Posibilidades diagnósticas del examen cuantitativo electromiográfico de aguja

En neurología equina, la diferenciación entre lesiones de la médula espinal, trastornos del sistema nervioso periférico o trastornos del sistema muscular puede ser un desafío a pesar de cualquier  avance en dilucidar  la patofisiología de los trastornos musculares. La EMG cuantitativa se ha utilizado por décadas en medicina humana, y debido a las técnicas informáticas avanzadas la neurofisiología clínica sigue siendo un área de rápido desarrollo. En medicina humana, se ha aplicado desde la década de los 50. Las técnicas informáticas modernas han hecho que esta técnica hoy en día sea ampliamente accesible para los centros diagnósticos. En medicina veterinaria, la neurofisiología clínica ha ganado en interés, y dado lugar a muchas publicaciones interesantes en este campo 1-9. La EMG cuantitativa en caballos  ha sido difundida desde el 2000 10-20; no obstante, aún se aplica en escala limitada. La mayoría de los institutos que están utilizando técnicas de EMG de aguja están más familiarizados en la evaluación de la actividad espontánea patológica en síndromes tales como miotonía, HYPP, o enfermedad de la neurona motora inferior18. La EMG cuantitativa demostró ser una técnica diagnóstica no  invasiva que resulta útil en el diagnóstico de  estados neurógenos generalizados, tales como Enfermedad de la Neurona Motora Inferior Equina, Enfermedad del Pasto Equino, miopatías generalizadas, como así también para diagnosticar el sitio de la lesión, como ser la artrosis cervical 20-26.

El examen EMG de aguja se basa en el registro y el análisis intramuscular de señales eléctricas que se originan en la unidad motora.  Se evalúa la actividad insercional inducida por la colocación de la aguja, seguido de observación por la presencia de actividad espontánea patológica.  Luego, se registran y analizan los  potenciales de la unidad motora (PUM) inducidos por contracciones de fibras musculares de nivel bajo, seguidas de la evaluación de los patrones de interferencia durante el mayor esfuerzo muscular 12,18b. Estudios anteriores demostraron que se puede realizar la EMG cuantitativa con bastante facilidad  en el caballo, sin otra limitación más que el uso de cepos de madera y en un animal impaciente ocasional bajo sedación leve. Primeramente, se evalúa la llamada actividad insercional en el músculo en reposo. Esta actividad es generada por las fibras musculares que son dañadas debido a la colocación de la aguja y, en consecuencia, las fibras musculares se descargarán espontáneamente. La actividad insercional puede estar ausente en el caso de fibrosis porque no hay fibras presentes en este tejido fibrótico; o prolongada si está enfermo y por consiguiente se activan las fibras musculares inestables por la colocación de la aguja.

En segundo lugar, se evalúa el músculo en reposo por la presencia de actividad espontánea patológica tal como potenciales de fibrilación, ondas positivas agudas, descargas repetitivas complejas, (neuro) miotonía o dobletes, tripletes o multipletes. La actividad espontánea patológica (PSA, por sus siglas en inglés) puede ser generada ya sea a partir de fibras musculares inestables o de nervios afectados inestables y debe diferenciarse de la presencia normal de potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas en la zona de la placa terminal.  Los potenciales de fibrilación y las ondas agudas positivas son ejemplos de PSA que se originan en las fibras musculares inestables, mientras que la neuromiotonía procede de los nervios periféricos inestables, dobletes o tripletes que se originan de núcleos de neuronas motoras ubicadas en la materia gris de la médula espinal. La mayor presencia de potenciales de fibrilación y de ondas agudas positivas se puede encontrar tanto en neuropatías como en miopatías. La neuromiotonía o multipletes se encuentran más comúnmente en la enfermedad neurogénica primaria. La miotonía se halla en desórdenes miogénicos específicos, tal como la miotonía congénita en ponies New Forest27 recientemente descubierta.

