Obstetricia y neonatología bovina: XI. Estática fetal Anormal

Publicado el: 21/6/2018
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Antes de iniciar cualquier maniobra de corrección, es necesario tener presente, que los primeros pasos son: suprimir la acción contráctil del útero y de la prensa abdominal; acto seguido la reposición de líquidos, que deberá repetirse cada vez que sea necesario. El otro punto a tener en cuenta, es que solucionada la estática, se debe extraer el feto por tracción forzada, a partir del feto extraído y el control posparto inmediato de la madre se da por finaliza la acción del obstetra. 

ACTITUDES DE CABEZA:

Cabeza en flexión lateral:

Constituye la forma más frecuente de las actitudes defectuosas y alcanza hasta un 50 %. Las flexiones hacia la izquierda con respecto al tronco del feto son más frecuentes de las que se dan hacia la derecha; esto parece relacionarse con la posición del rumen. (Fig. N° 33)

 

 

Mecánica de rectificación:

Una de las condiciones requeridas para lograr la rectificación es la movilidad del cuello y cabeza, que a veces se dificulta, con los fetos muertos, debido a la rigidez cadavérica.

  1. Solo con la mano: La conducción de la cabeza fetal hacia el estrecho anterior se lleva a cabo en tres fases. Fase 1: (cabeza en flexión izquierda) con la mano derecha se toma la cabeza por la boca. Fase 2: apoyando el brazo y el codo sobre el piso de la pelvis se ejerce presión sobre la cabeza para llevar esta hacia el plano medio, hasta que el brazo se encuentre lo más paralelo posible al eje longitudinal. Fase 3: presionar sobre la cara e intentar introducir los dedos índice y pulgar dentro de las órbitas en forma de pinza, tomando fuertemente la cabeza; rotar la cabeza sobre el plano sagital y al mismo tiempo ir retirando el brazo hacia la cavidad pelviana.
  2. Con lazo mandibular: Colocar una lazada por detrás de la porción ensanchada, como una cuchara, del cuerpo maxilar. Tener cuidado con el filo de los dientes incisivos. Aquí se pone de manifiesto la utilización de dos fuerzas; mientras con una mano se tracciona de la cuerda sujeta a la mandíbula, con la otra se empuja la cabeza del feto, y se rota para que gire 90 ° con respecto a su eje longitudinal.

Cabeza en flexión hacia el esternón: (cabeza doblada entre las extremidades anteriores)

Tiene una frecuencia muy baja. Se palpa entre los dos miembros anteriores extendidos, parte del dorso del cuello. La mandíbula fetal contacta con la región esternal. En general esta actitud es causada por intervenciones de profanos (tracción de la extremidades antes de terminada la extensión del cuello y cabeza). (Fig. N° 34)

 

 

Mecánica de rectificación:

  1. Solo con la mano: Los grados de desviación poco intensa, sin interposición del cráneo entre los antebrazos, se pueden rectificar de modo sencillo. Tomando la parte facial de la cabeza, empujar hacia el interior del útero, desplazar la mano sobre la mandíbula superior del feto, introducir los dedos dentro de la cavidad bucal, tomando fuertemente desde el costado la mandíbula superior; hacer un movimiento sobre el plano mediano de empuje de la cabeza hacia craneal y dorsal de la madre.
  2. Con la muleta: Se puede utilizar la muleta, para elevar y extraer la cabeza, deslizando un lazo que pasa por las argollas de la muleta, ubicar la lazada dentro de la hendidura bucal y la horquilla del la muleta en la nuca del feto; tensar, fijar la cuerda a la empuñadura de la muleta; propulsar hacia el interior del útero, con la mano libre se toma la boca del feto, elevando sobre el plano mediano, y se extiende hacia el canal pelviano.
  3. Después de reintroducir un miembro torácico: Cuando la cabeza se encuentra en flexión esternal y entre los antebrazos fetales; es conveniente hacer espacio para su corrección. Se introduce tanto como sea posible una de las extremidades torácicas en el interior del útero, flexionando las articulaciones del carpo, húmero-radio-cubital, y escapulo-humeral. Sujetar la cabeza por la boca, se hace girar la misma hacia el lado del miembro flexionado, llevando la cabera en flexión lateral, se sigue como para la flexión lateral, hasta llegar a extenderla, luego se extiende el miembro anterior flexionado.

 

ACTITUDES DE LAS EXTREMIDADES ANTERIORES

Actitud del carpo en flexión:

Actitud del carpo en flexión puede ser de una o de las dos extremidades; se presenta con mayor frecuencia en hembras en su primer parto, siendo un serio obstáculo para el paso del feto. Si el feto está encajado con esta actitud, y está aprisionado junto al cuello, la situación es seria; en cambio cuando dicha articulación se encuentra aún por delante del estrecho anterior de la pelvis, conserva todavía relativa movilidad. (Fig. N° 35 y 36)

 

 

 

Mecánica de rectificación:

Se deberá procurar, ante todo, la extensión de la extremidad fetal, porque la extracción forzada de un feto en actitud defectuosa rara vez se logra sin que se produzcan graves lesiones en el canal obstétrico.

