Cirugía cardiovascular

Introducción

La cirugía cardiovascular se viene realizando desde hace unos 40 años en medicina veterinaria y comprende todos aquellos procedimientos que se realizan sobre el pericardio, las cámaras cardíacas, las válvulas cardíacas y los grandes vasos.

Los procedimientos pueden ser paliativos o curativos (con resolución total de la alteración hemodinámica impuesta por la enfermedad) y las técnicas empleadas pueden ser a corazón abierto (apertura de un cámara cardíaca bajo visión directa) o a corazón cerrado (estas últimas son las más comunes en la actualidad).

El abordaje de un paciente que requiere de una técnica a corazón abierto utiliza algunas de las siguientes estrategias: circulación extracorpórea, hipotermia de superficie con o sin paro cardíaco, oclusión de las venas cavas en normotermia o circulación cruzada. La descripción detallada de estos procedimientos se encuentra en la bibliografía recomendada ya que el presente capítulo está enfocado a tratar de definir las indicaciones actuales para los procedimientos quirúrgicos y la descripción de la técnica o las técnicas preferidas por el autor en cada caso particular.

Es indispensable antes de realizar un procedimiento quirúrgico intratorácico y/o cardiovascular conocer en profundidad la fisiopatología cardíaca, el impacto sobre ésta que puede tener la anestesia (con sus diversas técnicas) y el impacto que puede generar el procedimiento quirúrgico. Es imperativo que el equipo quirúrgico esté bien familiarizado con el diagnóstico y el tratamiento de las distintas enfermedades cardíacas pasibles de cirugía; nunca se debe encarar un procedimiento cardiovascular como un último recurso o una cirugía heroica ya que, para ese momento es muy probable que se hayan agotado los mecanismos compensadores necesarios para un posquirúrgico estable.

Un concepto que debe ser enfatizado es que tan importante, o más, que la cirugía en sí misma es el cuidado intensivo postoperatorio; sin una unidad de cuidados críticos no se debe intentar resolver un problema cardíaco quirúrgico, debido a la posibilidad de realizar sólo un ejercicio quirúrgico pero a costa de perder al paciente.

El campo de la cirugía cardíaca veterinaria está en pleno desarrollo, la técnica, las indicaciones y los abordajes seguramente cambiarán en un futuro cercano pero se mantendrá la interacción única que se produce entre los anestesistas, la fisiopatología del paciente y los cirujanos para arribar con éxito a la mejoría de la calidad de vida del mismo.

Ductus Arterioso Persistente

El DAP puede ser clasificado anatómicamente en 6 tipos; los tipos 1 y 2 incluyen los aneurismas ductales que tienen interés genético ya que no tienen signos clínicos (no se calcifican ni se infectan y puede no auscultarse soplo); los grados 3, 4 y 5 son lesiones en shunt de pequeño, mediano y gran tamaño. El grado 6 tiene el mismo tamaño que en la vida fetal y es el que origina shunt reverso.

Antes de realizar la cirugía se debe valorar la función del ventrículo izquierdo, se debe considerar:

Fracción de acortamiento
Diámetro sistólico ventricular
Tamaño y largo del ductus (la ventana craneal dorsal izquierda visualiza la parte dorsal del ductus; también se puede ver mediante una angiografía selectiva).
Gradiente aorta/arteria pulmonar (estimado por la velocidad de flujo diastólico desde la aorta a la arteria pulmonar medido por doppler continuo; una velocidad inferior a 4m/seg indica aumento de la resistencia pulmonar y disminución de la función ventricular izquierda).

En general, se utiliza para el diagnóstico la clínica, la fracción de acortamiento y el volumen sistólico final; con estos datos es posible identificar 4 estadíos funcionales:

1) Hipertrofia eccéntrica compensada durante un largo período, función ventricular normal.
2) Hipertrofia ventricular izquierda inadecuada con comienzo de fallo de bomba con moderada sintomatología.
3) Reducción marcada de la función ventricular, muy sintomático pero aún es reversible la reducción de la contractilidad miocárdica.
4) Incremento marcado de la poscarga, reducción no reversible de la contractilidad miocárdica.

Estos estadíos buscan identificar un ventrículo izquierdo viable que soporte las condiciones variables de poscarga cardíaca luego del cierre ductal en un shunt izquierda a derecha. Si existe un animal muy joven con shunt reverso es casi seguro que se deba a hipertensión pulmonar persistente luego del nacimiento desaconsejándose el cierre quirúrgico (ver técnicas para hipertensión pulmonar); el shunt reverso tardío en un animal adulto es una posible secuela de un ductus no tratado de larga data.

En general, los animales de talla pequeña tienen falla congestiva izquierda más temprano que los animales de talla grande; se debe tratar el edema pulmonar y considerar la sobrecarga asociada de volumen que se desarrolla por la insuficiencia mitral debida a dilatación anular que normalmente se produce por la marcada hipertrofia eccéntrica ventricular que ocasiona el ductus. La aparición de fibrilación auricular disminuye marcadamente las posibilidades del éxito de la cirugía.

Las probabilidades de resolución quirúrgica sin secuelas en un canino con shunt de izquierda a derecha, en ritmo sinusal con buena función ventricular izquierda y dentro del año de edad son de un 95% de éxito; aproximadamente un 1,5% de los ductus se recanaliza dentro de los primeros meses que siguen a la cirugía, sobre todo si se infectó el sitio de la cirugía, la recanalización puede ser en el mismo ductus o periductal con múltiples vasos.

Técnicas:

Ligadura ductal extrapericáradica.
Ligadura ductal intrapericárdica.
Ligadura y corte del ductus.
Clampeo de la aorta pre y posductal con corte y sutura del extremo ductal.
Técnica de Jackson (disección medial a la aorta).
Grapas vasculares.
Oclusión ductal por cateterismo.

Ligadura del Ductus con utilizacion de pinza de oclusion parcial

Se describe este procedimiento que a nuestro juicio es simple, efectivo, con muy bajo índice de complicaciones y con mínima disección, sólo se requiere de un pinza Derra pediátrica (ver foto) o de una pinza de Satinsky pediátrica.

Pasos del procedimiento:

Toracotomía intercostal izquierda en el 4º espacio.
Reconocimiento del ductus por la intersección del nervio vago con el eje largo de la arteria pulmonar (palpar el frémito en el tronco pulmonar).
Disección y retracción con sutura del nervio vago.
Si aparece vena cava izquierda persistente retracción con sutura o división de la misma.
Colocación de la pinza angulada de Derra o Satinsky de caudal a craneal paralelo al plano transcurso del ductus dejando a éste montado sobre la misma con disección mínima o nula de la cara medial del ductus.
Angular la pinza unos 45º mientras se diseca la fascia craneal transparente.
Tener cuidado con el nervio laringeo recurrente izquierdo que pasa por el aspecto caudal del ductus.
Una vez abierta la fascia craneal tomar con la pinza una ligadura doble de seda 0 a 2/0 según el caso y pasarla de craneal a caudal a medida que se retira la pinza.
Se anuda 1º el extremo aórtico suavemente dado que por el aumento del flujo sistémico puede haber un aumento de la resistencia periférica que provoque bradicardia refleja vagal que puede llevar a la asistolia (se debe aplicar atropina si disminuye la frecuencia cardíaca y cerrar el ductus en un lapso de 5').

Complicaciones quirúrgicas

Estas incluyen: hemorragia, recanalización, ruptura de un aneurisma ductal, embolia, progresión de la insuficiencia cardíaca, endocarditis, arritmia, progresión de la insuficiencia mitral (raro), progresión de la insuficiencia aórtica (raro), muerte postoperatoria sin explicación.

Ruptura Iatrogénica

Si ocurre una ruptura pequeña se debe aplicar presión digital y aplicar succión para ver el sitio de s sangrado. Se debe aplicar un clamp vascular aórtico en craneal y caudal del ductus dejando libre la salida del tronco braquiocefálico y la arteria subclavia izquierda para que haya flujo hacia la cabeza y el propio corazón. Si la hemorragia persiste ahora provendrá de la arteria pulmonar siendo sangre oscura y menos severa la hemorragia, se aplica presión digital nuevamente colocando un clamp de oclusión parcial. Luego se divide y sutura el ductus y se liberan los clamps (primero el pulmonar, luego el caudal aórtico y por último el craneal aórtico).

Otra posibilidad de reparación es colocar el clamp tangencial sobre el lado aórtico del ductus para suturar la ruptura.

Cierre del Ductus por Cateterismo

Se desarrollaron varios dispositivos para ocluir ductus (a través del cateterismo de arteria femoral hasta la aorta descendente, luego atravesando el ductus hasta ingresar el catéter en la arteria pulmonar, dejando el dispositivo de oclusión primero en el extremo pulmonar del ductus y luego dentro del mismo y/o en el extremo aórtico), éstos son de diverso tipo, diseño. Costo y tamaño (Gianturco, Gianturo-Grifka, Amplatzer, etc.) pero requiere experiencia en cateterización, equipos de intensificación de imagen y dada la gran variabilidad anatómica del ductus canino un considerable tiempo en el colocación de la prótesis. Otra complicación es la migración del dispositivo hacia la arteria pulmonar embolizándola (aunque esto rara vez produce síntomas clínicos), para evitar esto en la actualidad se fabrica dispositivos que pueden colocarse vía venosa del lado pulmonar del ductus con mecanismos para retirarlos en caso que ocurra migración del mismo.

