Lecciones de la Pandemia de Influenza A-H1N1

Por otro lado, el conocimiento del número y la distribución geográfica de casos de distintas enfermedades presentes en un territorio permite a médicos y autoridades saber qué riesgos a la salud prevalecen en la población y definir políticas de salud pública. Resulta entonces que autoridades y médicos, por un lado, e individuos, por el otro, interactúan por vía de la información que intercambian y de las acciones que deciden llevar a cabo con base en ella. De hecho, la primera pandemia del siglo xxi evidenció cómo la falta de información puede afectar negativamente la toma de decisiones tanto a nivel del sistema de salud como en el individual. Durante los días subsecuentes a la declaración de alerta sanitaria en el Distrito Federal se especulaba en torno de distintos temas. Se desconocía el número preciso de casos de influenza tipo a observados más allá del fin de la temporada, su distribución en el territorio nacional y su gravedad. Esta falta de información, aunada a la desconfianza endémica hacia las autoridades, generó en la población dudas en torno de la veracidad de la existencia de un brote epidémico y la llevó a cuestionar si serían adecuadas las medidas tomadas para contenerlo. Por otro lado, la falta de información llevó a las autoridades a extremar precauciones bajo el supuesto del peor escenario imaginable.

Lo anterior volvió evidente que necesitamos reflexionar en torno de las formas más confiables y eficientes de recabar y diseminar información veraz que permita tomar decisiones más adecuadas a fin de evitar futuras crisis sanitarias, así como mejorar nuestras capacidades de respuesta cuando se presenten. Por otro lado, la información relevante a transmitir es compleja y su selección, procesamiento y transmisión presentan retos importantes. Veamos cuáles.

 

Los virus de influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y se clasifican en tres tipos: a, b y c. Los virus tipo a infectan a diferentes especies animales, entre las que se cuentan los humanos; los tipos b y c sólo infectan a estos últimos. Los tipo a poseen en su superficie dos glucoproteínas: la hemaglutinina (ha o h) y la neuraminidasa (na o n). La combinación de ha y na da lugar a subtipos de influenza; en la pasada epidemia acaecida en México en abril de 2009, posteriormente una pandemia, el subtipo involucrado correspondió a h1n1. Ésta se detectó a mediados del mes de marzo, cuando en los centros de atención médica del país se detectaron casos de enfermedad respiratoria que coincidían con signos clínicos sugestivos de influenza; en un principio se pensaba que correspondían a casos de influenza estacional. Los primeros casos de influenza a h1n1 se reportaron el 18 de marzo y el número se incrementó hacia el mes de abril. Las autoridades de epidemiología señalan que típicamente hay más casos de influenza tipo a al principio de la estación y que éste es menos común hacia el final de la temporada, cuando aumentan los de tipo b. Este cambio en el subtipo predominante preconiza el término de la temporada de influenza estacional, que típicamente ocurre alrededor de marzo o abril. En contraste, en la época de término de la temporada de 2009 se reportaban, en tres sitios distintos, eventos epidemiológicos que anunciaban la presencia continuada del virus de influenza a en México (tabla 1).

 Tabla 1. Eventos epidemiológicos inusuales en México al 23 de abril de 2009 

Para esas fechas, Canadá ya había confirmado 18 casos positivos al virus de Influenza tipo a h1-n1. Con base en estos acontecimientos, el sábado 25 de abril la directora general de la Organización Mundial de Salud (oms) declaró una emergencia de salud pública internacional. El incremento en el número de ciudades afectadas por el virus llevaría a la oms a declarar la Fase 5 de alerta, correspondiente a una pandemia inminente.

Aunque en un inicio se señaló a los cerdos como posibles transmisores de este virus, a la fecha no existe evidencia de que haya habido transmisión de cerdos a humanos. Sin embargo, este señalamiento infundado tuvo como consecuencia una importante disminución en el consumo de carne de cerdo que impactó a la industria porcina.