  1. Solo con la mano: La rectificación de la actitud consiste, primero en lograr la flexión máxima de todas las articulaciones, y luego en la extensión del metacarpo en el plano sagital, considerando la articulación del carpo como punto de rotación. Presionar el carpo hacia el lado del cuello, rodear con la mano el metacarpo, deslizar la mano hasta el menudillo. Flexionar la extremidad cuanto sea posible, por sus articulaciones humero-radio-cubital y escapulo-humeral, y llevar articulación del carpo hacia dorsal, aproximándola lo más posible a la columna vertebral. Presionando contra el feto hacia el plano sagital, extender la articulación carpal moviendo la parte distal del miembro hacia el plano mediano con un movimiento hacia caudal de la madre.
  2. Con la mano y el lazo de pie: Aplicar un lazo alrededor de las falanges o en el pliegue del menudillo, la mano se ubicara sobre el carpo, presionar sobre el mismo en dirección escapular y dorsal; en ese momento, traccionar de la cuerda, tratando de conducir la pezuña dentro de la pelvis. Actúan aquí el par de fuerzas mediante un trabajo simultáneo con ambas manos: una dentro, sobre la articulación de carpo, y la otra desde fuera tirando del lazo.

Actitud del encuentro en flexión: La cabeza se halla encajada en la pelvis y una extremidad o las dos están fuertemente dobladas por las articulaciones escapulo-humerales; o sea los miembros colocados debajo del abdomen (uni o bilateral) (Fig. N° 37)

 

 

Mecánica de rectificación:

La actitud unilateral permite un pronóstico más favorable para el desarrollo del parto que la actitud bilateral.

Extracción forzada con flexión bilateral, solo podría intentarse si el feto está muerto, debido que debemos fijar el mismo con ganchos orbitarios, utilizar gran cantidad de líquido sucedáneo, y si el feto se encuentra muy avanzado dentro de la cavidad pelviana.

  1. Solo con la mano: El antebrazo de la extremidad doblada por la articulación escapulo-humeral, se sujeta con la mano por su lado externo, y tirando, se aproxima a la pelvis en actitud de carpo en flexión. La rectificación de esta última sigue de acuerdo a lo expuesto para la flexión carpal.
  2. Extensión con lazo y muleta: Con el pasa lazos introducimos la cuerda por el pliegue del codo, la deslizamos, hasta el extremo distal del antebrazo, o hasta el carpo y cerramos la lazada. La mano del operador dentro del útero se apoya sobre articulación escapulohumeral, la muleta fija con el lazo en el carpo. Aplicando el par de fuerzas, extraer la muleta mientras se empuja la articulación escapulo-humeral hacia el útero. Este primer paso permite pasar a una actitud de flexión del carpo. La rectificación de esta última sigue de acuerdo a lo expuesto para la flexión carpal.

Actitud de flexión del codo: A la exploración se encuentra dentro del canal obstétrico, las pezuñas de los miembros anteriores a la misma altura que el morro del feto. Puede ser uni o bilateral. (Fig. N° 38)

 

 

Mecánica de rectificación:

Esta actitud es una de las más favorables, en cuanto a la mecánica de rectificación, solo hay que fijar el miembro o los miembros y ejercer una suave tracción para su extensión.

 

ACTITUDES EN PRESENTACIÓN POSTERIOR

Actitud del tarso flexionado.

El feto se encuentra encajado en el canal con la extremidad flexionada en la articulación del tarso. A veces la tuberosidad calcánea penetra dentro del conducto obstétrico, tan profundo como lo permite la tensión de tendón de Aquiles. Tiene mayor frecuencia la flexión bilateral. (Fig. N°39), (Fig. N°40).

 

 

 

Mecánica de rectificación.

La evolución incruenta del parto requiere la extensión completa de todas las articulaciones del miembro posterior. El intento de extracción forzada de un ternero a término, bien desarrollado en actitud de flexión de un tarso o de los dos, debe considerarse como una falta de técnica, por estas razones: solo se dispone como punto de aplicación de fuerza el pliegue del corvejón o del extremo distal de la tibia; por tracción de estos sitios se tiene que producir, en primer lugar, la apertura total de los ángulos que forman las articulaciones coxofemoral y femorotibiorotulina y, por tanto, una extensión del muslo y de la pierna. La extensión de las dos articulaciones, trae aparejada, la apertura del ángulo del corvejón, es decir, cuanto más tracción se realiza, más se apretara el calcáneo contra el techo de la pelvis.

