Sarcoide equino: una presentación atípica y su resolución quirúrgica combinada con inmunoterapia

En el presente trabajo se describe un caso de sarcoide equino, de localización atípica. La patología se resolvió por medio de la citorreducción quirúrgica complementada con inmunoterapia durante el pre y el postoperatorio.

Introducción

El Area Equinos del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias (UBA), recibió en su consultorio externo a un equino tipo criollo, sexo hembra, de 13 años de edad y pelaje zaino colorado.

Según lo relatado por su propietaria, el paciente presentaba una deformación vulvar, con una evolución aproximada de seis meses, la que había aumentado gradualmente de tamaño.

A la Inspección se comprobó que la deformación, de forma irregular y con aspecto de coliflor, se encontraba ubicada en la comisura ventral de la vulva. Su base, de unos 6 á 7 cm de diámetro, involucraba a la fosa del clítoris, mucosa vulvar y piel adyacente. El orificio uretral no se encontraba comprometido y la micción se realizaba normalmente.

La deformación, de color rojo oscuro, presentaba áreas necróticas cubiertas por una secreción purulenta, era de consistencia friable y desprendía un fuerte olor desagradable. El estado general del animal era bueno, teniendo en cuenta que el mismo vivía a campo.

Clínicamente era imposible realizar un diagnostico definitivo de la entidad y dentro de los posibles diagnósticos diferenciales se consideró una cicatrización exuberante, consecuencia de una herida, una granulación secuela de una miasis o un tumor de células escamosas, frecuente en las uniones muco cutáneas de los genitales, particularmente en los machos.

Frente a esta situación se decidió realizar una biopsia por escisión con el fin de solicitar el estudio histopatológico correspondiente. Para ello, se colocó al paciente en un potro y se realizó una anestesia extradural posterior con Xilacina al 2%, a la dosis de 0,20 mg por Kg. de peso, esperándose 20 minutos para lograr el efecto anestésico deseado.

La muestra extraída, que comprendía parte de la unión mucocutánea, se escurrió sobre papel de filtro y se envió al laboratorio en una solución de formol al 10%. También se tomaron muestras de sangre y orina para realizar los exámenes complementarios de rutina.

El estudio histopatológico reveló que la deformación se trataba de un Sarcoide Fibroblástico con intensa reacción inflamatoria secundaria. Las muestras de sangre, hemograma completo y bioquímica sanguínea, y orina, exámen físico, químico y de sedimento, presentaron valores normales para la especie.

Recordatorio fisiopatológico sobre los sarcoides

Los Sarcoides equinos, diagnosticados por primera vez por Jackson en 1936, son estructuras tumorales que comparten características de Papilomas y Sarcomas. Se diferencian de los primeros porque raramente presentan regresión espontánea, y de los sarcomas por no provocar metástasis.

Desde el primer informe, el tumor se ha reportado en equinos, asnos y mulas de todas las edades, razas, sexos y pelajes, y poco es lo que se ha avanzado en precisar con exactitud su etiología, si bien se ha podido demostrar su transmisión por medio de filtrados inoculados a equinos.

Se ha sospechado un origen infeccioso sobre la base de su transmisibilidad y a la tendencia del mismo a presentarse sobre heridas y escaras, o en lugares susceptibles a traumas como en distal de los miembros, ventral del abdomen y hocico. También se han hallado antígenos específicos en las células tumorales y, con microscopía electrónica, se ha podido observar la presencia de partículas virales.

Se sospecha de la participación de un virus oncogénico de la familia Retroviridae o bien, de un virus semejante al de la papilomatosis bovina, pero propio del equino, dado que por la inoculación de dicho agente se producen lesiones parecidas a los Sarcoides, pero que no recidivan luego de la cirugía. Además, la experimentación demuestra que el animal debe padecer algún tipo de inmunodeficiencia para que la patología se desarrolle.

Los Sarcoides se presentan con manifestaciones variadas, por lo que han sido clasificados de la siguiente manera:

· TIPO I: Verrugoso y pequeño, de superficie seca y queratinizada, semejante a un papiloma o coliflor. Luego de un trauma o de una biopsia, puede transformarse en un tipo II.

· TIPO II: Fibroblástico, de aspecto semejante a un queloide o tejido de granulación.

· TIPO III: Mixto. Es una combinación de los dos anteriores. Algunos tumores se presentan como nódulos fibrosos y circunscriptos a la dermis, cubiertos por una epidermis intacta, mientras que otros aparecen como grandes masas las que exceden los 25 cm. de diámetro, con superficies hemorrágicas, ulceradas y cubiertas de secreción purulenta.

· TIPO IV: Reconocido sólo por algunos autores, se llama también "Forma Oculta". Se presenta como áreas de piel ligeramente engrosadas o de superficie algo rugosa y sin pelo y son de crecimiento lento. Esta forma aparece, generalmente, alrededor de los párpados y en las orejas.

