CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA EN MASCOTAS

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Patología quirúrgica no cardiovascular torácica

En este capítulo nos vamos a ocupar principalmente de patologías pulmonares como las neoplasias, torsión pulmonar, el absceso pulmonar y la fístula broncoesofágica; patologías del diafragma como la hernia peritoneopericárdica congénita, ruptura diafragmática y patologías mediastínicas como las neoplasias del mediastino.

Patologías Pulmonares

En los caninos y felinos la tráquea se divide en dos bronquios principales que se dividen en bronquios lobares los cuales se dividen a su vez en bronquios segmentarios, subsegmentarios, bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios, éstos dan los ductos alveolares que a su vez dan los sacos alveolares y los alvéolos pulmonares donde se produce la hematosis. Las arterias pulmonares siguen una distribución lobar y se ubican en un aspecto craneodorsal con respecto al bronquio mientras que las venas lo hacen en un aspecto caudoventral, veremos más adelante en las lobectomías que esto tiene importancia en la técnica quirúrgica. Por otro lado acompañan a la ramificación bronquial la distribución de las arterias broncoesofágicas que proveen sangre oxigenada a la vía aérea y a los bronquiolos terminales y terminan anastomosándose con las arterias pulmonares, en caso de patología cianótica estas arterias broncoesofágicas pueden llegar a sobrepasar el umbral fisiológico normal de llevar entre el 5% y 20 % del flujo pulmón y hasta hacerse cargo de la hematosis.

En los perros y en los gatos el pulmón izquierdo está dividido en dos lóbulos grandes, el lóbulo craneal y el lóbulo caudal y a su vez el lóbulo craneal está dividido subsegmentariamente en uno craneal y caudal, mientras que el pulmón derecho se divide en un lóbulo craneal, uno medio y uno caudal y un lóbulo accesorio; es por eso que es más fácil realizar lobectomías parciales en estas especies, recordemos que tanto el perro como el gato no toleran tan bien las neumectomías totales.

Con respecto a las patologías que pueden tener indicación quirúrgica de los pulmones van desde las neoplasias, las torsiones, los abscesos, los granulomas, las bullas congénitas, las neumonías consolidadas o el trauma entre otras; desde el punto de vista de la clínica la patología más frecuente por la que se consulta a un cirujano de tórax es la neoplasia pulmonar, aquí se puede realizar la lobectomía pulmonar total o la resección pulmonar parcial. Para realizar la lobectomía pulmonar total, preferimos ingresar por el 4º o 5º espacio intercostal así podemos acceder al hilio pulmonar, para visualizar primero las venas pulmonares, que se deben ligar en primera instancia, se retrae el pulmón hacia dorsal ligando luego éstas que van a drenar el lóbulo que va a ser resecado, para visualizar la rama de la arteria pulmonar que va a irrigar el lóbulo se retrae el pulmón hacia ventral, la maniobra inversa a la anterior. En el caso del lóbulo accesorio como está dividido incompletamente desde el lóbulo caudal, se resecan en conjunto, normalmente primero se ligan y dividen los vasos sanguíneos para luego acceder al bronquio, los vasos sanguíneos se pueden ligar con seda cardiovascular 2-0 que es nuestro material de elección o con nylon quirúrgico y en el bronquio preferimos no colocarle clamps bronquiales para no dañar la vitalidad del muñón, se puede hacer una intubación bronquial selectiva para mantener la ventilación mientras se reseca el lóbulo pulmonar y se debe manejar con mucha suavidad sobre todo teniendo en cuenta si estamos extirpando una lesión neoplásica para evitar los émbolos neoplásicos, también ocurre lo mismo en el caso que estemos manipulando un lóbulo pulmonar infectado para evitar diseminar la infección. El bronquio se cierra con un patrón de sutura continua para lo que se puede usar polipropileno cardiovascular 2-0 o seda cardiovascular, se puede plegar el muñón sobre sí mismo y se pueden dar puntos en U horizontal de refuerzo o se puede hacer una sutura continua ida y vuelta, la primera realizada tomando las puntadas de forma perpendicular al corte y la segunda pasada en ángulo de 45º con respecto a la primera con anudado final.

Para una resección pulmonar parcial, se pueden colocar dos clamps alrededor de la lesión que se quiere extirpar, se procede a la incisión del parénquima pulmonar, quedando una lesión en V en el tejido parenquimatoso y la sutura del parénquima se puede realizar con polipropileno 4-0 en un patrón continuo ida y vuelta. Siempre que se retire un lóbulo pulmonar se debe llenar el hemotórax operado con solución salina y se debe pedir al anestesista que provoque una insuflación por aumento de presión positiva en la vía aérea para verificar que no haya perdidas, si esto ocurre hay que dar puntadas adicionales. También existen elementos de sutura automática para sutura automática del bronquio.

Neoplasias Pulmonares

Tanto en el canino como en el felino suelen ser más comunes los tumores primarios de pulmón y las lesiones metastásicas, los tumores primarios de pulmón, en el canino, tienen como sitio preferencial el lóbulo diafragmático derecho y en segundo lugar el lóbulo apical izquierdo, son lesiones aisladas generalmente con conservación de la permeabilidad del bronquio fuente del lóbulo afectado. En principio, se puede realizar una aspiración con aguja fina para citología para tratar de llegar al diagnóstico o indicar directamente la lobectomía si esto no es posible. En el momento de la cirugía siempre hay que muestrear los ganglios, ya sean los traqueobronquiales, el linfocentro esternal o el ganglio de Drinker, dado que varía muchísimo el pronóstico si los ganglios también están infiltrados por los tumores, en nuestra experiencia la extirpación de una masa solitaria sin infiltración ganglionar permite una supervivencia de un año o año y medio, mientras que si el ganglio esta infiltrado con células tumorales la supervivencia suele ser menor a los 6 meses.

Normalmente los adenocarcinomas son los tumores primarios más comunes de pulmón, y siguen en frecuencia los carcinomas alveolares y los carcinomas de células escamosas. Los carcinomas indiferenciados tienen peor pronóstico.