  1. Solamente con la mano: En conveniente emplear la mano derecha cuando se trate de remover el tarso derecho y la izquierda cuando se trate del izquierdo. Tomar el metatarso lo más cerca posible de su extremo distal, y levantar el pie, doblar al máximo todas las articulaciones y hacer pasar el extremo de la pezuña hacia el plano mediano para llegar hasta el borde pelviano. En casos recientes en los cuales el feto conserva cierta movilidad es más simple, que cuando el corvejón se encuentra encajado.
  2. Empleando la mano y el lazo de pié: (utilización de un par de fuerzas) Aplicar desde abajo un lazo por encima del menudillo, que quede cerrado y sujeto por delante del menudillo, pasar el extremo de la cuerda por el espacio interdigital, y sacarlo al exterior. Al tirar del lazo, se dobla al máximo el extremo de la pezuña sobre la articulación de la corona y del menudillo. La mano se apoya contra el tarso sobre el calcáneo, y mientras se tracciona de la cuerda, se empuja el tarso hacia dorso craneal. Dicho movimiento tiene su eje en la articulación del taso. Este proceso solo puede realizarse teniendo suficiente espacio delante de la pelvis y que la articulación tarsiana tenga libre movilidad.
  3. Empleando la mano y la muleta: (utilización de un par de fuerzas) En caso de una flexión unilateral, fijar una cadena en el miembro extendido, introducir la muleta y apoyarla sobre el espacio entre las tuberosidades isquiáticas del feto, fijar la cadena al mango de la muleta. La mano libre ingresara y tomará el metacarpo del feto lo más proximal a la articulación del tarso. Aplicando el par de fuerzas, mientras con la muleta se introduce el feto dentro del útero, con la mano sobre el metatarso, se intenta la extensión del tarso, llevando el metacarpo hacia el plano medio y luego extenderlo.

Actitud de cadera en flexión. Resulta de la flexión máxima de una o de ambas extremidades a nivel de la articulación coxofemoral, con extensión completa o parcial del resto de las articulaciones. Para la bilateral se emplea también la expresión “presentación de nalgas”. En esta actitud se palpa toda la región caudal, incluyendo la cola del feto.

Se debe recordar que la vida del feto en presentación posterior es de gran riesgo, por lo tanto se debe actuar rápidamente. (Fig. N°41)

 

 

Mecánica de rectificación:

Los primeros movimientos de rectificación es llevar la actitud a una de flexión tarsal (uni o bilateral según el caso).

  1. Solamente con la mano: Con la mano del mismo lado se toma la tibia por su cara externa, lo más cerca posible del tarso, se tira de ella lentamente y con fuerza hacia el plano mediano y hacia la pelvis materna, para lograr la flexión de las articulaciones femoro tibio rotuliana y tibio tarsiana; así se obtiene una flexión tarsal, se sigue como para flexión tarsal.
  2. Empleando la mano y la muleta: (utilización de un par de fuerzas) Con la ayuda de un pasa lazos se pasa una cuerda sujeta en una de las argollas del la muleta por delante de la articulación del tarso, se enhebra en la otra argolla y se aproxima la muleta al tarso del feto. Con la mano libre se empuja la cadera del feto hacia craneal de la madre mientras con la muleta sujeta al tarso se hace un movimiento de extracción (par de fuerzas). Así se obtiene una flexión tarsal, se sigue como para flexión tarsal.

POSICIONES ANORMALES

Si el feto no gira o solo gira de modo parcial, para alcanzar la posición superior o dorsal (normal), o se impide esa rotación por intervención precoz, se originan las posiciones defectuosas, que son:

Posición lateral: derecha o izquierda, en presentación anterior o posterior, cuando el dorso del feto se dirige hacia la pared abdominal derecha o izquierda de la madre. (Fig. N°42) La cabeza y las extremidades en general se encuentran extendidas hacia la entrada de la pelvis, y con menor frecuencia en actitudes anormales.

Posición ventral: en presentación anterior o posterior, cuando el dorso del feto está dirigido hacia ventral de la madre. La cabeza y las extremidades en general se encuentran extendidas hacia la entrada de la pelvis (Fig. N°44; Fig. N° 45), y con menor frecuencia en actitudes anormales.

 

 

Presentación posterior, posición lateral, actitud flexión del tarso

Esta estática, puede presentarse cuando se ha roto prematuramente las bolsas fetales. Antes de intentar la corrección, hay que evaluar la amplitud del canal blando.

 

 

Mecánica de rectificación:

Se utilizará la misma que para la flexión tarsal; una vez corregida la actitud, se puede intentar la extracción del feto, que se verá facilitada por la posición por el pasaje de la cadera fetal por la cadera materna.