Comparativamente con la cirugía se necesita un tiempo anestésico similar, hospitalización y control similar y el costo puede ser más elevado.

Posiblemente en el futuro tenga aplicación un dispositivo de Gianturco de liberación controlada en un ductus inferior a 5mm y los dispositivos de liberación no controlada se utilicen en perros en estado crítico con ductus ancho que no resistan una toracotomía.

El criterio actual es cerrar el ductus cualquiera sea su tamaño cuando hay shunt de izquierda a derecha ya que la mayoría de los perros tendrán falla congestiva izquierda antes del año de vida y si sobreviven puede sobrevenir fibrilación auricular, endocarditis (raro) o reversión del shunt, dos condiciones que contraindican la cirugía de modo relativo o absoluto.

Los animales que sobreviven hasta edad adulta sin arritmias desarrollarán en algún momento falla izquierda por lo que siempre el ductus sin operar disminuye la expectativa de vida (el animal de mayor edad que operó exitosamente el autor era un canino de 8 años que desarrolló insuficiencia congestiva izquierda a edad adulta debida a un ductus de bajo flujo que compensó durante años), si bien lo ideal es operar dentro de los primeros meses de vida para evitar cambios irreversibles de la función miocárdica ventricular.

Estenosis pulmonar

La clasificación anatómica de la estenosis pulmonar es valvular, subvalvular y supravalvular.

La estenosis supravalvular es muy rara y se debe al estrechamiento de la arteria pulmonar principal o una de sus ramas o a una obstrucción por una membrana por encima de la válvula; estas lesiones se asocian a hipo... del ostium pulmonar.

La estenosis valvular es la más común y resulta de distintas malformaciones de las valvas y del ostium pulmonar.

La estenosis subvalvular se debe, en la mayoría de los casos, a hipertrofia muscular dinámica (secundaria a estenosis valvular) que se agrava con el ejercicio; causas menos comunes de estenosis subvalvular son anillos fibrosos (asociada a displasia valvular) y circulación coronaria anormal (tipo RZA).

Desde el punto de vista quirúrgico consideramos más útil la siguiente clasificación:

Estenosis tipo 1: tamaño del anillo valvular norma; moderada a severa fusión comisural y/o engrosamiento de las valvas; dilatación postestenótica común pero no relacionada al grado de obstrucción.

Estenosis tipo 2: anillo valvular hipoplásico (común en braquicefálicos); valvas severamente engrosadas o inmóviles; la estimación de la hipoplasia del ostium pulmonar puede realizarse calculando en un ecocardiograma, en el eje largo el radio entre anillo aórtico y el anillo pulmonar; si el radio es > 1,5 indica hipoplasia del ostium pulmonar; hay hipertrofia infundibular asociada es muy rara la dilatación postestenótica de la arteria pulmonar aún con alto gradiente debido a la hipoplasia.

Estenosis tipo 3: tipo 1 o 2 asociada a displasia tricuspídea con regurgitación.

Estenosis tipo 4: tipo 1 o 2 asociada a malformación coronaria (una coronaria simple que se origina del seno coronario derecho y se divide en coronaria derecha e izquierda, la coronaria izquierda rodea y comprime el tracto de salida del ventrículo derecho por debajo del plano valvular antes de dividirse en descendente anterior y circunfleja).

Otra clasificación arbitraria con utilidad quirúrgica es la siguiente:

Estenosis leve: presión sistólica del ventrículo derecho menor a 70mm/kg; gradiente transvalvular menor a 40 mm/kg; asintomático; no se recomienda la cirugía.

Estenosis moderada: presión sistólica del ventrículo derecho entre 70 y 120 mm/kg; gradiente transvalvular entre 50 y 80 mm/kg; asintomático o sintomático; cirugía recomendable.

Estenosis grave: presión sistólica del ventrículo derecho superior a 120 mm/kg; gradiente transvalvular superior a 80 mm/kg; sintomático; cirugía indispensable.

Puntos importantes a tener en cuenta en un paciente con estenosis pulmonar

Descartar insuficiencia tricuspídea asociada por displasia tricuspídea.
Descartar anomalía coronarias (boxer, bulldog, caniche).
Tratar de realizar la cirugía antes de que ocurra la falla ventricular derecha (con síndrome ascítico aumenta mucho la mortalidad).
Considerar la cirugía a temprana edad ya que casi nunca los animales nacen con estenosis dinámica infundibular (por hipertrofia secundaria); la hipertrofia infundibular secundaria se puede evitar o retrasar al disminuir el gradiente con cirugía temprana.

Técnicas e indicaciones

1) Técnica del bisturí: indicada sólo para estenosis en plano valvular; utiliza un bisturí protegido para la ruptura transventricular de la válvula.

2) Procedimiento de Brock modificado: indicado para hipertrofia infundibular aislada; utiliza un Rongeur infundibular por vía transventricular para extirpar el tejido hipertrófico infundibular.

3) Valvulotomía con valvulótomo: indicada para displasia valvular y estenosis fibrosa subvalvular; utiliza un valvulótomo que corta la válvula y el anillo fibroso subvalvular por vía transventricular.

4) Oclusión de venas cavas y Arteriotomía pulmonar a cielo abierto: indicada en estenosis valvular y estenosis fibrosa subvalvular; se utiliza el cierre del aporte circulatorio al ventrículo derecho con o sin hipotermia; se coloca una pinza de oclusión parcial sobre la arteria pulmonar y se incide directamente sobre la misma; no presenta muchas ventajas sobre las técnicas cerradas y puede ocurrir asistolia que requiere resucitación.

5) Técnica del parche protésico: indicada en estenosis valvular y subvalvular muscular; indicada en animales en crecimiento; se coloca un punto de alambre a través del sitio de obstrucción y se cubre el área con un parche de pericardio canino, bovino o de Dacron suturado al ventrículo derecho y la arteria pulmonar, luego se aserra la zona obstruida con el alambre quirúrgico y se extrae por debajo del parche cerrando, luego, éste último; está en duda la mejoría del gradiente con esta técnica.

6) Técnica del parche modificado por Orton: indicada en estenosis valvular y subvalvular muscular; se utiliza oclusión de venas cavas conjuntamente a la sutura del parche y a la incisión infundibular y valvular; no está demostrada la mejoría duradera del gradiente con esta técnica.

7) Cirugía de conductos: indicada en estenosis valvular e infundibular muscular; se sutura un conducto de Dacron (con o sin válvula) desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar provocando un bypass del área estenótica; alta mortalidad.

Dilatación instrumental transventricular

Es la técnica de elección por lo simple y segura en animales con estenosis valvular o fibrosis subvalvular con poca hipertrofia muscular secundaria sin hipoplasia del ostium pulmonar ni coronarias anormales.

Se realiza una toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo, se desplaza el lóbulo apical del pulmón izquierdo y se incide el pericardio subfrénica sobre el tracto infundibular. Se visualiza un área avascular unos 3 a 5 cm por debajo del plano valvular y se realizan dos jaretas de prolene 4/0 con parches de teflón el miocardio infundibular.

Se incide con un bisturí Nº11 el ventrículo en el centro de la jareta y se introduce un dilatador valvular al retirar el bisturí. Se palpa bujía del dilatador en la arteria pulmonar para asegurarse que se llegó al área estenótica mientras se tensa la jareta evitar el sangrado. Se repite la operación con bujías que sean de 1 a 1,3 veces del diámetro del anillo valvular (usualmente con 3 a 5 intentos se produce la dilatación). Luego de retirar el dilatador se cierran las dos jaretas. El cierre de lata toracotomía es el habitual. Se debe evitar la realización de un túnel miocárdico que diseque hasta el plano valvular ya que la cicatrización posterior evitará la mejoría del gradiente; el sangrado franco en la incisión asegura que el bisturí llegó a la cámara ventricular evitando esta complicación.

Esta técnica es útil en animales con síncope de esfuerzo e hipertrofia ventricular derecha moderada y produce disminución del gradiente (que se mantiene a largo plazo) con mejoría de la actividad física del animal.

Modificación de la técnica del parche

Esta técnica se indica si hay gran hipertrofia infundibular. Luego de la toracotomía habitual se recorta un rectángulo de pericardio subfrénico que sea de 3 a 5 veces del ancho del tracto de salida del ventrículo derecho.

Se sutura el parche redundante a la arteria pulmonar unos 2 cm por encima del área estenótica y al infundíbulo ventricular unos 3 cm por debajo del área estenótica; luego se incide el centro del parche tomado en carpa con puntos o pinzas y se coloca un bisturí Nº 11 a través del orificio, se coloca una sutura en jareta en la incisión del parche y luego se marca superficialmente el área de corte sobre el infundíbulo (sin penetrar en la luz ventricular), al comenzar el sangrado se ajusta la jareta del parche sobre el mango del bisturí mientras se profundiza la herida hasta la luz ventricular y el plano valvular (maniobra que se realiza a ciegas); luego se afloja suavemente la jareta, se retira el bisturí y se cierra la jareta llenándose el parche con sangre por la expansión del tracto de salida del ventrículo derecho producida.

