerados gerontes entre los 9 y 10 años.
• Los grandes alrededor de los 9 años.
• Los de razas gigantes tienen una vida mucho más corta considerándoselos “mayores” a partir de los 7,5 años.
• Los felinos se consideran gerontes a partir de los 12 años.

De todas maneras es muy importante la evaluación de la edad biológica que, por lo general, no suele coincidir con la edad biológica.

En la medicina existe una relación directa entre el éxito terapéutico y la precisión diagnóstica. El tratamiento del dolor no escapa a las generales de la ley. Por lo tanto es menester conocer, por lo menos, dos de las clasificaciones más relevantes al respecto. De acuerdo a:

• Mecanismos neurofisiológicos.
• Su temporalidad o cronología.

Dolor Nociceptivo: Hace referencia a aquel dolor cuyo mecanismo de producción está mediado por los nociceptores extensamente distribuidos en el organismo. Los hay térmicos, químicos, mecanotérmicos, etc. El dolor nociceptivo responde, en general, a los analgésicos opioides y no opioides. Dentro de este tipo de dolor podemos mencionar al dolor postoperatorio, postraumático, óseo, cólico visceral, etc.

Dolor No Nociceptivo: Es aquel originado por daño o disfunción del SN. Los casos clásicos los representan las neuropatías, plexopatías, etc. Suelen responde de manera irregular a los analgésicos opioides y no opioides, y positivamente a ciertos coadyuvantes.

Si bien este aspecto del dolor suele tomarse a la ligera, es de capital importancia a la hora de comprender los mecanismos neurofisiológicos involucrados, las posibilidades terapéuticas y emitir un pronóstico.

La definición de la temporalidad del dolor suele confundirse con una mera clasificación sin impacto en la práctica. Muy por el contrario es de suma importancia definir si nos encontramos ante un paciente con un cuadro de dolor agudo (síntoma) o crónico (sindróme doloroso).

Población de gerontes: su problemática como grupo etario.

Lamentablemente vivimos en una sociedad, en la que la palabra geronte es sinónimo de enfermedad.

Nada más alejado de la realidad. Solo se trata de uno de los estádios de la vida que presenta una serie de particularidades que la caracterizan y la diferencian de las otras etapas que componen el ciclo vital.

Dichas características revisten una vital importancia a la hora de tratar pacientes dentro de esta franja etaria.

El acabado conocimiento y comprensión de las particularidades fisiopatológicas facilitaran enormemente el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los gerontes con dolor.

• Reducción del nº de nefrones de entre 20 y 30 %.
• Nefroesclerosis 72%, fibrosis papilar 7% y arterioesclerosis 7%

• Alteraciones cuantitativas
• Alteraciones citológicas
• Alteraciones hemodinámicas
• Alteraciones funcionales
• Alteraciones bioquímicas

• Reducción del nº de hepatocitos con disminución del tamaño hepático.
• Infiltrado lipídico favoreciendo las alteraciones metabólicas.
• Puede producir una hepatomegalia paradojal.

• Reducción secundaria del flujo sanguíneo hepático.

• La secreción biliar se hace más lenta.
• Reducción de la síntesis protéica.

• Las enzimas de biotransformación de Fase I (mono-oxigenasa y citocromo P450) reducen su actividad y su concentración
• Las enzimas de Fase II (conjugación) parecen no modificarse significativamente.

• Reducción del gasto cardíaco hasta un 25%.
• Alta prevalencia de afecciones cardíacas.
• Reducción de la PA.
• Algún grado de degeneración del miocardio.
• Aumento de la demanda de oxígeno y del trabajo cardíaco.
• Incapacidad para compensar las alteraciones funcionales cardiovasculares.
• Reducción del Ht y de la Hb.
• Reducción de los reflejos de protección

• Un paciente se considera obeso cuando el tejido adiposo supera el 15% de la masa corporal.
• La prevalencia de obesidad en los gerontes es alta.

• Hipotiroidismo e Hiperadrenocortisismo.
• Diabetes.

• Reducción en el número y sensibilidad de los receptores.
• La actividad del SNC se reduce con la edad.
• Se reduce el número de neuronas.
• La capacidad de amortiguar el estrés mediante los reflejos propios del sistema neurovegetativo está reducida.

• Los cambios en la percepción del dolor, asociados con la edad, han sido y siguen siendo un tema de interés científico y controversia.

• Aumento del efecto de las moléculas hidrosolubles
• Reducción del efecto de las moléculas liposolubles.

La misma reviste uno de los problemas más difíciles de sortear dentro de la algiología. Existen numerosos sistemas de evaluación, con diferentes grados de complejidad. Para poder realizar un correcto diagnóstico y seguimiento del paciente es más que aconsejable seleccionar un sistema algesimetría y emplearlo sistemáticamente.

A la hora de planificar la terapéutica del dolor debemos evitar caer en el lugar común de solo considerar la intervención farmacológica. Son múltiples las opciones de tratamiento para el dolor. Clasificación

Nunca mejor aplicada que en un geronte y en especial con dolor la frase que pronunciara Claude Bernard hacia fines del siglo XIX en su lecho de muerte: No hay enfermedades sino enfermos

Sugerencias de la American Geriatrics Society (AGS) para la atención del dolor en los ancianos (modificado y adaptado por el autor)

1.- El dolor debe ser una parte importante de cada evaluación (5º signo vital) que se haga del paciente añoso; conjuntamente con los esfuerzos para aliviar la causa subyacente que lo produce, el alivio del dolor debe ser encarado de la manera más eficiente.

2.- El dolor y su respuesta al tratamiento debería ser mensurado objetivamente, (profesional) y subjetivamente (propietario), utilizando con preferencia una escala de algesimetría validad.

3.- Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) deben ser empleados con suma cautela, En los pacientes ancianos tienen efectos colaterales significativos y son la causa más común de efectos adversos.

4.- Los opiodes analgésicos son efectivos para aliviar el dolor moderado a severo.

5.- Los analgésicos adyuvantes o coanalgésicos pueden ser apropiados para aliviar el dolor neuropático y otros síndromes dolorosos crónicos.

6.- Las terapéuticas NO- farmacológicas utilizada solas o en combinación con estrategias farmacológicas o invasivas apropiadas, deberían ser parte de un plan integral de cuidados para la mayoría de los pacientes ancianos, en especial con dolor crónico.

7.- Derivar a un profesional idóneo para el tratamiento del dolor, debería ser considerado cuando el esfuerzo para manejar el dolor, no encuentra las metas deseadas ya por el propietario como por el profesional.

8.- Mejorar la educación referida al abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor, en todos los niveles, para todos los profesionales independientemente de su especialidad.

9.- No administra medicamentos o utilizar ningún tipo de modalidad terapéutica de la cual no se conozca cabalmente el fundamento y su técnica.

10.- (*) “No tratar un dolor en un geronte, sino tratar a un geronte con dolor”