Con respecto a las lesiones metastásicas está indicada la cirugía si se pueden determinar que haya menos de 5 lesiones nodulares metastásicas en distintos lóbulos pulmonares realizando lobectomías parciales o resecciones parciales para preservar el parénquima pulmonar.

Torsión Pulmonar

Es una patología menos frecuente y suele ocurrir en razas de tórax profundo en caninos y en felinos puede estar asociada a tumores a linfomas asociado a mucosas o linfomas Malt. Puede deberse a trauma o como un factor predisponente a efusión pleural o cirugías previas. La torsión ocurre más a menudo en el lóbulo pulmonar medio derecho y en el lóbulo craneal izquierdo, los signos clínicos son inespecíficos y un dato de importancia para el diagnóstico es realizar una endoscopia respiratoria.

Durante la cirugía, el dato más importante a tener en cuenta es que el lóbulo pulmonar se encuentra atelectasico o consolidado y no debe ser desrotado para su extirpación para evitar las lesiones por reperfusion lo mismo sucede cuando estamos enfrentando un absceso pulmonar que puede ser debido a un proceso neumónico, a un cuerpo extraño o a un tumor como el linfoma Malt, linfomas asociados a mucosas que secundariamente pueden infectarse. El tejido pulmonar debe ser manejado con mucho cuidado y suavidad para evitar la diseminación broncogénica o hematógena de la infección.

Fístula Broncoesofágica

Esta puede ocurrir en el escenario de un trauma, de un cuerpo extraño o de un tumor ya sea de origen respiratorio o del esófago, se puede producir aspiración de contenido esofágico hacia el lóbulo pulmonar afectado. Al diagnóstico se puede llegar o sospecharlo por radiografías de tórax y confirmarlo por endoscopia, ya sea una esófagoscopía o broncoscopía.

El lóbulo pulmonar que soporta la fístula debe ser extirpado y el esófago debe ser cerrado o reconstruido y cerrado capa por capa.

Patologías Diafragmáticas

La patología diafragmática congénita quirúrgica más frecuente es la hernia peritoneo pericárdica, es un defecto del cierre medio de la estructura corporal y puede estar asociada a otros defectos del cierre de la línea media como la comunicación interventricular, se ve con cierta frecuencia en caninos y felinos y puede constituirse en una urgencia quirúrgica si el órgano que paso a través del orificio es el estómago y esta dilatado, normalmente pasan asas intestinales o lóbulos hepáticos.

El diagnostico se puede sospechar a partir de una radiografía de tórax dado que se ven asas intestinales rodeando la silueta cardiaca cuya forma hace pensar en una cardiomegalia, también se puede realizar un ecocardiograma, estudios contrastados o una tomografía de tórax.

Los sonidos cardiacos aparecen apagados y normalmente hay una depresión a la altura del cartílago xifoides cuando este se presenta malformado en forma de V y a veces esto involucra las esternebras y éstas se encuentran separadas.

En la reparación quirúrgica el abordaje es por el abdomen por la línea media ventral y se debe reponer los órganos abdominales en la cavidad abdominal, liberar las adherencias y se debe realizar el cierre de la abertura anormal del diafragma sin interesar las cúpulas pleurales. Rara vez es necesario hacer lobectomías hepáticas cuando un lóbulo queda atrapado mucho tiempo en la cavidad pericárdica y surgen en él cambios degenerativos o hay adherencias que impiden su reingreso a la cavidad abdominal. Tanto como en la ruptura del diafragma traumática, la reposición de los órganos en la cavidad abdominal, si la hernia duro mucho tiempo sin ser resuelta pueden generar, por disminución del volumen de la cavidad abdominal, un síndrome de compartimento con aumento de presiones dentro del abdomen con compresión de la vena cava caudal y disminución del gasto cardiaco y posterior muerte del animal, en este caso el cirujano debe reconsiderar un cierre demorado de la cavidad abdominal haciendo un cierre laxo de la herida abdominal, cerrando el subcutáneo y la piel y en una segunda instancia luego de haberse acomodado nuevamente la musculatura del abdomen al aumento del volumen visceral, el cierre definitivo del abdomen.

Con respecto a la ruptura traumática del diafragma, es una patología que puede ir desde amenazar la vida hasta transformarse en una patología crónica y cuyo hallazgo sea incidental. Las consecuencias fisiopatológicas son múltiples y van desde una alteración de la ventilación a un desacople de la ventilación – perfusión y un compromiso del volumen minuto cardiaco con disminución del mismo y por supuesto a esto se le agrega el compromiso hemodinámico que puede ocurrir si hay tracción o ruptura de vasos sanguíneos de los órganos involucrados. Se transforma en una urgencia si el estómago herniado se dilata o se produce su torsión dentro de la cavidad torácica. Normalmente la ruptura de diafragma luego de la estabilización inicial hay que tratar de operarla lo más rápido posible sobre todo si existe un tórax inestable debido al trauma, los signos de disnea, de cianosis, de respiración paradójica, de disminución de los sonidos cardiacos y respiratorios, de la perdida de la línea diafragmática radiológica, nos guían en el diagnostico tanto como la auscultación de borborigmos en la cavidad torácica.

Normalmente el diafragma puede romperse de modo circunferencial o radial o combinado, las rupturas pueden o no involucrar los hiatos por donde pasan estructuras vitales como la aorta, la vena cava o el esófago, en nuestra experiencia es común que el hiato involucrado sea el de la vena cava. El tejido diafragmático puede romperse y retraerse sobre todo si la lesión es crónica, lo cual requiere reconstrucción diafragmática que puede hacerse con un flap de diafragma que quede o con la creación de un flap artificial con músculo transverso, también se puede reposicionar el diafragma en una posición más craneal para la reconstrucción del mismo.