Valvuloplastia con Cateter Balon

Se indica para gradientes superiores a 80 m/kg, síncopes en el ejercicio e hipertrofia ventricular derecha moderada a severa. Se utiliza en estenosis tipo 1. Se realiza anestesia general, el paciente se coloca en decúbito lateral derecho y se coloca un dilatador vascular de 8 a 12 f por vía yugular o femoral derecha. SE avanza un alambre guía a través del dilatador hasta el plano valvular, se retira el dilatador y se avanza el catéter balón sobre el alambre guía, luego se retira la guía. El balón del catéter debe tener inflado de 1 1,3 veces el diámetro del anillo valvular. Se infla durante 10 segundos hasta 5 o 6 atm hasta que la cintura que causa la estenosis sobre el balón inflado se pierde. El inflado se produce con solución salina mezclada con medio de contraste, con un inyector manual.

Esta técnica es simple y segura pero requiere de equipos de intensificación de imagen (foto 3).

Anastomosis atrio pulmonar

Esta técnica está indicada en casos donde coexisten la estenosis pulmonar y la displasia tricuspídea con regurgitación.

Luego de la realización de la toracotomía izquierda en el 4º espacio y de la apertura del pericardio se visualiza la orejuela derecha agrandada contactando con la cara craneal de la arteria pulmonar. Primero se procede a la dilatación transventricular de la estenosis pulmonar, luego de unos minutos de descanso para valorar el estado hemodinámico se procede a colocar una pinza de oclusión parcial en el extremo libre de la orejuela y otra pinza de oclusión colocada en la arteria pulmonar (que enfrente a la anterior), las pinzas deben estar paralelas para evitar la tracción. Luego se procede a la apertura controlada de la arteria pulmonar (la incisión no debe ser mayor al diámetro valvular) y a la apertura paralela de la orejuela. Seguidamente se sutura la orejuela y la arteria pulmonar con una sutura continua de prolene 4/0 o 5/0 comenzando en la cara posterior de la incisión (la más lejana al cirujano) terminando sobre la cara anterior (más cercana al cirujano) quedando una comunicación atrio pulmonar inferior al diámetro valvular que permitirá el flujo desde el atrio hipertenso que soporta la regurgitación hacia la arteria pulmonar (es ideal medir presiones atriales durante la cirugía). El patrón de flujo es complejo pero permite descargar de presión al atrio.

Esta técnica también puede utilizarse en caso de hallar un ventrículo derecho muy hipertrófico con una pequeña cavidad.

Hacen falta estudios de largo plazo de estos pacientes con cardiopatía congénitas mixtas para valorar la disminución del atrio derecho en el largo plazo.

Consideraciones finales

Es de resaltar el hecho de que el canino puede tolerar un corazón trivalvular (sin función valvular pulmonar) pero con una válvula tricuspídea competente.

La hipoplasia del ostium requiere reconstrucción del tracto de salida ventricular y/o de la arteria pulmonar. La circulación coronaria anormal requiere bypass coronario, salvo que el vaso anormal esté a una distancia del plano valvular que permita la colocación de un instrumento de dilatación y que la arteria por sí misma no sea la principal causa de obstrucción en el infundíbulo derecho (vale decir que exista una displasia valvular que se pueda dilatar sin traccionar sobre la coronaria por el riesgo de infarto).

Estenosis Aórtica

La estenosis aórtica anatómica se clasifica en subvalvular, valvular y supravalvular, siendo la subvalvular la más común en caninos y la supravalvular la más común en felinos.

La estenosis subaórtica puede ser fija por un anillo fibroso incompleto o completo o dinámica (ésta se debe a hipertrofia septal en el tracto de salida del ventrículo izquierdo lo que provoca aumento del gradiente en la actividad física).

Cualquier tipo de estenosis subaórtica se puede ver agravada por el malposicionamiento de los músculos papilares que provoca movimiento arterio sistólico de la válvula anteroseptal de la válvula mitral empeorando más el gradiente y provocando regurgitación mitral asociada.

También puede ocurrir una lesión tipo túnel muscular subaórtico con gradiente fijo o dinámico.

Existen patologías mal caracterizadas como por ejemplo la hipertrofia septal asociada a displasia mitral de la raza Dálmata o la hipertrofia septal y mitral idiopática canina que provocan gradientes intraventriculares que deben ser tenidos en cuenta en el diagnóstico diferencial.

Indicaciones para la cirugía

Si se puede calcular el gradiente, se recomienda no operar a perros adultos con un bajo gradiente (25 a 50 mmkg) sistólico. Si es gradiente el moderado (50 a 75mmkg) y el canino es adulto y asintomático se debe monitorear cada seis meses como mínimo. Si es sintomático o es un animal en crecimiento se debe operar aunque el gradiente sea moderado. Si el gradiente es severo (mayor a 75 mmkg) siempre se debe operar, dado que el riesgo de muerte en los próximos 3 años es muy elevado.

El movimiento anterior sistólico (con cualquier grandiente) de la válvula mitral es un agravante que puede ayudar a decidir la cirugía al igual que la aparición de displasia mitral asociada con regurgitación valvular.

No está demostrado que mejoren los signos clínicos y/o la progresión de la enfermedad en caninos con gradiente moderado a severo con tratamiento médico solo.

Si no se puede medir el gradiente con seguridad la decisión de la cirugía estará basada en la presencia de sintomatología (síncopes en actividad física), el grado de hipertrofia ventricular izquierda y las lesiones mitrales asociadas.

Se desaconseja la cirugía de la estenosis subaórtica asociada a displasia mitral con falla congestiva izquierda y/o arritmias ventriculares.

Opciones quirúrgicas

1) Dilatación con catéter balón: útil en la estenosis por anillo fibroso completo subaórtico: No es útil para las lesiones tipo túnel muscular. Se requiere de un intensificador de imágenes y entrenamiento en hemodinamia. Alta probabilidad de reestenosis por cicatrización en el corto plazo.

2) Dilatación transventricular a través del ápex del ventrículo izquierdo: útil en estenosis subaórtica por anillo fibroso completo o incompleto; no es útil en lesión muscular; puede requerir esternotomía; alta probabilidad de arritmias ventriculares intraquirúrgicas; riesgo de daño valvar mitral durante la dilatación; riesgo de ruptura fatal de cuerdas tendinosas al retirar el instrumento; costo muy elevado del dilatador valvular.

3) Miectomía septal a corazón abierto: útil en todas las formas de estenosis subaórtica; requiere circulación extracorpórea y paro cardíaco; alto costo; probabilidades muy altas de complicaciones intra y pos-quirúrgicas; requiere entrenamiento en perfusión extracorpórea; riesgo de bloqueo cardíaco por daño al haz de His o a la rama izquierda; puede requerir la colocación de un marcapasos posquirúrgico; alta mortalidad postoperatoria de la serie de casos publicados.

4) Cirugía de conductos: útil en todas las formas de estenosis subaórtica; alto costo de la prótesis ventriculoaórtica; muy alta mortalidad; desaconsejado.

5) Dilatación transaórtica: útil en lesiones en anillo completas o incompletas. Descripción:

Toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo.
Preparación de la pared lateral de la aorta a la altura de la salida de la subclavia izquierda.
Liberación de la raíz de la aorta y de la aorta ascendente de las estructuras mediastínicas.
Reparación de la aorta con cinta hilera.
Colocación de dos jaretas enfrentadas hechas con prolene 4/0 con parches de teflón sobre la zona preparada de la aorta.
Colocación de una pinza de oclusión parcial paralela al eje largo del vaso que incluya la zona preparada con las jaretas.
Incisión en el centro de las jaretas de la pared aórtica con un bisturí Nº11.
Colocación de un dilatador valvular en la herida aórtica al tiempo que se afloja la pinza de oclusión y se bradicardiza el corazón con Osmocol (tensando la jareta para evitar la fuga sanguínea).
Posicionamiento del dilatador en la zona subaórtica.
Ruptura del anillo fibroso.
Repetición de la maniobra con dilatadores de diámetro creciente (1 a 1,3 veces el diámetro valvar aórtico), 3 a 5 veces es lo usual.
Retiro del dilatador a la vez que se clampea el vaso con la pinza de oclusión y se aflojan momentáneamente las jaretas.
Cierre de la herida aórtica con sutura continua de prolene 6/0.
Cierre de las jareta.
Desclampeo del vaso.
Cierre habitual del tórax.

La complicación que se debe evitar es el trauma del seno de Valsalva al introducir el dilatador, esto se puede evitar bradicardizando el corazón ya que hay que ingresar de modo retrógrado en una sístole a la luz ventricular.