En tercer lugar, los potenciales de acción de la unidad motora (PUM, por sus siglas en inglés) generados por la actividad muscular a baja fuerza permite la discriminación de potenciales separados que pueden ser capturados y analizados de acuerdo con los criterios que se describen en la literatura. La EMG permite distinguir la  miopatía  de la neuropatía, es útil para localizar el sitio de la lesión y brinda información sobre la extensión o la gravedad de la lesión. La presencia de neuropatía se reconoce por potenciales de acción de la unidad motora (PUM) más grandes, amplio, polifásicos o complejos. La reinervación causa este incremento de las variables PUM tales como amplitud, duración, número de fases y de giros, como así también del índice de tamaño del PUM.  El patrón de interferencia puede ser escasamente llenado aún a fuerza muscular más alta, indicando que el reclutamiento de unidades motoras más grandes a una determinada fuerza muscular está fallando  como consecuencia de la pérdida de unidades motoras funcionales. La pérdida de unidades motoras, signo de pronóstico deficiente, se reconoce por un patrón de interferencia pobre o ausencia del mismo, indicando la falta de posibilidad de reclutar más unidades motoras si se requiere de más fuerza muscular. Por otra parte, la miopatía se caracteriza por PUM de baja amplitud y corta duración e Índice de Tamaño bajo, debido a la pérdida de potenciales de acción de fibras musculares individuales que contribuyen a los PUM; el número de fases y de giros podría ser aumentado, dependiendo del nivel de dispersión temporal. El patrón de interferencia será un patrón de interferencia lleno pero con baja amplitud: a una fuerza muscular relativamente baja se genera un patrón de interferencia lleno.  Los valores de referencia obtenidos de caballos sanos comparados por cada músculo individual y por categorías de edad son necesarios para permitir la interpretación correcta, mientras que debe tenerse en cuenta la influencia de la temperatura. Es necesario considerar las diferencias de edad, aunques estas no impiden el diagnóstico mediante el uso de la EMG de aguja.  Lo mismo se sostiene para las  diferencias de valores de referencia como resultado de las diferencias musculares que es preciso considerar si se presentan lesiones sutiles. 12, 14-26,29.

Figura 3. Diferencias de edad que influye en las variables cuantitativas de la EMG (QEMG)

La EMG cuantitativa de aguja ha demostrado ser útil, no solamente para detectar o dilucidar la adaptación (pato) fisiológica, como ser la actividad espontánea patológica 16, diferencias relacionadas con la edad en la actividad del potencial de acción de la unidad motora 17 o diferencias musculares 14,27,28 sino también para determinar y cuantificar los efectos del adiestramiento  30,36. Además, demostró ser una herramienta diagnóstica importante para diagnosticar la enfermedad de neurona motora inferior  equina (EMND, por sus siglas en inglés)21,22 23-26,  la enfermedad del Pasto Equino (EGS, por sus siglas en inglés) 11,20, miopatías subclínicas 18,19, localizando lesiones cervicales y explicando el Arpeo 13,19,29.  Lo que la EMG muestra de la enfermedad de  neurona motora inferior  puede ser una explicación de la similitud de aspecto (temblor, atrofia muscular,  poca o ninguna motilidad intestinal,  bottom narrow leg position) entre la EGS y la EMND. Los hallazgos histopatológicos de anomalías de las neuronas motoras inferiores en estas dos enfermedades es descripta en muchas ocasiones por diversos autores 20,34 . Comparando los resultados de la EMG con el análisis histopatológico e histobioquímico de las biopsias y necropsias musculares, el análisis cuantitativo de los PUM pareció ser superior en la detección temprana de cambios patológicos 12,18,35.  La morfometría histológica de las fibras musculares parecieron ser una alternativa útil para el análisis histoquímico 34 y permitió una detección más precoz de las alteraciones que el análisis histoquímico, pero también el análisis de los PUM es una herramienta diagnóstica antemortem de mucha utilidad para detectar cambios precoces 12,18b, 35. Finalmente, la EMG de aguja juega un rol en la administración óptima de Botox en la zona de placa terminal en pacientes que padecen el Arpeo (Stringhalt, en inglés) 31, o en el tratamiento de laminitis 32,33.  Asimismo,  aparentemente el análisis de los PUM es más sensible en la detección de causas musculares en caballos de poco rendimiento recurrente o crónico. En los casos en los que el análisis bioquímico de  sangre no evidenciaba alteraciones y las biopsias musculares eran normales, el análisis de los PUM detectó pérdida de fibras musculares que contribuyen a los PUM. Si los caballos eran manejados como si padecían una miopatía o rabdomiolisis, los dueños alegaron una mejora y ausencia de recaídas18a.