Luego de la estabilización se procede a la laparotomía por línea media, se reposicionan los órganos en la cavidad abdominal, se extirpan los lóbulos hepáticos o se suturan las heridas parenquimatosas si existen en el hígado o en el bazo, se extirpan segmentos de intestinos si se presentan necróticos o poco vitales y se procede a la reconstrucción de la herida diafragmática ya sea con el tejido diafragmático remanente o con la creación de un flan de tejido de transverso abdominal, preferimos la resolución por puntos simples en cruz con nylon quirúrgico o polipropileno, se coloca tubo de toracostomía para el manejo posterior. Al igual que en la reconstrucción de la hernia peritoneopericárdica, el síndrome de compartimento abdominal puede aparecer, si hace mucho tiempo que ocurrió el desgarro diafragmático y la cavidad abdominal es pequeña lo que conviene es un cierre demorado de la misma para así evitar la caída del gasto cardiaco por compresión de la vena cava al reposicionar las vísceras en el abdomen. También se puede reconstruir el diafragma con tejido protésico como por ejemplo el pericardio bovino tratado con glutaraldehido.

Es muy importante tener en cuenta la preservación de los nervios frénicos, la preservación del hiato de la vena cava sobre todo si la ruptura lo involucra ya que un cierre demasiado estrecho produce constricción de la misma y disminución del gasto cardiaco por disminución del retorno venoso, también es muy importante el edema por barotrauma o edema por reexpansión, en ningún momento el lóbulo pulmonar durante la insuflación debe sobrepasar los labios de la herida diafragmática para evitar el barotrauma, si bien la causa del edema postatelectásico en la ruptura de diafragma todavía no se conoce con certeza y podría tener que ver la disminución de la producción de surfactante y las alteraciones en la permeabilidad capilar, es conocido el peso que tiene el barotrauma en la reinsuflación para la provocación del edema pulmonar postquirúrgico.

Masas Mediastínicas

Dentro del diagnóstico diferencial, tenemos que considerar al timoma, el adenocarcinoma tímico, el linfoma, el quemodectoma, el carcinoma tiroideo ectópico, el absceso, el granuloma tímico, el quiste tímico, la hiperplasia tímica y otros tumores que puedan aparecer. El linfoma es el tumor mediastínico craneal más común en perros y gatos, no es operable, le siguen en importancia el timoma, el quemodectoma y los tumores tiroideos.

No existe una buena correlación entre el aspecto histológico y el comportamiento clínico en los timomas. Los síntomas generalmente se deben a que ocupan espacio hay síndromes paraneoplásicos o ambas razones. En un 50% de los timomas se observa síndromes asociados a miastenia gravis principalmente megaesófago y regurgitación; los síntomas por ocupar espacio son: tos, disnea, efusión pleural, síndrome de vena cava anterior y disfagia.

Los autores estadificaron al timoma en cuatro grados. Grado uno, encapsulado; grado dos, tiene infiltración local; grado tres, tiene infiltración local y metástasis intratorácicas y grado cuatro tiene infiltración local y metástasis extratorácicas. Con respecto a los síndromes paraneoplásicos del timoma los estadificamos según el siguiente criterio, P0: ninguno; P1: miastenia gravis o polimiositis; P2: tumor maligno no tímico.

Con respecto a la presentación clínica del timoma el promedio de edad es de ocho a nueve años, en razas grandes y, debemos descartar el megaesófago por miastenia gravis. En el diagnostico debemos realizar radiografía de tórax, observamos una masa en el mediastino craneal y ventral, la tráquea desplazada hacia dorsal, el corazón desplazado hacia caudal y efusión pleural; podemos observar también neumonía y megaesófago. Se debe realizar también una punción guiada por ecografía y normalmente se hace histopatología o inmunohistoquímica o las dos técnicas.

Debemos tratar antes de llevar al animal a cirugía la regurgitación y la efusión pleural; la neoplasia se trata con cirugía y también por radioterapia con respecto a la anatomía quirúrgica de las masas del mediastino craneal debemos tener en cuenta que generalmente por dorsal esta la vena cava craneal, por dorso lateral viajan los nervios frénicos, en craneodorsal están la arteria y la vena torácica interna que son ramas del tronco braquiocefálico y normalmente en los tumores encapsulados estos vasos y nervios no están comprometidos por el tejido tumoral pueden ser separados fácilmente de la masa a extirpar.

Se realiza un abordaje por el tercero o cuarto espacio intercostal izquierdo o se realiza una esternotomía craneal también se puede realizar para la extirpación la oclusión temporaria de la vena cava craneal. Lo ideal es conservar la cápsula integra durante la disección para evitar la diseminación tumoral y extirpar todo el tumor y si esto no es posible realizar una citoreducción. Siempre hay que dejar un tubo de toracostomía por 24 o 36 horas. En el grado uno y dos de la estadificación es buen pronóstico, en el grado tres hay que realizar citoreducción mas radioterapia.

Si bien las patologías de la base del corazón escapan a este capítulo los tumores propiamente dichos de la base podrían ser considerados como tumores extracardíacos y básicamente el más común en este caso sería el quemodectoma. En principio, el quemodectoma que puede estar ubicado entre la arteria pulmonar y la aorta debe tratarse de resecarlo en su totalidad y si esto no es posible debe realizarse la citoreducción generalmente respeta la adventicias salvo en el raro caso en el que se presente la forma infiltrativa es de bajo potencial metastásico y usualmente de crecimiento lento por lo tanto el pronóstico es bastante favorable si se logra el diagnostico precoz y la extirpación total del mismo. Pueden existir formas ectópicas que normalmente se encuentran a lo largo del trayecto de la arteria subclavia izquierda del tronco de la arteria braquiocefálica.