El virus continuó diseminándose y el sábado 2 de mayo Canadá reportó un caso de infección en cerdos en la provincia de Alberta. De acuerdo con las autoridades en la materia y tomando como base el seguimiento epidemiológico, estos animales fueron infectados por un carpintero que había tenido la enfermedad producida por el virus epidémico a h1n1. En este caso se reportaron 450 animales afectados (lechones destetados), lo que representaba una morbilidad de 25% de los animales de la granja, ninguno de los cuales murió víctima del virus. Como medida preventiva, la granja fue puesta en cuarentena. Los detalles de este brote (que pueden ser consultados en el portal de la Organización Mundial de Salud Animal: www.oie.int) refieren que los signos clínicos iniciaron el 21 de abril y fueron confirmados como ocasionados por el virus de la influenza a h1n1 el 1 de mayo.

Con el paso del tiempo, cada vez más países se verían afectados por este virus, lo que llevó a que el 10 de junio de 2009 la Organización Mundial de Salud declarara la primera pandemia del siglo XXI. Actualmente existe una aparente calma respecto de la diseminación del virus de influenza ah1n1 y las autoridades epidemiológicas de la oms han señalado que ya entramos en la etapa postpandémica.

En este breve recuento cronológico no es posible tocar todos los puntos relevantes en que hubo falta de información, deficiencias en la comunicación o en el flujo de la información y, finalmente, carencias en el análisis y en la toma de decisiones basadas en esta información. En la tabla 2 se ejemplifican algunas decisiones tomadas a nivel individual y por las autoridades a distintos niveles, así como la información que las motivó.

 Tabla 2. Decisiones tomadas a diferentes niveles e información que las motivó

 

Sin embargo, en la tabla no se refleja la información que sirve de contexto a tales decisiones, y ese contexto les da calidades distintas. También se omiten los procesos que llevan a integrar y pesar la información. Por ejemplo, el proceso mental que llevó a una parte importante de la población a tomar la decisión de no comer carne de puerco ante la posibilidad de contagio (tabla 1) probablemente se origina en el desconocimiento de: i) las formas de transmisión del virus; ii) los tejidos donde reside en sus hospederos; y iii) el efecto que tiene la cocción sobre los microorganismos patógenos presentes en los alimentos. Las consecuencias económicas de dicha disminución fueron graves y posteriormente se demostró con todo rigor que no había riesgo de contagio por esta vía. Sin embargo, desde antes se tenía elementos para pensar que era seguro el consumo de cerdo y pollo. Con todo, estos elementos no fueron definitorios en el comportamiento de un sector importante de la sociedad, a veces por desconocimiento y otras por cautela extrema. Lo anterior ilustra la enorme importancia de las emociones en la toma de decisiones, y éste es un punto sutil en cuestiones de salud pública.

 

En el contexto de la crisis sanitaria, diversos grupos de investigadores, entre ellos algunos de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam), se dieron a la tarea de estudiar el brote de influenza desde sus áreas de especialidad. En esta última se integró también un comité que brindaba información al público en general y contribuía a la tomar de decisiones en torno del manejo de la epidemia en la universidad.

Las investigaciones abarcaron muchas escalas y dimensiones del problema. En lo micro, los estudios moleculares buscaron rastrear el origen del nuevo virus y evaluar su sensibilidad a los antivirales disponibles en el mercado. A escala poblacional, epidemiólogos clínicos y teóricos se dieron a la tarea de buscar e implementar las medidas de control más eficientes. Por su parte, grupos de científicos sociales analizaron el efecto del brote en lo social, económico y político. En estas investigaciones, como en otras en torno del brote, un problema común fue la falta de información, de manera que un aspecto común a todos los enfoques fue la búsqueda de métodos que permitieran obtener la información faltante.

En el caso de la información epidemiológica se recurrió a la red. El 7 de mayo de 2009 se hizo pública una página en la que se invitaba a las personas residentes en México a dar cuenta de si habían o no tenido uno o varios síntomas indicativos de infecciones respiratorias. Llamada “Reporta” (http://reporta.c3.org.mx/), la página se dio a conocer por vía de correos electrónicos y, pese a lo limitado de sus medios de difusión, en dos semanas contaba con cerca de 4 000 participantes.