Dado las características variables de las lesiones, él diagnóstico clínico definitivo es imposible. Debe recordarse que la obtención de una biopsia previa está contraindicada, ya que la misma puede estimular un crecimiento veloz del tumor. En el caso que relatamos, se realizó la biopsia, previo a la resección quirúrgica, pues nunca se sospechó la posibilidad de un Sarcoide en un lugar tan atípico como la fosa clitoridea.

Tratamiento

Se han propuesto muchos tratamientos para los Sarcoides, teniendo en cuenta el tipo de tumor, el tamaño y la localización, si son únicos o múltiples, y sin olvidar su etiología viral y la coexistencia de inmunodeficiencias que favorecen su desarrollo.

Los tratamientos propuestos son: cirugía aguda, criocirugía, crioterapia, hipertermia, rayo Lasser, quimioterapia tópica e intratumoral, radioterapia e inmunoterapia. Ninguno de estos tratamientos es totalmente exitoso por sí mismo y los mejores resultados se obtienen por la combinación de algunos de ellos.

En este caso, decidimos repetir el tratamiento que nos ha dado resultado en algunos casos de Sarcoides con localización en los miembros, combinando la cirugía aguda con el uso sistémico de Mycobacterium phlei, durante el preoperatorio, y con una autovacuna, preparada con el material extirpado, durante el postoperatorio.
Sabíamos de antemano que la cirugía sería cruenta y requeriría de una extensa reconstrucción en la región de la fosa del clítoris y de la comisura ventral de la vulva. La masa tumoral se encontraba en una zona muy vascularizada, por lo cual la amplia escisión que debía practicarse iba a ser muy hemorrágica, aumentándose así, las posibilidades de diseminación hacia los bordes de la herida.

También tomamos en cuenta que, si bien el estado general del paciente era bueno, para el desarrollo del Sarcoide se requiere de un estado de inmunodeficiencia, la que podría acentuarse por el estrés de la anestesia y la cirugía. Es por ello que, previo al acto quirúrgico, iniciamos una terapia inmunoestimulante inespecífica a base de un compuesto de Mycobacterium phlei.

Así, tres semanas antes de la intervención aplicamos una dosis por vía intramuscular profunda, repitiéndola nuevamente 7 días antes del acto quirúrgico. Antes de la aplicación y hasta el día de la cirugía, tomamos muestras seriadas de sangre para realizar recuento y fórmula de las células blancas.

El día de la intervención se evaluaron cuidadosamente los parámetros clínicos preanestésicos. Como medicación anestésica previa se utilizó Acetilpromacina a la dosis de 0,05 mg/Kg., por vía endovenosa. Se higienizó la zona vulvar y perineal con agua y jabón y luego con una solución de Iodopovidona al 20% en agua tibia.

Como método anestésico se utilizó la combinación de Xilacina al 2%, a la dosis de 1 mg/Kg. , por vía endovenosa seguida, a los diez minutos, de Clorhidrato de Ketamina al 5%, a la dosis de 3 mg /Kg por la misma vía.

El paciente se volteó y se colocó en la posición adecuada para la cirugía, preparándose el campo quirúrgico en la forma habitual. Se canalizó la vena yugular izquierda con un catéter intravenoso y se colocó un goteo de solución electrolítica balanceada. El plano anestésico se mantuvo con refuerzos de Ketamina a dosis equivalentes a la mitad de la utilizada para la inducción, aplicadas por vía endovenosa, aproximadamente cada 25 minutos.

Técnica quirúrgica

Se realizó una amplia incisión elíptica, rodeando la base de la deformación. Posteriormente se continuó con diéresis a tijera. La hemostasia se logró por pinzamiento y ligaduras hemostáticas realizadas con material de sutura absorbible No. 0. La exéresis del tumor fue amplia, incluyendo un margen de aproximadamente 2 cm del tejido normal periférico.

Completada la exéresis, se procedió a reconstruir la zona suturando el tejido submucoso con hilo absorbible No. 0, realizando puntos simples, sin perforar la mucosa, y eliminando cuidadosamente todos los fondos de saco posibles. La unión mucocutánea, se suturó con hilo sintético fino, colocando puntos simples de afrontamiento y la piel de la comisura ventral de la vulva, se suturó con material sintético No. 2, colocando puntos en U horizontal. En todo momento se buscó reconstruir la zona en la forma más anatómica posible.

El material extraído se remitió a un laboratorio, refrigerado, para la elaboración de una autovacuna.

Durante el postoperatorio se administró antibioticoterapia a base de Penicilina de depósito y Estreptomicina, a las dosis corrientes y por vía intramuscular, durante cuatro días.