Quilotórax

Puede ser congénito con malformación del ducto torácico como la raza afgana en caninos, traumático que es más frecuente en los gatos si suele ser de resolución espontánea o de causa desconocida que puede observarse en diferentes razas. El manejo médico del quilotórax escapa a la finalidad de este capítulo con respecto a las técnicas quirúrgicas que empleamos para resolverlo una vez hecho el diagnostico bioquímico y clínico preferimos realizar tres técnicas quirúrgicas en el mismo acto quirúrgico, se realiza la ligadura de la vena ácigos en dos puntos distintos del tórax ya que junto a ella discurre el ducto torácico, una pericardiectomía subtotal, subfrénica y se realiza un drenaje con el omento mayor que se pasa desde el abdomen a través de una herida diafragmática creada a tal fin hacia el tórax y se fija en ventral de tórax con puntos separados de polipropileno en general a la pleura mediastínica. La finalidad de este procedimiento en conjunto es disminuir la producción de linfa ya que se sabe que la ligadura aislada del ducto torácico tiene éxito en el 50% de los casos porque normalmente termina en muchos vasos terminales o existe un ducto principal y algunos accesorios que no pueden ser visualizados en la cirugía por su pequeño calibre por lo tanto se debe agregar la pericardiectomía ya que se estima que hay una gran cantidad de vasos linfáticos en el pericardio que drenan hacia el diafragma y que la alteración de estos vasos también podrían estar contribuyendo a la producción del quilotórax y también a que un incremento en la presión intrapericárdica puede producir obstrucción en el drenaje del quilo hacia el sistema venosos y por otro lado un drenaje natural realizado con el omento que vendría a reemplazar a las técnicas de drenaje pleuroperitoneal realizadas con bombas unidireccionales con un elemento natural como es el omento que se fija a la herida diafragmática por puntos separados y también se fija en ventral y sirve como un drenaje permanente de líquido linfático desde el tórax hacia el abdomen.

Es importante recordar la predisposición de estos animales a padecer inmunodepresión por la pérdida de linfocitos en el tercer espacio y a tener problemas sobre todo de hiponatremia por la gran pérdida de líquido.

Los tubos de toracostomía en estos casos pueden quedar por un tiempo variable pero en general es un tiempo prolongado. Se realizan controles radiográficos y clínicos al animal a intervalos regulares en el postquirúrgico para verificar el éxito de las tres técnicas combinadas.

Cirugía Cardiovascular

Conducto arterioso persistente

El conducto arterioso persistente se puede clasificar anatómicamente en seis tipos, los tipos uno y dos incluyen los aneurismas ductales que tienen interés genético ya que no presentan signos clínicos, no se calcifican ni se infectan y puede no auscultarse soplo; los grados tres, cuatro y cinco son lesiones en relación a pequeño, medio y gran tamaño; el grado seis tiene el mismo tamaño que en la vida fetal y es el que origina la derivación de flujo reverso.

Antes de realizar la cirugía se debe valorar la función del ventrículo izquierdo y considerar la fracción de acortamiento, el diámetro sistólico ventricular, el tamaño y largo del conducto, teniendo en cuenta que la ventana craneal dorsal izquierda en la ecocardiografía visualiza la parte dorsal del conducto, el gradiente aorta – arteria pulmonar que se estima por la velocidad del flujo diastólico desde la aorta hacia la arteria pulmonar medido por doppler continuo, una velocidad inferior a 4 metros por segundo, indica aumento de la resistencia pulmonar y disminución de la función ventricular izquierda. Generalmente para diagnosticarlo se utiliza la clínica, la fracción de acortamiento y el volumen sistólico final, con estos datos es posible identificar 4 estadios funcionales: 1- hipertrofia excéntrica compensada durante un largo periodo con función ventricular normal. 2- hipertrofia ventricular izquierda inadecuada con comienzo de fallo de bomba con sintomatología moderada. 3- reducción marcada de la función ventricular, muy sintomático pero aun reversible la reducción de la contractilidad miocárdica. 4- incremento marcado de la poscarga y reducción no reversible de la contractilidad miocárdica. Estos estadios identifican un ventrículo izquierdo viable que soporte las condiciones variables de poscarga cardiaca luego del cierre ductal en una derivación de izquierda a derecha. Si existe un animal muy joven con derivación reversa es casi seguro que esta se deba a una hipertensión pulmonar persistente luego del nacimiento, desaconsejándose el cierre quirúrgico. La derivación reversa tardía en un animal adulto es una posible secuela de un conducto no tratado de larga data. En general los animales de talla pequeña tienen insuficiencia congestiva izquierda más temprano que los ejemplares de talla grande. Se debe tratar el edema pulmonar y considerar la sobrecarga asociada de volumen que se desarrolla por la insuficiencia mitral debida a dilatación anular que normalmente se produce por la marcada hipertrofia excéntrica ventricular que ocasiona al conducto,. La aparición de fibrilación auricular disminuye de manera considerable las posibilidades de éxito de la cirugía.

Las probabilidades de resolución quirúrgica sin secuelas en un canino con derivación de izquierda a derecha en ritmo sinusal con buena función ventricular izquierda y dentro del año de edad son del 95% de éxito. Cerca de 1,5% de los conductos se recanaliza dentro de los primeros meses que siguen a la intervención. Si se infectó el sitio de la cirugía, la recanalización puede ser en el mismo conducto o periductal con múltiples vasos.

Técnicas: ligadura ductal extrapericárdica, ligadura ductal intrapericárdica, ligadura y corte del conducto, clampeo de la aorta pre y postductal con corte y sutura del extremo ductal, técnica de Jackson, disección mediana a la aorta, oclusión ductal por cateterismo. La ligadura del ducto con pinza de oclusión parcial, es a nuestro juicio un procedimiento simple, efectivo con muy bajo índice de complicaciones y con mínima disección, solo se requiere una pinza Derra o una Satinsky pediátrica, para llevar a cabo la ligadura se deben seguir los pasos descriptos a continuación: toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo, reconocimiento del conducto por la intersección del nervio vago con el eje largo de la arteria pulmonar, se debe palpar el frémito en el tronco pulmonar, disección y retracción con sutura del nervio vago, si aparece una vena cava izquierda persistente retracción con sutura o división de la misma, colocación de la pinza angulada de Derra o Satinsky de caudal a craneal en dirección paralela al plano de transcurso del conducto dejando a éste montado sobre la misma con disección mínima o nula de la cara medial ductal, angular la pinza unos 45º mientras se diseca la fascia craneal transparente, tener cuidado con el nervio laríngeo recurrente izquierdo que pasa por la cara caudal del conducto, una vez abierta la fascia craneal tomar con la pinza una ligadura doble de seda 0 o 2-0 , según el caso y pasarla de craneal a caudal a medida que se retira la pinza, se anuda primero el extremo aórtico suavemente dado que por el aumento del flujo sistémico puede haber un incremento de la resistencia periférica que provoca bradicardia refleja vagal que puede llevar a la asistolia, se debe aplicar atropina si disminuye la frecuencia cardiaca y cerrar el conducto en un lapso de 5 minutos.