6) Procedimiento de Sigmart modificado: en el canino, la primera rama septal perforante de la coronaria principal izquierda (o de la descendente anterior cuando nacen de ésta) irriga el subendocardio del septum subaórtico (región que se hipertrofia en la forma muscular de la estenosis subaórtica). Su embolización con cateterismo por inyección alcohólica o su cierre con sutura produce un remodelado del septum dentro de las semanas siguientes a la cirugía con mejoría del gradiente. Esta técnica se está utilizando en niños con éxito y el autor estima que puede tener futuras aplicaciones en el canino con la forma muscular de la estenosis subaórtica. La principal complicación en el cierre de la rama septal perforante es la aparición de arritmias durante el procedimiento o el bloqueo cardíaco posquirúrgico que se estima de baja magnitud de aparición si sólo se ocluye el vaso seleccionado.

Tetralogia de Fallot

El defecto se debe al desplazamiento anterocefálico del septum infundibular que provoca una comunicación interventricular subaórtica no restrictiva (por debajo de la cresta supraventricular), una obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho que puede ser infundibular, valvar o una combinación ambos, dextroposición y acabalgamiento aórtico e hipertrofia ventricular derecha.

Las consecuencias fisiopatológicas de la Tetralogía dependen de la lesión dominante; si ésta es el defecto septal hay un shunt de izquierda a derecha con sobrecarga de volumen del corazón izquierdo; si la lesión dominante es la estenosis pulmonar hay un shunt de derecha a izquierda con cianosis, intolerancia al ejercicio y policitemia progresiva.

El primer tipo de tetralogía es acianótico o rosado y si el flujo es de baja magnitud el animal puede vivir mucho tiempo, el segundo tipo es el clásico animal cianótico con un corta expectativa de vida.

Una estenosis pulmonar valvar puede progresar a una estenosis por hipertrofia infundibular y un animal acianótico puede tornarse cianótico con el tiempo.

La tetralogía puede asociarse a: estenosis supravalvar o de una rama de la arteria pulmonar, vena cava izquierda persistente, defecto septal atrial o ductus arterioso persistente (si ocurre alguna de estas lesiones se denomina pentalogía de Fallot).

La presentación clínica usual en caninos es la forma cianótica con un alto hematocrito en los primeros meses de vida, algo de compensación para el shunt de derecha a izquierda ocurre dado el incremento de flujo sanguíneo bronquial. Una tetralogía donde las dos lesiones están balanceadas se comporta como un defecto septal ventricular corregido por bandaje de la arteria pulmonar. La falla ventricular derecha es rara, a menos que se asocie a insuficiencia tricuspídea.

Diagnostico diferencial

Incluye todas las patologías con shunt que pueden provocar flujo de derecha a izquierda a saber: comunicación interventricular, comunicación interatrial, defecto de almohadillas endocárdicas, ductus arterioso persistente, ventana aórtico-pulmonar y cardiopatías congénitas cianóticas complejas (CIA más estenosis tricuspídea con septum íntegro, por ejemplo).

Tipos de procedimientos Paliativos

Shunt de Blalock-Tausig y sus modificaciones (shunt de arteria subclavia izquierda a arteria pulmonar).
Shunt de Waterston (shunt de aorta ascendente a arteria pulmonar).
Shunt de Potts (shunt de aorta descendente a arteria pulmonar izquierda).
Shunt de Glenn (shunt de vena a arteria pulmonar).
Shunt aorto-pulmonar con tubo protésico.
Resección infundibular (procedimiento de Brock).
Valvotomía pulmonar.
Dilatación de la válvula pulmonar transventricular.
Shunt del ventrículo derecho a la arteria pulmonar con tubo protésico.

La decisión entre una dilatación valvular pulmonar aislada (con riesgo de sobrecorrección e incremento marcado del flujo pulmonar) y/o una técnica de shunt depende de cada caso en particular.

Tipos de procedimientos reparadores

Resección del músculo infundibular.
Reparación con parche del tracto de salida del ventrículo derecho.
Parche transanular (un parche a lo largo del anillo valvular pulmonar que disrumpe la integridad de la válvula causando regurgitación pulmonar).
Reemplazo de la válvula pulmonar.
Excisión de la válvula pulmonar.
Cierre de la comunicación interventricular con parche.
Cierre con sutura o parche de una comunicación interatrial tipo secundum o de un foramen oval patente.
Cierre de un ductus arterioso persistente o de una vena cava izquierda persistente asociados.

Investigacion prequirúrgica

Se debe disminuir el hematocrito por debajo del 60%.
Se debe valorar la presencia de regurgitación pulmonar, regurgitación tricuspídea, regurgitación aórtica y tamaño de la raíz aórtica.
El radiocardiograma es de utilidad para valorar la función ventricular derecha.
Valorar la función ventricular izquierda por ecocardiografía.
Descartar o tratar arritmias.
Valorar la función pulmonar con centellografía pulmonar.

Si hubo cirugía paliativa previa valorar la anatomía de la arteria pulmonar y su presión ya que los shunts paliativos pueden distorsionar las arterias, desarrollar hipertensión pulmonar o sobrecarga de volumen del corazón izquierdo.

Indicaciones de la cirugía

En todo paciente cianótico y sintomático.
En todo paciente con cianosis progresiva.
En todo paciente con incremento progresivo del hematocrito.
En pacientes con hipertensión pulmonar.
En pacientes donde se produjo reducción o ausencia del soplo continuo del shunt o del soplo de la CIV.
Si ocurrió aneurisma del shunt.
Si ocurre agrandamiento y falla progresiva del ventrículo derecho.
Si ocurre deterioro gradual de la función ventricular izquierda.
Si ocurren arritmias que no se compensan bien con la medicación.

En todas las indicaciones se debe recordar que la cirugía busca devolver flujo sanguíneo al pulmón ya que los pacientes suelen morir por síndrome de hiperviscosidad cuando el hematocrito supera el 70%.

Descripcion de la técnica de Blalock-Taussig modificada (recomendada)

Realización de una toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo.
Identificación de la arteria subclavia izquierda en el mediastino craneal dorsal a la arteria braquiocefálica.
Disección de la subclavia tan cranealmente como sea posible.
Ligadura y división de la misma lo más distal posible.
Colocación de un clamp Bulldog en el extremo proximal de la arteria.
Movilizar el injerto arterial lo más cerca posible del tronco de la arteria pulmonar principal.
Colocar una pinza de oclusión parcial en la arteria pulmonar.
Realizar una incisión en la arteria pulmonar del mismo largo que la boca de la arteria subclavia.
Realizar una anastomosis término-lateral entre ambos vasos con Prolene 5/0.
Desclampeo de la arteria pulmonar y luego de 2' de la arteria subclavia.
Se debe evitar que la arteria subclavia se doble sobre sí misma porque ello haría caer el flujo.
También se puede liberar completamente el injerto de subclavia y unirlo termino-lateral a la aorta y a la pulmonar con Prolene 5/0 pero es más trabajoso.
Si la arteria es corta en longitud o si dobla sobre sí misma se puede utilizar la arteria torácica interna izquierda.
La ventaja de usar la primera técnica descrita con al subclavia es que se realiza una sola sutura y se evita por el pequeño diámetro de la misma sobreperfundir el pulmón (como en las técnicas donde la arteria que soporta el shunt es la pulmonar izquierda, el animal puede padecer edema pulmonar unilateral por hiperflujo). Otra ventaja es que la subclavia crece junto con el animal compensando el incremento del flujo al pulmón que demanda el crecimiento.
Otra posibilidad si ocurre la oclusión vascular de la subclavia al doblarse (cuando se la lleva hacia la arteria pulmonar) o si la subclavia es corta, es reinsertarla en su origen en la aorta para lo cual se clampea la aorta a la altura de la salida de la subclavia, se incide en forma de rombo el origen arterial, se rota hacia la arteria pulmonar y se reinserta en la aorta con sutura, luego se sutura el extremo craneal a la pulmonar.

En la actualidad los autores sugieren emplear la técnica de Blalock-Taussig modificada en caninos con tetralogía de Fallot ya que la sobrevida es considerable y el costo y complicaciones muy bajos con respecto a las técnicas reparadoras.

Las complicaciones que pueden ocurrir se deben a hipoflujo arterial por doblado o pliegue de la arteria en su origen, tromboembolismo en la unión terminolateral, hemorragia en la línea de sutura, tracción de la arteria con lesión endotelial y trombosis de la misma y si se sutura inadvertidamente a una rama de la arteria pulmonar y no al tronco se producirá hiperflujo del pulmón que soporta el shunt (si la cuantía del flujo es grande puede ocurrir edema pulmonar unilateral). Todas estas complicaciones se evitan con una cuidadosa técnica quirúrgica y el uso del instrumental y sutura adecuados.

Patologia Pericárdica

Indicaciones para la pericardiectomia

Efusión pericárdica idiopática.
Pericarditis constrictiva.
Pericarditis constrictiva efusiva.
Tumores de la base cardíaca.
Neoplasia pericárdica (principalmente mesotelioma).
Quistes pericárdicos.
Absceso pericárdico.
Taponamiento pericárdico por causas extracardíacas.