Un estudio sobre el valor de la EMG de aguja para el diagnóstico de alteraciones en la marcha de origen desconocido19  demostró que si la información clínica después de un chequeo completo era combinada con los resultados de una EMG, resultaba en un desplazamiento de la ubicación original determinada (local o generalizada) como así también de la causa (de origen neuropático o miopático) considerablemente. Aparentemente los clínicos sobreestimaron el área lumbosacra como la ubicación primaria del defecto y subestimaron el área del cuello como ubicación potencial de la causa primaria. Además, las miopatías fueron sobrestimadas y las neuropatías subestimadas. Esto indicó que agregar la EMG de aguja  a los métodos diagnósticos no producía un cambio en las conclusiones a las que se llegó. Por lo tanto, la aplicación de esta técnica no ayudó a diagnosticar las causas de las alteraciones de la marcha 9. Otra conclusión fue, que en muchos casos los clínicos asumieron que tanto el Arpeo como anomalías en el paso se originaban en la zona LS, mientras que la EMG de aguja no detectó ninguna anomalía que se originara en este segmento de la columna espinal, pero en cambio, dilucidó la presencia de anormalidades neurogénicas cervicales en muchos de estos casos 19. Asimismo, hubo una muy buena correlación entre [texto interrumpido]  EMG indicó segmentos patológicos y lesiones artríticas halladas en estos segmentos, con anormalidades concomitantes en exámenes neurológicos tales como ataxia leve, reflejos de corrección anormales y paresia leve13.

Estudios más recientes revelaron que la EMG de aguja resultaba mejor para detectar adaptaciones al entrenamiento que las técnicas bioquímicas avanzadas de enzimas musculares,  y podría cumplir un rol potencial en la determinación de las etapas precoces en caballos sometidos a un entrenamiento en exceso o sobreexigidos en base a la presencia de más actividad espontánea patológica 30.  Las adaptaciones al entrenamiento  medidas por la EMG indicaron más sincronización de la unidad muscular debido al entrenamiento y reclutamiento de unidades motoras más grandes a un nivel de estímulo más bajo30. Además, los caballos que mostraron signos de adiestramiento en exceso o bien superados en fuerza lo hicieron sobre parámetros endócrinos y de rendimiento, pero los músculos mostraban signos de aumento de transportadores de Glut y algunas señales  de ARNm 39, mientras que al mismo tiempo, la EMG detectó signos de entrenamiento muscular, y no superados ni entrenados en exceso a nivel muscular. Además, las técnicas de EMG demostraron su utilidad en la determinación del efecto de los métodos de adiestramiento LDR (Low Deep and Round,  en inglés) internacionalmente discutidos sobre la transmisión neuromuscular en los músculos del cuello de caballos de deporte36 o en la evaluación del efecto de Botox para el tratamiento de caballos con laminitis 31,32,38 y Sringhalt 37 . El resultado del estudio de la técnica LDR fue que en la posición de la cabeza con la técnica de bajo, profundo y redondo con la nariz contra el pecho, pudo determinarse  una demora significativamente mayor  en la transmisión neuromuscular  que en la posición redondo, profundo y bajo con la cabeza doblada hacia el carpo. La conclusión de este estudio fue que si uno quiere adiestrar en una posición LDR, entonces en base a los resultados de este estudio, la posición con la nariz hacia la rodilla anterior podría ser preferible desde el punto de vista de la transmisión neuromuscular.

Con el uso de la QEMG, se facilita la toma de decisiones  en lo inherente a la presencia de anormalidades, el tipo de anormalidad (neurogénica o miogénica) y su ubicación, la gravedad de la lesión y, algunas veces, se obtiene información sobre la duración de la anormalidad.  En aquel caballo para el cual  se precise de una información detallada sobre el origen o la ubicación de la lesión, la gravedad de la lesión o un pronóstico, la QEMC contribuye en la toma de decisiones sobre la causa del problema, el tratamiento requerido, determinación del pronóstico o del momento de volver al trabajo.

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