Las complicaciones quirúrgicas incluyen, hemorragia, recanalización, ruptura de un aneurisma ductal, embolia, progresión de la insuficiencia cardiaca, endocarditis, progresión de la insuficiencia mitral, esto último es raro, arritmias, progresión de la insuficiencia aórtica, esto también es raro y muerte postoperatoria sin explicación que podría ser debido a un fallo de bomba postquirúrgico.

Si ocurre una ruptura pequeña, debido a una ruptura iatrogénica, se debe aplicar una presión digital y succión para ver el sitio de sangrado, se debe aplicar un clamp vascular aórtico en craneal y caudal del conducto dejando libre la salida del tronco braquiocefálico y la arteria subclavia izquierda para que haya flujo hacia la cabeza y el propio corazón , si la hemorragia persiste y proviene de la arteria pulmonar siendo el sangrado oscuro y menos grave se aplica presión digital nuevamente colocando un clamp de oclusión parcial, luego se divide y sutura el conducto y se liberan los clamps, primero el pulmonar luego el caudal aórtico y por último el craneal aórtico. Otra posibilidad de reparación es colocar el clamp tangencial sobre el lado aortico del conducto para suturar la ruptura.

Estenosis Pulmonar

La clasificación anatómica de la estenosis pulmonar, se divide en valvular, subvalvular y supravalvular. La estenosis supravalvular es muy rara y se debe a un estrechamiento de la arteria principal pulmonar o una de sus ramas o a una obstrucción por una membrana por encima de la válvula, estas lesiones se asocian a una hipoplasia del ostium pulmonar. La estenosis valvular es la más común y resulta de distintas malformaciones de las valvas y del ostium pulmonar. La estenosis subvalvular se debe en la mayoría de los casos a hipertrofia muscular dinámica secundaria a la estenosis valvular que se agrava con el ejercicio. Las causas menos comunes de esta estenosis son los anillos fibrosos asociados a displasia valvular y a circulación coronaria anormal.

Desde el punto de vista quirúrgico consideramos más útil la siguiente clasificación, estenosis tipo uno, tamaño del anillo valvular normal, moderada a marcada fusión comisural y o engrosamiento de las valvas, dilatación postestenótica común pero no relacionada con el grado de obstrucción. Estenosis tipo dos, anillo valvular hipoplasico, común en braquicéfalos, valvas seriamente engrosadas e inmóviles, la estimación de la hipoplasia del ostium pulmonar puede realizarse calculando en un ecocardiograma en el eje largo el radio entre los anillos aortico y pulmonar si el radio es mayor a 1.5 indica hipoplasia del ostium pulmonar, hay hipertrofia infundibular asociada y es muy rara la dilatación postestenótica de la arteria pulmonar aun con alto gradiente debido a la hipoplasia. La estenosis tipo tres es la tipo uno o dos asociada a displasia tricuspídea con regurgitación, la estenosis tipo cuatro es la tipo uno o dos asociada a malformación coronaria, una coronaria simple que se origina a partir del seno coronariano derecho y se divide en coronaria derecha e izquierda, la coronaria izquierda rodea y comprime el tracto de salida del ventrículo derecho por debajo del plano valvular antes de dividirse en arteria descenderte anterior y circunfleja.

Otra clasificación arbitraria con actividad quirúrgica es la siguiente, estenosis leve, la presión sistólica del ventrículo derecho menor a 70 mm de mercurio el gradiente transvalvular menor a 40 mm de mercurio, asintomático, no se recomienda la cirugía. Estenosis moderada, presión sistólica del ventrículo derecho entre 70 y 120 mm de mercurio, el gradiente transvalvular entre 50 y 80 mm de mercurio, asintomático o sintomático, se recomienda la cirugía. Estenosis grave, presión sistólica del ventrículo derecho superior a 120 mm de mercurio, gradiente transvalvular superior a 80 mm de mercurio, sintomático, cirugía indispensable.

En un paciente con estenosis pulmonar hay que tener en cuenta los siguientes puntos, descartar insuficiencia tricuspídea asociada debido a displasia tricuspídea, descartar anomalías coronarias sobre todo en el boxer, bulldog y caniche, tratar de realizar la cirugía antes de que ocurra la insuficiencia ventricular derecha, con síndrome ascítico aumenta mucho la mortalidad, considerar la cirugía a temprana edad ya que los animales casi nunca nacen con estenosis dinámica infundibular. La hipertrofia infundibular secundaria se puede evitar o retrasar al disminuir el gradiente con cirugía temprana.

Técnicas e indicaciones; técnica del bisturí, procedimiento de Brock modificado, valvulotomía con valvulótomo, oclusión de venas cavas y arteriotomía pulmonar a cielo abierto, técnica del parche protésico, técnica del parche modificado por Orton, cirugía de conductos; describiremos en este capítulo la dilatación instrumental transventricular, es la técnica de elección por lo simple y segura para animales con estenosis valvular o fibrosis subvalvular con poca hipertrofia muscular secundaria sin hipoplasia del ostium pulmonar ni coronarias anormales, se realiza una toracotomía en el cuarto espacio intercostal izquierdo, se desplaza el lóbulo apical del pulmón izquierdo y se incide el pericardio subfrénico sobre el tracto infundibular, se visualiza un área avascular unos 3 a 5 cm. por debajo del plano valvular y se realizan dos jaretas de polipropileno 4-0 con parches de teflón en el miocardio infundibular, con un bisturí número 11 se incide el ventrículo en el centro de la jareta y se introduce un dilatador valvular al retirar el bisturí, se palpa la bujía del dilatador en la arteria pulmonar para asegurarse que se llegó al área estenótica, mientras se tensa la jareta para evitar el sangrado, se repite la operación con bujías que sean de 1 a 1,3 veces el diámetro del anillo valvular, por lo común, con tres a cinco intentos se produce la dilatación. Luego de retirar el dilatador se cierran las dos jaretas, el cierre de la toracotomía es el habitual. Se debe evitar la realización de un túnel miocárdico que diseque hasta el plano valvular ya que la cicatrización posterior evitara la mejoría del gradiente, el sangrado franco en la incisión asegura que el bisturí llego a la cámara ventricular evitando esta complicación. Esta técnica es útil en animales con sincope de esfuerzo e hipertrofia ventricular derecha moderada y produce disminución de gradiente que se mantiene a largo plazo con mejoría de la actividad física del animal.