La pericardiectomía subtotal subfrénica es curativa para la pericarditis efusiva idiopática y paliativa para las efusiones neoplásicas. En el caso del mesotelioma pericárdico los autores obtuvieron una sobrevida superior a un año combinando pericardiectomía más cisplatino intracavitario. En el caso de los tumores de la base del corazón en general lo que mata ala paciente es el taponamiento y se indica la pericardiectomía aunque el tumor esa irresecable ya que mejora la sobrevida.

La constricción pericárdica es rara y puede deberse a efusión crónica tratada con pericardiocentesis repetidas o, a pericarditis infecciosa; en el primer caso dada la dificultad técnica de decorticar el pericardio adherido al epicardio se sugiere realizar pericardiectomía temprana en las efusiones recurrentes.

El criterio actual es indicar la cirugía si la efusión recurre en un período inferior a seis meses luego de la primera punción. Salvo que se pueda realizar angiocardiografía con estudio hemodinámico la pericarditis constrictiva suele ser un diagnóstico obtenido durante la cirugía de decorticación, una vez que se descartan todas las demás causas de falla ventricular derecha.

La decorticación se puede realizar a través de una toracotomía intercostal en el 4º o 5º espacio ya sea derecho o izquierdo o a través de una esternotomía mediana.

El principal problema de la decorticación es la epicarditis restrictiva asociada que no permite visualizar el trayecto de los vasos coronarios epicárdicos, en este caso se recomienda realizar además de la pericardiectomía, incisiones en cuadrícula sobre la pared libre de ambos ventrículos (con bisturí frío o electrobisturí, las incisiones son muy poco profundas y el sangrado no suele ser importante). Estas incisiones permiten aliviar la restricción diastólica que sufren estos pacientes.

Hay que considerar que el hipoesplenismo funcional y la enteropatía perdedora de proteínas asociadas al incremento de presiones viscerales predisponen a reducir la antitrombina III circulante promoviendo un estado hipercoagulable. En un paciente con pericarditis constrictiva al que se le realizó una decorticación se debe sospechar tromboembolismo pulmonar si aparece disnea aguda con pulmón claro radiológico en el postoperatorio y utilizar agentes trombolíticos.

En cuanto a las efusiones pericárdicas los diagnósticos diferenciales deben realizarse con la miocardiopatía dilatada y la hernia peritoneo-pericárdica congénita.

Los autores desaconsejan la realización de una ventana pericárdica por la alta recurrencia de la efusión debido a la adherencia de los bordes de la ventana al epicardio en el posquirúrgico.

También se desaconseja la realización de una pericardiectomía total debido a la dificultad de disecar completamente los nervios frénicos y el peligro de dañarlos, además de la posibilidad de la hernia de las orejuelas de los atrios en la pericardiectomía suprafrénica con disminución aguda del gasto cardíaco.

Si no se conoce la causa de la efusión se puede realizar una toracotomía intercostal en el 5º espacio derecho (lo cual también permite abordar un tumor de orejuela derecha que no haya sido diagnosticado).

Si se diagnostica un quemodectoma se puede abordar a través de una incisión en el 4º espacio intercostal ya sea derecho o izquierdo dependiendo de donde se encuentre el tumor.

En un mesotelioma pericárdico o una pericarditis efusiva idiopática se prefiere el abordaje por el 4º o 5º espacio intercostal derecho.

Pericardiectomia subtotal subfrenica

Se incide el 4º o 5º espacio intercostal derecho.
Se reconoce el nervio frénico ipsilateral.
Se realiza una incisión paralela al nervio, uno o dos cm por debajo y se amplía con tijeras.
Se aspira el remanente de la efusión.
Se debe respetar la reflexión pericárdica en las venas cavas.
Se puede completar la incisión anterior con la realización de una incisión vertical que vaya hacia el ápex del corazón.
Se debe realizar una hemostasia cuidadosa de la herida pericárdica dada la neovascularización que se encuentra en esta patología.
Se debe luxar el corazón en posición dorsal (es el momento crítico de la cirugía ya que, por disminución del retorno venoso puede caer el gasto cardíaco) mientras se completa la incisión circunferencial contralateral subfrénica.
Si existen bridas pericárdico-epicárdicas se deben ligar y dividir.
Se deja descansar el corazón en posición normal para recuperar el gasto cardíaco.
SE liga y divide el ligamento frenopericárdico.
Se remite la muestra de pericardio a histopatología.
Se sutura el borde de la herida pericárdica subfrénica con sutura continua de Prolene 4/0 o 5/0 lo que evita las adherencias y asegura la hemostasia.
Se coloca tubo de toracotomía y se realiza el cierre habitual del tórax.
Lo usual es que la superficie pleural acomode el exceso de fluidos intracavitarios en uno o dos senos luego de la cirugía.

Pericardiectomia Percutanea con Balon

Esta técnica se utiliza para pacientes con efusión recurrente con mal pronóstico (ej.: hemangiosarcoma inoperable) o cuando los costos de la pericardiectomía no pueden ser afrontados.

Se utiliza anestesia general y si es posible, un intensificador de imágenes.

Se realiza una punción pericárdica con un catéter con aguja y luego se utiliza el pasaje de un alambre guía a través del catéter, para usar este último como guía del catéter balón, el cual es inflado y crea un orificio en el saco pericárdico permitiendo su drenaje. El catéter balón puede dejarse colocado varios días.

Pericardiectomia con Videoendoscopia

Para la realización de esta técnica, se efectúan tres punciones en el tórax; por una punción se introduce la cámara, por otra la luz y en la tercera, los instrumentos de prensión y corte. Se puede seguir la intervención por video y se puede realizar una ventana pericárdica y/o tomar muestras para histopatología, bajo anestesia general. Es de alto costo y requiere personal entrenado en cirugía endoscópica.

Neoplasias Cardiacas

Quemodectoma

Puede originarse del cuerpo aórtico o del cuerpo carotídeo.

Es más común el de origen aórtico y puede ubicarse entre la aorta y la arteria pulmonar (la más frecuente), entre la aorta y el atrio derecho o entre la arteria pulmonar y el atrio izquierdo; otra posición que a veces se encuentra es sobre la salida de la arteria subclavia izquierda en la aorta.

En la forma no invasiva del quemodectoma aórtico, en general, hay un plano de disección a nivel de la adventicia (a veces de debe incidir ésta para retirar el tumor), puede o no haber efusión pericárdica y se debe estar preparado para reparar pequeños desgarros que puedan ocurrir en la arteria pulmonar o la aorta durante la disección.

En algunos casos se debe transfundir al paciente ya que suele haber mucho sangrado a pesar de trabajar con electrobisturí. Es muy importante el diagnóstico precoz ya que es muy fácil extirpar un tumor pequeño.

Si existe efusión pericárdica asociada se debe realizar la pericardiectomía.

El potencial metastásico de este tumor es bajo.

En la forma invasiva puede llegar a ser inoperable ya que invade las paredes vasculares y el miocardio pero la pericardiectomía mejora la calidad y cantidad de vida ya que el tumor suele crecer lento.

Es muy importante monitorear la presión arterial durante la cirugía ya que suele fluctuar durante la manipulación del tumor.

El pronóstico para la forma no invasiva es muy bueno.

Hemangiosarcoma

En un 50% de los casos el sitio primario del hemangiosarcoma canino es el atrio derecho. Otras localizaciones son la pared libre del ventrículo derecho (una localización común también para el rabdomiosarcoma canino), el surco auriculo-ventricular, el septum interventricular, la arteria pulmonar y el crecimiento intracavitario en el atrio derecho provocando una estenosis tricuspídea por impedir el retorno venoso o por tapar el orificio valvular.

Si el tumor se localiza en el extremo de la orejuela del atrio derecho se pueden colocar pinzas de oclusión parcial en la base de la orejuela, incidir entre las pinzas, suturar la borde atrial con la pinza que queda colocada en el atrio y luego...

La sutura debe ser continua simple o doble y con Prolene 4/0 o 5/0.

También se pueden utilizar equipos de sutura atraumáticos Luego debe realizarse la pericardiectomía. Si el tumor no es resecable puede cubrirse con un flap de pericardio en un intento de evitar su diseminación por contacto pero no hay estudios controlados de esta última técnica para saber si es realmente efectiva. Es muy importante el diagnóstico precoz, ya que el tumor será más fácil de resecar por su pequeño tamaño y habrá menor probabilidad de encontrar micrometástasis al momento de realizar la cirugía, si bien la sobrevida promedio de este tumor luego de la cirugía es de 4 a 6 meses, los autores obtuvieron un sobrevida de 2 años en un ovejero al que se le realizó un hallazgo precoz del problema.

Tumores

En el canino se descubrieron tumores que crecen dentro de las cavidades auriculares o implantados en el septum.

Los tipos diagnosticados son: hemangiosarcoma (usualmente acompañado de afección de la orejuela derecha), fibrosarcoma (muy raro), rabdomiosarcoma (usualmente en la pared libre del ventrículo derecho y en el septum infundibular dando signología de estenosis de la salida del ventrículo derecho), condrosarcoma (muy raro), carcinoma tiroideo ectópico (usualmente afectando la base del corazón y con metástasis pulmonares), fibroma (raro) y mixoma.