La participación en el portal se lleva a cabo por medio de dos breves cuestionarios: en uno se pide información sociodemográfica, y en otro el participante reporta si ha tenido alguno o varios de una serie de síntomas indicativos de enfermedad respiratoria y, cuando los ha presentado, informa si ha recibido atención médica y diagnóstico. La información proporcionada es completamente anónima, pero incluye el código postal de residencia, con lo que puede conocerse la distribución geográfica de casos sospechosos de influenza.

Otros datos recabados en Reporta son mes y año de nacimiento, número de personas con quienes se comparte casa, medio habitual de transporte, hábitos de atención médica y preexistencia de enfermedades crónicas (como asma y diabetes). Con ellos puede construirse un mapa de riesgo que indique cuáles factores contribuyen a la aparición de cuadros de influenza en la población residente en México.

El monitoreo en la red de enfermedades tipo influenza por medio de la participación voluntaria tiene antecedentes en proyectos emprendidos en los Países Bajos, a partir de 2003, y Portugal (desde 2005), que hoy se agrupan bajo la red “Influenzanet”. La información obtenida en Holanda, Bélgica y Portugal ha mostrado que el número de participantes con síntomas sospechosos de influenza recabado por medio de la red coincide cualitativamente con el número de casos que se notifica por la vía de la vigilancia epidemiológica clínica. Así, son similares en los momentos de inicio, su punto máximo y el descenso de los brotes epidémicos de temporadas de influenza pasadas. Más aún, dado que la información está disponible a todo público y se actualiza en tiempo real, se convierte en un retrato del entorno que la gente puede ver para conocer lo que está pasando y decidir las medidas que toma para minimizar el riesgo de enfermarse.

Es cierto que este sistema no está exento de debilidades. El perfil de los participantes tiene un sesgo, puesto que el sistema se basa en el acceso a la red, el cual no está disponible o no es familiar a toda la población, lo cual puede explicar en parte el sesgo en la distribución geográfica de los participantes. Mientras que 20% de la población reside en el Distrito Federal o el Estado de México, 65% de los participantes se ubican en tales entidades. Además, dentro de los sectores que sí utilizan la red el grado de participación es desigual y se ha notado que el perfil de edades es muy distinto al de la población general.

Ahora bien, al conocer mejor los rasgos sociodemográficos de los participantes tenemos un perfil de las personas más inclinadas a participar activamente en el cuidado de su salud. Los resultados preliminares indican que quienes menos participan en la colecta e intercambio de información en salud son precisamente quienes más apoyo necesitan —la población marginada, con bajo nivel educativo y escasos recursos. No obstante, una ventaja de este tipo de metodología es que posibilita el acceso a un gran número de personas a muy bajo costo.

 

Ya se enfatizó antes que la salud de la población depende tanto de las autoridades como de los individuos y se mencionó que la efectividad de las decisiones que se toman depende a su vez de la calidad de la información disponible. Así, en una crisis de salud pública como la de la influenza a h1n1 en 2009, cuando acontecimientos importantes suceden a una velocidad muy acelerada que obliga a tomar rápidamente decisiones estratégicas importantes y de alto impacto, es esencial contar con los mejores sistemas de colecta y análisis de información disponibles a fin de conocer con detalle qué está pasando para reaccionar óptimamente. Desafortunadamente, esto es sumamente difícil debido a la diversidad de factores que intervienen y la complejidad con que se interrelacionan.

La variedad de factores que influyen en la dinámica de una epidemia son numerosos. Estos abarcan muchas escalas: desde lo microscópico, como es el sistema inmune de una persona infectada, hasta lo macroscópico, que se ejemplifica con el sistema de transporte en que se mueven las personas infectadas y aquellas susceptibles de contagiarse. Así sucede que una gran diversidad de datos, fisiológicos, inmunológicos, farmacéuticos y clínicos, pero también psicológicos, sociales, económicos, demográficos y políticos pueden ser relevantes para el entendimiento y la elaboración de modelos de una enfermedad y sus consecuencias.