La reestenosis se produce en menos del 5% de los casos, si existe hipertrofia infundibular asociada se puede realizar microinyecciones de alcohol en el espesor del miocardio para producir el remodelado, el cual se producirá a partir de la tercera semana del postquirúrgico.

Consideraciones finales: es de resaltar el hecho de que el canino puede tolerar un corazón trivalvular, sin función valvular pulmonar pero con una válvula tricúspide competente, la hipoplasia del ostium requiere reconstrucción del tracto de salida ventricular y/o de la arteria pulmonar, la circulación coronaria anormal se maneja con un bypass coronario salvo que el vaso anormal este a una distancia del plano valvular que permita la colocación de un instrumento de dilatación y que la arteria por sí misma no sea la principal causa de obstrucción en el infundíbulo derecho, vale decir, que exista una displasia valvular que se pueda dilatar sin traccionar sobre la coronaria por el riesgo de infarto.

Estenosis Aórtica

La estenosis aórtica anatómica se clasifica en subvalvular, valvular y supravalvular, siendo la subvalvular la más común en caninos y la supravalvular en los felinos. La estenosis subaórtica puede ser fija por un anillo fibroso incompleto o completo, o dinámica debido a hipertrofia septal en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, lo que provoca aumento de gradiente en la actividad física. Cualquier tipo de estenosis subaórtica se puede ver agravada por el mal posicionamiento de los músculos papilares que provoca movimiento anterior sistólico de la valva anteroseptal de la válvula mitral, empeorando más el gradiente y provocando regurgitación mitral asociada. También puede ocurrir una lesión tipo túnel muscular subaórtico con gradiente fijo o dinámico.

Existen patologías mal caracterizadas como por ejemplo, la hipertrofia septal asociada a displasia mitral de la raza dálmata o la hipertrofia septal y displasia mitral idiopática canina que provocan gradientes interventriculares que deben ser tenidos en cuenta en el diagnóstico diferencial. Existe, también, el síndrome de hipoplasia del tracto de salida del ventrículo izquierdo en la raza boxer.

Indicaciones para la cirugía: Si se puede medir calcular el gradiente se recomienda no operar a perros adultos con un bajo gradiente sistólico, entre 25 a 50 mm de mercurio, si el gradiente es moderado entre 50 a 75 mm de mercurio y el canino es adulto y esta asintomático, se debe monitorear cada 6 meses como mínimo. Si es sintomático o es un animal en crecimiento se debe operar aunque el gradiente sea moderado. Si el gradiente es marcado o mayor a 75 mm de mercurio siempre se debe operar, dado que el riesgo de muerte en los próximos tres años es muy elevado.

El movimiento anterior sistólico de la válvula mitral, con cualquier gradiente, es un agravante que puede ayudar a decidir la cirugía al igual que la aparición de displasia mitral asociada con regurgitación valvular.

No está demostrado que mejoren los signos clínicos y/o la progresión de la enfermedad en caninos con gradiente moderado a grave con tratamiento médico solo.

Si no se puede medir el gradiente con seguridad la decisión de la cirugía se basará en la presencia de sintomatología como sincopes en la actividad física, el grado de hipertrofia ventricular izquierda y las lesiones mitrales asociadas, se desaconseja la cirugía de la estenosis subaórtica asociada a displasia mitral con insuficiencia congestiva izquierda y/o arritmias ventriculares.

Opciones quirúrgicas: dilatación con catéter balón; dilatación transventricular a través del ápex del ventrículo izquierdo; miectomía septal a corazón abierto; cirugía de conductos; dilatación transaórtica; procedimiento de Sigmar modificado; inyección de alcohol subendocárdica para la estenosis aórtica de tipo muscular.

Se describe en primer lugar la dilatación transaórtica, se usa en lesiones de anillo completas o incompletas. Se realiza una toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo, preparación de la pared lateral de la aorta a la altura de la salida de la subclavia izquierda, liberación de la raíz de la aorta, de la aorta ascendente y de las estructuras mediastínicas, reparación de la aorta con cinta hilera, colocación de dos jaretas enfrentadas hechas con polipropileno 4-0 con parches de teflón sobre la zona preparada de la aorta, colocación de una pinza de oclusión parcial paralela al eje largo del vaso que incluya la zona preparada con las jaretas, incisión en el centro de las jaretas de la pared aórtica con un bisturí número 11, colocación de un dilatador valvular en la herida aórtica al tiempo que se afloja la pinza de oclusión y se bradicardiza el corazón con esmolol, tensando las jaretas para evitar la fuga sanguínea, posicionamiento del dilatador en la zona subaórtica, ruptura del anillo fibroso, repetición de la maniobra con dilatadores de diámetro creciente, de 1 a 1,3 veces el diámetro valvular aortico, por lo usual la dilatación se produce cuando se realizan de tres a cinco intentos, retiro del dilatador a la vez que se clampea el vaso con la pinza de oclusión y se aflojan momentáneamente las jaretas, cierre de la herida aórtica con sutura continua de polipropileno 6-0, cierre de las jaretas, desclampeo del vaso, cierre habitual del tórax. La complicación que se debe evitar es el trauma del seno de Valsalva al introducir el dilatador, esto se puede prevenir bradicardizando el corazón ya que hay que ingresar de modo retrogrado en una sístole a la luz ventricular.

Procedimiento de Sigmar modificado: en el canino la primera rama septal perforante de la coronaria principal izquierda o de la descendente anterior cuando nace de ésta irriga el subendocardio del tabique subaórtico, región que se hipertrofia en la forma muscular de la estenosis subaórtica, su embolización con cateterismo por inyección alcohólica o su cierre con sutura produce un remodelado del tabique dentro de las semanas siguientes a la cirugía con mejoría del gradiente, esta técnica se está utilizando en niños con éxito y los autores estiman que puede tener futuras aplicaciones en caninos con la forma muscular de estenosis subaórtica, la principal complicación en el cierre de la rama septal perforante es la aparición de arritmias durante el procedimiento o el bloqueo cardiaco postquirúrgico que se estima de baja magnitud de aparición si solo se ocluye el vaso seleccionado.