La posición intracavitaria hallada con más frecuencia por los autores es la implantación en el tabique interauricular (ya sea del mixoma del atrio izquierdo o del mixoma y del hemangiosarcoma del atrio derecho). Esta posición suele hacer que el tumor pendule obstruyendo el orificio de las válvulas atrioventriculares y en algunos casos pasando del atrio al ventrículo con cada ciclo cardíaco actuando como una estenosis de dichas válvulas.

Los tumores del atrio derecho se pueden abordar y resecar con éxito con el bloqueo de las cavas con o sin hipotermia; en el caso de los tumores del atrio izquierdo se requiere circulación extracorpórea o paro circulatorio con hipotermia profunda y resucitación.

Los casos ubicados en la pared libre de los ventrículos donde no hay vasos epicárdicos y con una base de implantación pequeña se pueden resecar con la técnica de la plicatura de la pared ventricular.

Defecto Septal interauricular

Tipos anatómicos

1) Foramen oval patente (con o sin válvula de la fosa oval, con o sin válvula de Eustaquio).

2) Ostium Secundum (defecto alto con o sin anomalía parcial del drenaje venoso pulmonar).

3) Ostium Primun (defecto bajo con o sin hendidura de la válvula mitral; también puede asociarse al defecto de almohadilla endocárdica constituyendo un defecto septal atrioventricular).

4) Tipo seno venoso (con reabsorción de la pared que separa a las venas pulmonares derechas de las venas cavas) en general, el defecto está en relación con la vena cava craneal.

5) Tipo seno coronario (con reabsorción de la pared que separa el seno coronario de atrio izquierdo).

6) Confluente: cualquier combinación de dos o más defectos anteriormente citados.

7) Defecto posterior bajo: tipo vena cava inferior con retorno venoso parcial anómalo pulmonar.

El defecto canino más frecuente es el ostium secundum con o sin anomalías del retorno venoso pulmonar.

En el gato el más frecuente es el ostium primun como parte del defecto de las almohadillas endocárdicas.

Si el defecto es aislado y pequeño generalmente no requiere de cirugía (en perros de más de 15 kg un defecto inferior a 2 cm2 puede mantener los gradientes entre ambos atrios). Si el tamaño del defecto es grande las presiones tienden a ecualizarse con un shunt bidireccional con predominio de izquierda a derecha con sobrecirculación pulmonar pese a lo cual tiene baja tendencia a provocar hipertensión pulmonar (salvo que se asocie a estenosis pulmonar o insuficiencia tricuspídea que incrementen el shunt de derecha a izquierda).

En general la policitemia provocada por en defecto septal con shunt reverso es de baja magnitud cuando se la compara con defecto septal ventricular, un ductus o una tetralogía de Fallot en las mismas condiciones.

Tipos de anomalías venosas pulmonares

Tipo seno venoso: las venas pulmonares derechas desembocan a la vena cava craneal.
Drenaje de la vena pulmonar apical derecha a la vena cava craneal.
Drenaje de las venas pulmonares derechas al atrio derecho.
Drenaje de las venas pulmonares derechas a la vena cava caudal.

Condiciones cardiacas asociadas

Un defecto septal atrial se puede combinar con:

Vena cava izquierda craneal persistente.
Estenosis pulmonar leve a moderada.
Defecto septal interventricular pequeño.
Ductus arterioso persistente de bajo flujo.
Anomalías coronarias.
Arteria subclavia retroesofágica.

Condiciones a tener en cuenta para la indicación quirúrgica

Defecto aislado pequeño: no indicado.
Presencia de falla congestiva derecha: indicado.
Presencia de arritmias supraventriculares crónicas: indicado.
Presencia de insuficiencia de válvulas auriculoventriculares: indicado.
Deterioro de la función sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo: indicado.
Hipoquinesia o disquinesia de la pared libre del ventrículo izquierdo: indicado.
Hipertensión pulmonar: indicado.

Clasificacion quirúrgica de acuerdo al estado clínico-hemodinámico

GRADO 1: asintomático; puede haber soplos funcionales; no quirúrgico.

GRADO 2: disnea; fatiga; no hay cianosis ni falla congestiva derecha; opcional la cirugía.

GRADO 3: disnea; falla congestiva derecha; infecciones del tracto respiratorio superior; hipertensión pulmonar; quirúrgico.

GRADO 4: fisiología de Eisenmenger; alto riesgo quirúrgico.

Hay que tener en cuenta que muchos perros con defectos aislados pequeños pueden estar en grado 1 o 2 durante años. Es importante destacar que muchos casos de defectos septales atriales grandes se manifiestan en caninos menores a un año como síndrome ascítico, muchos de los cuales están en fibrilación auricular al momento de la presentación clínica.

Técnicas quirúrgicas

- Circulación extracorpórea: útil para todos los tipos de defectos y sus lesiones asociadas.

- Bloqueo de venas cavas y atriotomía derecha: útil en lesiones aisladas pequeñas (fosa oval, ostium secundum, ostium primun) ya sea que se cierren por sutura directa o con parche de pericardio autológo. En el ostium primun el parche debe ser colocado de tal modo de dejar el seno coronario drenando en el atrio izquierdo lo que evita el daño a la zona donde se encuentra el nodo auriculoventricular. Esta técnica no es útil en el tipo seno venoso o seno coronario para la extensión de la incisión sobre la vena cava craneal en el primer caso el trabajo sobre el atrio izquierdo ene el segundo caso. En caso de hallar un ostium secundum con drenaje anormal de las venas pulmonares derechas ene el atrio derecho se debe cerrar el defecto redirigiendo el flujo de las mismas hacia el atrio izquierdo. Si el drenaje anormal lo soporta una vena cava se clampea la misma y se liberan las venas pulmonares junto a un casquete venoso de la cava que luego se sutura al atrio izquierdo para dirigir el flujo pulmonar venoso al mismo, cerrando por último el defecto sobre la cava. En el caso de hallarse una estenosis pulmonar asociada se debe dilatar por vía transventricular para disminuir la posibilidad de que aparezca un shunt reverso.

- Técnica a cielo cerrado:

Se realiza una jareta en el atrio derecho.
Se clampea la zona con un clamp parcial.
Se incide con bisturí Nº 11 el centro de la jareta.
Se libera el clamp a la vez que se introduce un dedo en la incisión.
Se palpa digitalmente el defecto ajustando la jareta sobre el dedo para evitar fuga sanguínea.
Se pasa un punto que atraviese el techo de la aurícula y el borde del defecto y se deja precolocado sostenido por el ayudante. La palpación digital intrauricular ayuda a ubicar el borde del defecto.
Se pasan, luego, puntos iguales en toda la circunferencia del defecto.
Un ayudante anuda desde fuera de tal modo de aproximar un sector del techo auricular que haga de sello sobre el defecto.
Se controla el seno por la palpación digital intrauricular.
Se verifica que queden permeables los orificios de las cavas y del seno coronario.
Se retira el dedo y se ciñe la jareta.
Se realiza el cierre habitual del tórax.

Las causas de muerte temprana en esta enfermedad son la falla ventricular derecha y las arritmias; las causas tardías son la hipertensión pulmonar (posiblemente debida a tromboembolia) o la embolia paradojal.

Técnica Percutánea

Está bajo investigación el cierre percutáneo por cateterismo de los defectos septales atriales con un dispositivo en forma de paraguas que ha sido colocado con éxito para el defecto fosa oval.

Defecto Septal interventricular

Tipos anatómicos

- Defecto en el septum membranoso (el más común): es una lesión infracristal, del lado derecho detrás de la valva septal de la válvula tricúspide, del lado izquierdo está en el tracto de salida del ventrículo izquierdo entre las valvas coronariana derecha y no coronaria de la válvula aórtica. Produce un shunt que provoca sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. Puede asociarse con insuficiencia aórtica por pérdida de soporte y flujo sistólico de alta velocidad.

- Defecto en el septum del tracto de ingreso al ventrículo derecho: poco común.

- Defecto en el septum muscular único o múltiple: poco común. Si el defecto está en al porción baja del septum interventricular y es amplio puede provocar sobrecarga biventricular. Otra clasificación se realiza de acuerdo a cómo son las estructuras que forman el borde del septum, si todos los bordes son musculares (defecto septal muscular) o si el borde no muscular es una válvula semilunar, una válvula atrioventricular o la crux cordis.

- Defecto cono ventricular) defecto que aparece entre la división entre la división anterior y posterior de la banda septal): se ubica entre el tracto de entrada y salida del ventrículo derecho.

- Defectos en el tracto de salida del ventrículo derecho:

Yuxtaarterial.
Yuxtaórtico.
Yuxtapulmonar
Muscular, en el septum corial.
Muscular, en el septum trabecular.

- Defectos en el tracto de ingreso al ventrículo derecho:

Yuxta tricuspídeo.
Yuxta mitral.
Yuxta crucial.
Muscular.

- Defecto trabecular:

Anterior.
Medioseptal.
Apical.

- Defectos confluentes.