Posición ventral

Las condiciones mecánicas más favorables para el paso del feto por la pelvis materna se dan solo cuando el feto está en posición dorsal. Las apófisis espinosas, los músculos del dorso que se encuentran entre estas, las apófisis transversas, y las uniones de las vértebras dorsales constituyen las causas anatómicas por que la flexibilidad de esta región del raquis fetal es favorable hacia ventral del mismo, pero extremadamente desfavorable hacia dorsal. Como la línea de conducción es una curva con concavidad ventral, el parto solo se efectuará cuando el dorso del feto pueda adaptarse a esa línea de conducción. Por el contrario cuando se encuentra en posición ventral, se originan resistencias de distinta naturaleza; miembros que chocan con el techo de la pelvis, el raquis fetal descansa sobre el borde del pubis y no puede flexionarse hacia dorsal.

Mecánica de rectificación: La rectificación de la posición ventral es más simple en presentación posterior que en presentación anterior, debido que la cabeza dificulta la rotación.

Rotación del feo con la horquilla de torsión de Cammerer.

A las extremidades fijadas con cadenas se les colocan manguitos lo más proximal posible a los miembros fetales y se introduce por cada uno de ellos un brazo de la horquilla, es preferible introducir primero el brazo más largo y luego el más corto. Las cadenas sujetas a cada miembro se fijan el mango de la horquilla. Las extremidades y con ellas todo el feto seguirán los movimientos giratorios de la horquilla. El obstetra introduce la mano y deja que el ayudante efectúa el giro del instrumento, con la mano controlará la evolución del giro. Es necesario mantener una muy buena lubricación durante esta maniobra. (Fig. N° 44; Fig. N° 45)

La rotación de la posición ventral a la dorsal en presentación posterior es más simple.

 

 

 

PRESENTACIONES ANORMALES

Normalmente, en el parto, el eje longitudinal del feto es horizontal y paralelo al de la madre. Desde esa presentación longitudinal puede haber desviaciones. El eje fetal puede girar alrededor de su punto medio sobre un plano sagital u horizontal de casi 90°, por lo que se pasa de una situación longitudinal a una vertical o transversal. Tales presentaciones anormales están siempre unidas a actitudes anormales.

El dorso del feto puede estar dirigido hacia el dorso, hacia la cabeza o hacia la cola de la madre. Si el dorso del feto está dirigido hacia la pelvis de la madre se denomina presentación vertical dorsal y también puede ser transversa dorsal; en cambio si el dorso del feto está dirigido hacia la cabeza de la madre, se denomina presentación vertical ventral o también puede ser presentación vertical transversal.

Jöhnk (1953) sobre 2115 partos bovinos encontró solo 31 (1,46 %) casos de presentaciones anormales. Dentro de ellas, la presentación transversa dorsal representaba el 51,6% de todas las otras presentaciones anormales; la presentación vertical abdominal el 19,3 %, presentación transversa abdominal 16,1 %, y la presentación vertical dorsal el 9,7 %. Solo se pudo corregir en 12 casos mientras que en los otros 19 se tuvo que hacer fetotomía. En 6 casos se pudo extraer un ternero vivo. Bajo estas circunstancias el pronóstico de las alteraciones de presentación es negativo en el 80,0 % de los casos.

Presentación vertical dorsal:

El feto está dispuesto en craneal de las vías del parto, en modo que la cabeza y el cuello se encuentran flexionados sobre el pecho fetal, en dirección craneal de la madre; el borde superior del cuello, el tórax y la región lumbar del feto dirigido hacia la pelvis materna, la cadera junto con la parte caudal de la columna vertebral del feto apoyadas sobre la pared ventral del útero. Esta presentación es una desviación de la presentación anterior, debida que la parte anterior del feto se desplaza hacia arriba y craneal de la madre. Una cervix insuficientemente abierta, en el momento de la rotación y extensión de los miembros y la cabeza del feto. (Fig. N° 46)

 

 

Diagnóstico:

La mano del operador no palpa ninguna extremidad fetal dentro del coxal; hacia craneal se encuentra el dorso del feto curvado, con la columna vertebral en dirección casi vertical.

Pronóstico:

Depende del tiempo de acción.

Tratamiento: El auxilio obstétrico es extraer el feto en una presentación posterior, tratando de extender los miembros posteriores.

Presentación transversa abdominal:

En el canal blando se encuentran los cuatro miembros, si es posible se puede llegar a palpar la cabeza y el abdomen del feto. En necesario diferenciarlos de una gestación doble, en la cual los miembros de los dos fetos pueden estar encajados dentro del canal blando. (Fig. N° 47)

 

 

Extracto del libro "Obstetricia y neonatología bovina" del Dr. Bruno Rutter. 
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