Inyección de alcohol subendocardico para la estenosis aórtica de tipo muscular: se debe realizar una toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo con ecografía intraquirúrgica, se debe ubicar el rodete subendocardico o el nivel anatómico lesional y se debe inyectar en un ángulo de 45º apuntando hacia el tabique con una jeringa cargada con 2 o 3 cm. de alcohol medicinal en el ángulo formado por la arteria circunfleja y la arteria descendente anterior o paraconal, aplicando una o dos veces de 0,5 a 1 ml por vez de modo subendocardico en la región subaórtica. La aplicación debe ser guiada por ecocardiograma intraquirúrgico y se debe monitorear continuamente el electrocardiograma para verificar que no se lesione la rama izquierda del Haz de his que cursa subendocárdica en el septum subaórtico, una vez que se efectuó la aplicación con éxito se retira la aguja y se esperan unos minutos antes del cierre de rutina para verificar que no se produzcan arritmias y para evaluar la estabilidad del paciente antes del cierre. Con respecto a cómo se realiza la inyección, la aguja atraviesa primero la pared libre del ventrículo izquierdo en el ángulo formado por las arterias descendente anterior y circunfleja, allí se aspira sangre de la cavidad izquierda para verificar que se está dentro de la cámara, luego se continua la dirección de la aguja hasta que se inserta en el tabique subendocardico, ahí se aspira y no tiene que aparecer sangre, en ese punto uno sabe que está colocada la aguja en el septum con guía ecográfica, inyectando luego el alcohol, normalmente a la semana de la inyección de alcohol se produce una necrosis subendocárdica localizada y el remodelado. Esta técnica permite disminuir el gradiente en hasta 40 o 50mm de mercurio es muy rápida y efectiva y puede ser utilizada también en la miocardiopatía hipertrófica canina y felina que cursa con gran obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Tetralogía de Fallot

El defecto se debe al desplazamiento anterocefálico del tabique infundibular que provoca una comunicación interventricular subaórtica no restrictiva por debajo de la cresta supraventricular, una obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho que puede ser infundibular, valvar o una combinación de ambas, dextroposición y acabalgamiento aortico e hipertrofia ventricular derecha.

Las consecuencias fisiopatológicas dependen de la lesión dominante, si este es el defecto septal hay una derivación de izquierda a derecha con sobrecarga de volumen del corazón izquierdo, si la lesión dominante es la estenosis pulmonar hay una derivación de derecha a izquierda con cianosis e intolerancia al ejercicio y policitemia progresiva; el primer tipo de la tetralogía es acianótico o rosado y si el flujo es de baja magnitud el animal puede vivir mucho tiempo, el segundo tipo es el clásico animal cianótico con poca expectativa de vida. Una estenosis pulmonar valvar puede progresar a una estenosis por hipertrofia infundibular y un animal acianótico puede tornarse cianótico con el tiempo.

La tetralogía puede asociarse a estenosis supravalvar, o de una rama de la arteria pulmonar, a vena cava izquierda persistente, a defecto septal atrial o conducto arterioso persistente, si ocurre alguna de estas lesiones se denomina pentalogía de Fallot.

La presentación clínica usual en caninos es la forma cianótica con un alto hematocrito en los primeros meses de vida, se produce algo de compensación para la derivación de derecha a izquierda debido al incremento del flujo sanguíneo bronquial, una tetralogía donde las dos lesiones están balanceadas se comporta como un defecto septal ventricular corregido por banding de la arteria pulmonar, la insuficiencia ventricular derecha es rara a menos que se asocie a insuficiencia tricuspídea.

El diagnóstico diferencial incluyen todas las patologías con comunicaciones que pueden provocar flujo de derecha a izquierda, a saber, comunicación interventricular, comunicación interatrial, defecto de las almohadillas endocárdicas, conducto arterioso persistente, ventana aortico pulmonar y cardiopatías cianóticas congénitas complejas por ejemplo, comunicación interauricular más estenosis tricuspídea con tabique integro o ventrículo derecho de doble salida.

Tipos de procedimientos paliativos: derivación de Blalog Tausig, derivación de Waterstone, derivación de Potts, derivación de Glenn, derivación aortopulmonar con tubo protésico, resección infundibular, valvotomía pulmonar, dilatación de la válvula pulmonar transventricular, derivación del ventrículo derecho a la arteria pulmonar con tubo protésico, reconstrucción total con circulación extracorpórea.

La decisión entre una dilatación valvular pulmonar aislada con riesgo de sobrecorrección e incremento marcado del flujo pulmonar y/o una técnica de derivación dependen de cada caso en particular.

Investigación prequirúrgica: se debe disminuir el hematocrito por debajo del 60%, se debe valorar la presencia de regurgitación pulmonar, tricuspídea o aórtica y el tamaño de la raíz aórtica, se debe valorar la función ventricular izquierda por ecocardiografía, descartar o tratar las arritmias, valorar la función pulmonar con centellografía pulmonar. Si hubo una cirugía paliativa previa, se debe valorar la anatomía de la arteria pulmonar y su presión ya que las comunicaciones paliativas pueden distorsionar las arterias, desarrollar hipertensión pulmonar o sobrecarga de volumen del corazón izquierdo.

Está indicada la cirugía en todo paciente cianótico y sintomático, en aquellos con cianosis progresiva, en pacientes con aumento progresivo del hematocrito, en pacientes con hipertensión pulmonar, en pacientes donde se produjo reducción o ausencia de soplo continuo de la derivación o del soplo de la comunicación interventricular, si ocurrió aneurisma de la derivación, si se produce agrandamiento o insuficiencia progresiva del ventrículo derecho, si hay deterioro gradual de la función ventricular izquierda, si ocurren arritmias que no se compensan bien con la medicación. En todas las indicaciones se debe recordar que la cirugía busca devolver el flujo sanguíneo al pulmón, ya que los pacientes suelen morir por síndrome de hiperviscosidad cuando el hematocrito supera el 70%.