Condiciones cardiacas asociadas

Regurgitación aórtica.
Estenosis pulmonar.
Ventrículo derecho hipoplásico.
Displasia tricuspídea con anillo pequeño.
Vena cava izquierda craneal persistente.
Estenosis subaórtica.
Ductus arterioso persistente.
Estenosis pulmonar infundibular progresiva.
Endocarditis aórtica.

Curso clínico

Cierre espontáneo (en defectos pequeños, antes de año de vida).
Falla congestiva izquierda por sobrecarga de volumen.
Falla congestiva biventricular.
Fisiología de Eisenmenger por hipertensión pulmonar por hiperflujo reactiva o presente desde el nacimiento por conservación del patrón vascular fetal. En general esto ocurre antes de los seis meses de edad y no es posible saber que animal va a evolucionar hacia una reversión del shunt.

Consideraciones para indicar la cirugía

Defecto superior al diámetro del anillo de cualquier válvula semilunar: indicada la cirugía.
Radio de flujo pulmonar a flujo sistémico que exceda 2,5:1: indicada la cirugía.
Signos clínicos de falla ventricular izquierda: indicada la cirugía luego de la compensación con drogas.
Signos clínicos de falla biventricular: indicada la cirugía luego de la compensación con drogas.
Signos clínicos de hipertensión pulmonar: no indicada la cirugía.
Anomalías congénitas asociadas: indicación variable según la posibilidad de resolución.
Endocarditis aórtica asociada: no indicada salvo que se pueda realizar el reemplazo aórtico.
Insuficiencia aórtica asociada: indicada la cirugía porque la insuficiencia suele ser progresiva.
Los pacientes con un gran shunt deben ser operados rápidamente.
Los pacientes con un pequeño shunt no necesitan tratamiento médico y/o quirúrgico.
Los pacientes con un shunt de tamaño intermedio son los más difíciles para predecir el curso clínico y actuar en consecuencia.

Tecnicas quirúrgicas

Circulación extracorpórea: resolución de todos los tipos de defectos septales en perros mayores de 15 kg, ya sea por sutura directa o por colocación de parche pericárdico autólogo o protésico.
Hipotermia de superficie con paro cardíaco cardiopléjico: resolución de todos los tipos con sutura o parche en perros de cualquier peso. La resucitación puede demandar más tiempo que en la circulación extracorpórea.
Circulación cruzada: se requiere de un perro que pese tres veces el peso del perro a operar para que funcione como bomba extracorpórea. Es difícil el manejo farmacológico y requiere de una bomba en la línea arterial.

El defecto septal perimembranoso (el más común) repara con un abordaje desde el lado derecho vía una atriotomía derecha. No hay que colocar puntos en su borde caudal porque se puede dañar el tejido de conducción y producir un bloqueo A-V completo.

El defecto septal infundibular se debe abordar por una toracotomía intercostal izquierda en el 4º espacio vía una ventriculotomía infundibular derecha.

Descripcion de la técnica de la colocación de una banda en la arteria pulmonar

Esta técnica es paliativa pero otorga una gran sobrevida para cualquier tipo de defecto que tenga un flujo elevado. Es simple y de bajo costo. Dado que se crea una estenosis supravalvular artificial se deben operar animales mayores a los seis meses de edad (para no provocar una estenosis supravalvular progresiva en el crecimiento).

Esta técnica eleva la presión ventricular derecha, reduce el gradiente entre el ventrículo izquierdo y el derecho y reduce el shunt con lo que reduce la congestión pulmonar por un lado y la posibilidad del riesgo de la hipertensión pulmonar, por otro.

Toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo.
Identificación de la arteria pulmonar.
Apertura del pericardio supra o subfrénico y sutura del mismo a los bordes de la herida.
Realizar la disección entre la aorta y la arteria pulmonar para crear un plano por el cual pasar una pinza de ángulo recto entre los vasos. Realizar la disección pegado a la aorta lo más posible.
Si es posible realizar la disección de craneal a caudal de la arteria pulmonar, esto evita el daño a la rama derecha de la arteria pulmonar.
La disección debe progresar tan cerca del corazón como sea posible ya que la arteria pulmonar principal es muy corta en el canino (y en el felino).
Una vez que es posible pasar la pinza por el lado medial de la aorta (entre la aorta y la pulmonar hacia craneal), se toma una cinta umbilical con el extremo de la pinza.
Luego se retira la pinza de modo de dejar un extremo de la cinta sobre el infundíbulo ventricular (el otro extremo pasa entre aorta y pulmonar hacia craneal).
Luego se pasa la pinza por medial de la pulmonar y la aorta (no entre los vasos) por el seno transverso (un receso entre la superficie anterior de las cámaras atriales y la superficie posterior de los grandes vasos) en dirección craneal.
Se toma el final de la cinta si se pasa por el seno transverso hacia caudal de tal manera de rodear la arteria pulmonar.
La banda se fija en su lugar y una vez obtenida la reducción deseada se sutura, luego se anuda el resto de la banda sobre sí misma.

Pautas para saber hasta dónde reducir el diámetro de la arteria pulmonar

1) Medir la presión con un catéter colocado en distal de la banda y observar una caída de la presión pulmonar hasta la mitad de la presión sistémica (ésta debe elevarse durante el bandaje).

2) Contraer la banda hasta medir una presión menor a 30 mm kg en distal de donde se coloca la banda. La presión sistémica debe elevarse hasta alcanzar una meseta, aquí se debe anudar la banda.

3) Guiarse por el oxímetro, ajustar la banda para reducir el diámetro arterial pero sin provocar hipoxemia.

4) Contraer la banda hasta que la arteria pulmonar sea de un tercio de su diámetro original.

5) Contraer la banda hasta que el diámetro de la arteria pulmonar sea de un tercio del diámetro estimado del anillo valvular pulmonar.

Con todas las técnicas debe observarse una reducción del tamaño del diámetro arterial y un oscurecimiento de la sangre de la arteria pulmonar sin provocar un shunt de derecha a izquierda.

La presión en la arteria pulmonar debe caer a la mitad y en el ventrículo derecho elevarse al doble de los valores que tenían antes del procedimiento.

6) La banda se debe suturar a la adventicia de la pulmonar para evitar que migre.

Complicaciones

Si se colocó la banda muy floja continúan los signos de falla izquierda congestiva.
Si se colocó la banda muy contraída ocurre hipotermia y cianosis y el shunt se revierte.
Hemorragias.
Si ocurre bradicardia o cianosis intraquirúrgica de debe aflojar la banda.

Se deben observar los animales diez días luego del procedimiento para valorar la aparición de elevación del hematocrito y cianosis, ya que si sucede esto hay que reoperar y aflojar la banda. Si se usa esta técnica como paliativa para una resolución curativa posterior hay que tener en cuenta que posiblemente además de corregir el defecto septal habrá que reconstruir la arteria pulmonar, ya que al retirar la banda se daña la integridad de la pared vascular luego de unos años de tener la banda colocada. El extremo de la orejuela izquierda puede adherirse a la banda.

Controversias

Dado que es difícil valorar la hipertensión pulmonar en medicina veterinaria y teniendo en cuenta que los pacientes con un defecto septal de tamaño medio tiene una evolución errática, es muy difícil decidir el momento óptimo de la cirugía en ellos.

Si se sospecha un grado moderado de hipertensión pulmonar se puede realizar un ejercicio moderado y observar como cae la saturación de oxígeno arterial debido al shunt de derecha a izquierda transitorio que se desarrolla. Estos individuos deberían considerarse candidatos quirúrgicos antes de que aparezcan los síntomas de la hipertensión pulmonar.

Otro tema controversial es la aparición de un defecto septal ventricular acompañado de un ductus arterioso persistente; en este caso si el defecto es pequeño sólo se debe operar temprano el ductus (las dos lesiones asociadas provocan falla temprana del ventrículo izquierdo) y valorar la evolución del defecto septal. Si el defecto septal es grande se debe corregir el ductus y colocar una banda en la arteria pulmonar.

Cierre percutáneo del defecto Septal interventricular

Se encuentra bajo investigación el cierre de los defectos septales ventriculares con un dispositivo de forma de paraguas que se coloca por cateterismo. Se probó con éxito en defectos musculares apicales y puede llegar a tener importancia en el futuro para los casos donde se contraindique la cirugía por su alto riesgo.

Que no se debe ligar a menos que se reconozca una vena cava craneal derecha normal. Puede aparecer una vena hemiácigos que puede ligarse para tener mejor visibilidad. El ligamento arterioso es un cordón fibroso y se localiza entre la aorta descendente proximal y la arteria pulmonar, craneal al nervio laríngeo recurrente al nivel de la constricción esofágica. Debe tenerse mucho cuidado con la disección para no dañar el esófago que suele tener adelgazada su pared en el área de la dilatación precardíaca.

Si el ductus es permanente se liga con dos ligaduras, una cercana a la aorta y otra cercana a la arteria pulmonar. Luego se separa el esófago de estas estructuras y se pasa un catéter de Foley por vía oral para distender la zona de la constricción. No se recomienda la plicatura del esófago redundante.