También se realizó la prevención antitetánica y se aplicó Fenilbutazona durante tres días a las dosis habituales y por vía endovenosa, como analgésico y antiinflamatorio. Diariamente se higienizó la herida con solución de Iodopovidona al 20% en agua tibia. Una vez seca la misma, la herida se cubría con pomada furacinada. Los puntos de piel y de la unión mucocutánea se retiraron a los 12 días, ante la evidencia de una herida bien cicatrizada. A partir de este momento se inició la aplicación de la autovacuna, en forma seriada y a dosis incrementadas progresivamente.

Discusión

La extirpación quirúrgica de la masa tumoral (citorreducción) es el paso indispensable si se desea un resultado exitoso, pero la misma debe ser complementada con otro tipo de terapia, en nuestro caso inmunoterapia pre y postoperatoria.

Con respecto a la autovacuna, debemos mencionar que las mismas no son totalmente inocuas. En muchos casos el uso de extractos de sarcoides frescos implantados en el tejido subcutáneo, como se hacía antiguamente, así como el uso de autovacunas inactivadas por fenol o formol, homogeneizadas y filtradas, han producido la regresión de los tumores, pero, en otros casos, han fomentado la producción de nuevos tumores.

Esto último parece estar ligado al sitio de aplicación y, si bien no está totalmente aclarado, se sospecha que su aplicación en los miembros estimula la producción tumoral, mientras que la aplicación en la base del cuello provoca la regresión, incluso, en casos, de tumores no tratados quirúrgicamente como sucede en casos de sarcoides múltiples.

El uso de inmunoestimulantes inespecíficos no es un tratamiento nuevo, ya que está descripto el empleo de BCG en la terapéutica de estos tumores. Cabe señalar que con el uso de la misma se han producido graves reacciones anafilácticas las que incluso, han provocado la muerte de los pacientes, consecuencia de la inoculación de proteína heteróloga. Tambien el uso de BCG intralesional, otro método sugerido como tratamiento, ha producido extensas ulceraciones.

Es por todo ello que nosotros utilizamos compuestos a base de Mycobacterium phlei como estimulante del sistema inmunológico durante el período preoperatorio, ya que los fragmentos purificados de la pared celular del mismo no provocan reacciones secundarias. Este, al ser fagocitados por monocitos y macrófagos, los estimulan a responder con producción de citoquinas, como IL 1, IL 6 y FNTa, y otros compuestos activos como peróxido de hidrógeno, proteasas citolíticas y óxido nítrico. Las citoquinas a su vez activan toda la cadena inmunológica estimulando la actividad linfocitaria T, con proliferación de Linfocitos NK y T Helper. Estos últimos inducen la producción de citoquinas IL 2, IL 3, IL 4, IL 5 e INTg.

Por otra parte, la estimulación de la función inmunológica, además de aumentar la resistencia a los tumores y a las metástasis, también acelera la cicatrización de las heridas estimulando la producción de fibroblastos, hecho muy ventajoso en éste caso, donde la cirugía se preveía como muy extensa y cruenta.

La respuesta producida por el uso de inmunoestimulantes solo puede evaluarse por medio de determinaciones de laboratorio y mediante la clínica médica. En el primer caso realizando la cuenta total y diferencial de neutrófilos, macrófagos, linfocitos (T, B, T Citotóxicos, T Helper y Natural Killer) y midiendo los niveles de citoquinas, esto último difícil y costoso.

Clínicamente, la acción se controla evaluando la respuesta del paciente a la terapia, por ejemplo, regresión de las masas tumorales, inhibición del desarrollo de metástasis, necesidad o no de repetir tratamientos, etc.

Nosotros realizamos la evaluación seriada de las células blancas, encontrando un significativo aumento en su número, luego de las aplicaciones del Mycobacterium phlei. El fundamento del uso de la inmunoterapia se basa en que las células del Sarcoide contienen antígenos marcadamente diferentes de las células normales, asi como partículas virales, razón por la cual serían susceptibles a este tipo de tratamiento

Con respecto a la evaluación clínica del paciente, transcurridos ya dos años desde la intervención quirúrgica, la yegua no ha presentado recurrencia del tumor y su propietaria la utiliza como animal de andar.

Conclusiones

Los clínicos que deben resolver casos de Sarcoides equinos, tanto aquellos que trabajan a campo como los que lo hacen en studs o clubes hípicos, solo disponen como opciones válidas la cirugía aguda, la crioterapia y la inmunoterapia. Sobre la base de los resultados obtenidos en este caso y en otros sarcoides de ¡localización más típica, y por la carencia de efectos colaterales nocivos, es que los Autores recomiendan el uso de esta terapéutica combinada para el tratamiento de los mismos.

Se sugiere que antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento de Sarcoides, se informe al propietario del animal, de que la patología es de alta recurrencia por lo cual la reaparición de masas tumorales es posible, siendo necesario, en muchos casos, repetir el tratamiento.

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