El espectro amplio y complejo de factores que intervienen impone grandes retos a la comprensión y el tratamiento de estos problemas. En primer lugar, no existe una única disciplina que los integre todos. Esto significa que la mejor manera de abordar el estudio y planear el control epidémico de la influenza, y por supuesto de cualquier otra enfermedad, es por medio de un trabajo interdisciplinario en equipo. Sin embargo, dicha colaboración implica muchos aspectos con cierto grado de dificultad, desde la integración del equipo hasta el establecimiento de un lenguaje común.

En términos de los datos, hay también obstáculos importantes, dado que desafortunadamente no existe una base de datos que guarde toda la información relevante a un problema. Antes bien, ésta se encuentra fragmentada y parcelizada en múltiples fuentes, frecuentemente de distintas organizaciones, cada una de las cuales tiene poco deseo y carece de motivación para compartirlos con otras. La identificación y subsecuente integración de estos datos es un problema tanto políticoorganizacional como sociocultural y técnico, y no se solucionará rápidamente, especialmente en el aspecto políticoorganizacional, a pesar de que el aprovechamiento de la información existente es un problema de la más alta importancia.

Ahora bien, es claro que la obtención e integración de las bases de datos que contienen información de los distintos factores relevantes al entendimiento y manejo de una epidemia es nada más el primer paso. Después de esto hay que analizar la información y derivar de ella conocimientos útiles, lo cual puede hacerse por medio de la minería de datos, es decir, haciendo un análisis sistemático de la información que permita detectar patrones, correlaciones y otras regularidades. Dicha herramienta es particularmente valiosa cuando hay muchas variables involucradas y se manejan bases de datos muy grandes.

Naturalmente, nos interesa utilizar la información que obtuvimos con la minería de datos para orientar y respaldar la toma de decisiones. Por ejemplo, si una persona está en alto riesgo de enfermarse, ¿qué puede hacer para disminuirlo? De forma análoga, ¿qué medidas puede tomar la autoridad para proteger a sectores de la población en alto riesgo?

Por ello, es claro que la información que proporciona la minería de datos puede ser de interés para diferentes actores. En el caso de Reporta, el análisis de la información recabada en el portal es de potencial utilidad tanto para las autoridades como para los individuos: la distribución espaciotemporal de casos permite parametrizar modelos con los cuales se prediga la dinámica de una epidemia ante distintas medidas de control. Todo ello contribuye a que la autoridad elija una estrategia adecuada a las necesidades de la población. Al mismo tiempo, y gracias a que se captura información económica y sociodemográfica, así como sobre los antecedentes y hábitos de salud de los participantes, es posible analizar casos a nivel individual y ver cuáles son los factores de riesgo para un individuo, lo que también permite recomendar un tratamiento o intervención, proporcionando así una retroalimentación personalizada a los usuarios de los sistemas de participación ciudadana, basada en sus propios datos, la cual les ayude a mejorar su salud.

 

La salud de la población depende en gran parte de las decisiones que tomamos cada uno de nosotros y no simplemente de las políticas que implementan las autoridades. Por otro lado, la posibilidad de tomar una decisión buena depende de la calidad de la información con que se cuente. La pandemia de influenza a h1n1 en 2009 mostró claramente algunas de las fallas que existen, tanto a nivel gubernamental como individual, y evidenció la ausencia de canales de comunicación entre los distintos actores. Una manera de mejorar esta situación es utilizar sistemas de participación ciudadana, como Reporta.

Al constituirse como una fuente complementaria de información que se actualiza en tiempo real, Reporta puede contribuir a detectar comportamientos epidemiológicos anómalos de forma temprana. Al ser recogidos los datos en formato digital directamente se hace más fácil y eficiente su procesamiento y análisis. Además, al estar vinculada la información sociodemográfica y los hábitos de salud con el estado de salud de los participantes, podemos entender más a fondo los factores de riesgo asociados a una enfermedad, la manera en que se propaga, etcétera.

Por último, la participación directa de la ciudadanía en este tipo de proyectos puede contribuir a informarla y hacerla copartícipe. Con ello mejora su capacidad para tomar decisiones que la beneficien y se tornan socialmente responsables, lo que en última instancia altera de forma positiva el balance de fuerzas y responsabilidades entre las autoridades y la población en cuestiones de salud pública.