Otras anomalías

Arteria subclavia derecha retroesofágica.
Arteria subclavia izquierda retroesofágica.
Arco aórtico derecho persistente y arteria subclavia izquierda aberrante.
Arco aórtico normal y arteria subclavia derecha aberrante.

Si hay dudas sobre el abordaje quirúrgico se recomienda realizar una angiografía y una endoscopía esofágica para localizar el lado de la constricción. Usualmente los vasos anormales pueden ligarse y dividirse porque hay circulación colateral.

Doble arco aórtico: es problemático decidir qué lado cerrar si tienen tamaño similar. Lo usual es que el izquierdo sea el más pequeño y es el que se liga.

El pronóstico de la cirugía depende del megaesófago residual posquirúrgico, se puede mejorar la función esofágica operando temprano y colocando un tubo de gastrostomía alimentando el animal por un mes de ese modo. En la experiencia del autor la anormalidad de la función esofágica persiste hasta en un 50% de los casos (seguramente agravado por el hecho de que muchos animales con esa anomalía no se operan en los dos primeros meses de vida).

Cor Triatriatum Dexter y anomalías de la vena cava caudal

Esta enfermedad consiste en una membrana anormal que divide al atrio derecho en dos cámaras una craneal y otra caudal. La membrana puede tener una o varias fenestraciones y es el remanente embriológico de la válvula del seno venoso derecho. Causa síndrome ascítico sin distensión yugular y la raza Chow Chow parece estar predispuesta. El diagnóstico se confirma por ecocardiografía. Siempre es quirúrgico.

Técnicas quirúrgicas

Circulación extracorpórea con atriotomía derecha y corte de la membrana.
Oclusión de venas cavas con normo o hipotermia seguida de atriotomía derecha y septectomía de la membrana.
Dilatación percutánea con catéter balón (da malos resultados).
Clampaje del atrio derecho y la membrana con pinza de oclusión (se corta la porción de membrana tomada por la pinza) sin oclusión circulatoria.
Dilatación digital a través de una jareta en el atrio derecho (da mal resultado porque la membrana suele ser elástica).

Los resultados a largo plazo son buenos y la ascites se resuelve dentro del mes de realizada la cirugía.

Dentro de las anomalías de las venas cavas suele encontrarse una membrana en su unión al atrio derecho, ángulos anormales de implantación o masas extrínsecas, todas estas alteraciones producen incremento de la presión venosa abdominal.

Técnicas quirúrgicas

Ruptura de la membrana por catéter balón.
Corte y reimplantación de la vena cava caudal con pinzas de oclusión.
Apertura de la vena bajo oclusión circulatoria para recortar la membrana anormal.

Cor Triatriatum Sinister

Esta Anomalía se debe a una membrana anormal que divide al atrio izquierdo en dos cámaras, es más común en el gato y produce congestión pulmonar. Para su reparación es necesaria la realización de circulación extracorpórea y exponer la membrana anormal a través de una atriotomía izquierda.

Existe poca experiencia en resolver esta anormalidad y se desconocen los resultados a largo plazo.

Estenosis Mitral

Esta patología congénita produce un incremento de presión en el atrio izquierdo y congestión pulmonar. Casi siempre es sintomática y por lo tanto requiere intervención quirúrgica, se debe operar antes de que ocurra la fibrilación auricular porque aumenta la mortalidad.

Técnicas quirúrgicas

- A corazón abierto con circulación extracorpórea:

Reemplazo valvular.
Comisurotomía.
Plastia valvular.

- Dilatación con catéter balón percutáneo o con toracotomía.

- Dilatación digital con jareta en la orejuela izquierda (comisurotomía digital).

- Dilatación instrumental con jareta en la orejuela izquierda con guía ecográfica intraquirúrgica.

En la experiencia de los autores es posible dilatar la válvula en caninos con catéter balón a través del atrio izquierdo y con dilatación instrumental a través de la orejuela.

No hay estudios de reestenosis en el seguimiento a largo plazo.

Estenosis Tricuspidea

Esta enfermedad congénita causa síndrome ascítico y parece estar predispuesta a padecerla la raza Labrador Retriever.

Puede hallarse una fusión comisural y/o un desplazamiento ventral de la válvula triscupídea (anomalía de Ebstein) con un ventrículo derecho pequeño y un gran atrio derecho.

El autor observó esta anormalidad en la raza Boxer y en el Ovejero Belga.

Opciones quirúrgicas

Reemplazo o plastia valvular con circulación extracorpórea.
Plicatura atrial.
Oclusión circulatoria y comisurotomía bajo visión directa con o sin hipotermia.
Dilatación con catéter balón percutáneo o por toracotomía.
Comisurotomía digital o instrumental a cielo cerrado vía jareta auricular.
Shunt venoso sistémico a la circulación pulmonar sin pasaje por el ventrículo derecho (procedimiento de Fontan).

Para este último debe existir una elevada presión atrial derecha, ausencia de un defecto septal atrial y ausencia de hipertensión pulmonar.

Se puede utilizar una prótesis de Dacrón o unir directamente la orejuela derecha o la vena cava a la arteria pulmonar.

Las complicaciones posquirúrgicas incluyen síndrome de bajo volumen minuto, arritmias, dilatación atrial derecha, tromboembolismo o trombosis atrial, coagulopatías, edema periférico, disfunción hepática y enteropatía perdedora de proteínas.

ES fundamental para el éxito del procedimiento valorar la presencia de hipertensión pulmonar ya que esto complicaría esta cirugía.

Las técnicas de dilatación instrumental o digitales a cielo cerrado son simples y seguras.

Displasia Tricuspídea con regurgitación

Si la lesión predominante de la displasia tricuspídea congénita es la regurgitación, existen las siguientes opciones quirúrgicas:

Reemplazo o plastia a corazón abierto con circulación extracorpórea.

Dentro de las plastias existen las plicaturas de valvas, las trasposiciones de valvas con o sin cuerdas tendinosas, las anuloplastias con sutura que plican el anillo valvular o con anillos protésicos y los puntos para unir las comisuras. Existen anuloplastias regulables desde puntos colocados por fuera del atrio.

Oclusión circulatoria con hipotermia y comisuropexia, anuloplastia o unión con un punto de la cara de aposición valvar.

Insuficiencia mitral (congénita y adquirida)

Las opciones terapéuticas a corazón abierto incluyen:

Valvuloplastia: con todas las técnicas antes descriptas para la insuficiencia tricuspídea.
Anuloplastia: para tratar de corregir la dilatación anular (con valvas normales).
Prótesis valvulares: bioprótesis porcinas: no requieren de anticoagulación. Puede haber degeneración lenta; mecánicas: requieren de anticoagulación. Se usan válvulas de bajo perfil.

El equipo del autor está desarrollando una técnica de colocación de un punto en el área de coaptación valvar para transformar la válvula mitral en biorificial y disminuir el prolapso y la regurgitación. La técnica se realiza con el corazón latiendo en normotermia y con un instrumento desarrollado a tal fin que penetra por el ápex del ventrículo izquierdo con guía ecográfica intraquirúrgica, toma las valvas y les coloca el punto en el área de aposición.

Miocardiopatía dilatada

La miocardiopatía dilatada es una enfermedad de curso progresivo y caso siempre fatal a pesar del tratamiento médico.

En la actualidad se encuentran disponibles las siguientes opciones quirúrgicas para mejorar el tiempo de sobrevida y/o la calidad de vida:

Transplante cardíaco ortotópico.
Transplante cardíaco heterotópico.
Corazón artificial total.
Echarpe cardíaco.
Operación de Batista (ventriculectomía del ventrículo izquierdo).
Plicatura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
Contención pasiva de la dilatación ventricular progresiva con malla protésica.

Los autores se encuentran estudiando las dos últimas opciones para su aplicación en caninos. Existe un trabajo de tesis en Brasil, del Dr. James B.M. de Andrade, realizándose la plicatura de la pared libre del ventrículo izquierdo y los resultados obtenidos son muy alentadores.

El fundamento fisiopatológico de reducir la cámara ventricular izquierda está dado por un lado por la Ley de Laplace, que determina que un aumento de la tensión parietal es directamente proporcional al aumento del diámetro ventricular y, por el otro, de la relación constante y directa entre masa ventricular y radio de la cavidad. El organismo no puede aumentar la masa ventricular para compensar una dilatación, es por eso que se realiza la reducción del volumen ventricular sin alteración del espesor de la pared ni de la presión intracavitaria; esto provoca una reducción de la tensión sobre la pared ventricular y una mejoría de la contractilidad. El efecto de la cirugía es reducir entre un 10 y un 20% el diámetro ventricular, esto provoca una disminución del esfuerzo diastólico en un 35% aproximadamente, proporcionalmente el ventrículo izquierdo se torna más hipertrófico y menos esférico, lo que resulta en una disminución de la presión diastólica final y, por lo tanto, una disminución de la rigidez de la cámara con mejoría de la contracción ventricular izquierda.

En los caninos tratados con la malla protésica que recubre el corazón y evita la dilatación progresiva en un seguimiento de tres meses del posoperatorio se produce un incremento de la fracción de eyección y una disminución de los volúmenes del ventrículo izquierdo.