Descripción de la técnica de Blalog Tausig modificada, que es la recomendada por los autores: realización de una toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo, identificación de la arteria subclavia izquierda en el mediastino craneal dorsal a la arteria braquiocefálica, disección de la subclavia tan cranealmente como sea posible, ligadura y división de la misma lo más distal posible, colocación de un clamp bulldog en el extremo proximal de la arteria, movilizar el injerto arterial lo más cerca posible del tronco de la arteria pulmonar principal, colocar una pinza de oclusión parcial en la arteria pulmonar, realizar una incisión en la arteria pulmonar del mismo largo que la boca de la arteria subclavia, realizar una anastomosis termino lateral entre ambos vasos con polipropileno 5-0, desclampeo de la arteria pulmonar y a los dos minutos de la arteria subclavia, se debe evitar que la arteria subclavia se doble sobre si misma porque ello haría caer el flujo. También se puede liberar completamente el injerto de subclavia y unirlo en forma termino lateral a la aorta y a la pulmonar con polipropileno 5-0 pero es más trabajoso. Si la arteria es corta en longitud o si se dobla sobre si misma se puede utilizar la arteria torácica interna izquierda.

La ventaja de usar la primera técnica descripta con la subclavia es que se realiza una sola sutura y se evita sobreperfundir el pulmón por el pequeño diámetro de la misma, otra ventaja es que la subclavia crece junto con el animal compensando el incremento del flujo al pulmón que demanda el crecimiento. Si se produce la oclusión vascular de la subclavia al doblarse cuando se la lleva hacia la arteria pulmonar o si la subclavia es corta otra posibilidad es reinsertarla en su origen en la aorta para lo cual se clampea la aorta a la altura de la salida de la subclavia, se incide en forma de rombo el origen arterial, se rota hacia la arteria pulmonar y se reinserta en la aorta con sutura, luego se sutura el extremo craneal a la pulmonar.

En la actualidad los autores sugieren emplear la técnica de Blalog Tausig modificada en caninos con tetralogía de Fallot ya que la supervivencia es considerable y el costo y las complicaciones son muy bajos con respecto a las técnicas reparadoras. Las complicaciones que pueden ocurrir se deben a hipoflujo arterial por doblado o pliegue de la arteria en su origen, tromboembolismo en la unión termino lateral, hemorragia en la línea de sutura, tracción de la arteria con lesión endotelial y trombosis de la misma, si se sutura inadvertidamente a una rama de la arteria pulmonar y no al tronco se producirá hiperflujo del pulmón que soporta la derivación, si la cuantía del flujo es grande puede ocurrir edema pulmonar unilateral. Todas estas complicaciones se evitan con una cuidadosa técnica quirúrgica y el uso de instrumental y sutura adecuados.

Cirugía del Pericardio

Está indicada la pericardiectomía en: efusiones pericárdicas idiopáticas, pericarditis constrictiva, pericarditis constrictiva efusiva, tumores de la base cardiaca, neoplasia pericárdica principalmente mesotelioma, quistes pericárdicos, absceso pericárdico, taponamiento pericárdico por causas extracardíacas.

La pericardiectomía subtotal subfrénica es curativa para la pericarditis efusiva idiopática y paliativa para las efusiones neoplásicas. En el caso del mesotelioma pericárdico, los autores obtuvieron una supervivencia superior a un año combinando pericardiectomía y cisplatino intracavitario. En el caso de los tumores de la base del corazón en general lo que mata al paciente es el taponamiento y se indica la pericardiectomía aunque el tumor no sea resecable ya que mejora la calidad de vida y la supervivencia. La constricción pericárdica es rara y puede deberse a efusión crónica tratada con pericardiocentésis repetidas o a pericarditis infecciosa. En el primer caso dado la dificultad técnica de decorticar el pericardio adherido al epicardio, se sugiere realizar pericardiectomía temprana a las efusiones recurrentes.

El criterio actual es indicar la cirugía si la efusión recurre en un periodo inferior a 6 meses, luego de la primera punción, salvo que se pueda realizar angiocardiografía con estudio hemodinámico, la pericarditis constrictiva suele ser un diagnostico obtenido durante la cirugía de decorticación una vez que se descartan todas las demás causas de insuficiencia ventricular derecha.

La decorticación se puede realizar a través de una toracotomía en el 4º o 5º espacio intercostal ya sea derecho o izquierdo o a través de una esternotomía mediana, el principal problema es que no permite visualizar el trayecto de los vasos coronarios epicárdicos en este caso se recomienda realizar además de la pericardiectomía, incisiones en cuadricula sobre la pared libre de ambos ventrículos con bisturí frió con incisiones muy poco profundas, estas incisiones permiten aliviar la restricción diastólica que sufren estos pacientes.

Hay que considerar que el hipoesplenismo funcional y la enteropatía perdedora de proteínas asociada al incremento de presiones viscerales predisponen a reducir la antitrombina 3 circulante promoviendo un estado hipercoagulable. En un paciente con pericarditis constrictiva al que se realizó una decorticación, se debe sospechar de tromboembolismo pulmonar si aparece disnea aguda con pulmón claro radiológico en el postoperatorio y utilizar agentes trombolíticos.

En cuanto a las efusiones pericárdicas, los diagnósticos diferenciales se deben realizar con la miocardiopatía dilatada y la hernia peritoneopericárdica congénita. Los autores desaconsejan realizar una ventana pericárdica por la alta recurrencia de la efusión debido a la adherencia de los bordes de la ventana al epicardio en el postquirúrgico. También se desaconseja la realización de la pericardiectomía total debido a la dificultad de disecar completamente los nervios frénicos y el peligro de dañarlos, además de la posibilidad de la hernia de las orejuelas de los atrios en la pericardiectomía suprafrénica con disminución aguda del gasto cardiaco.

Si no se conoce la causa de la efusión se puede realizar una toracotomía en el 5º espacio intercostal derecho, lo cual permite abordar un tumor en la orejuela derecha que no haya sido diagnosticado. Si se diagnostica un quemodectoma se puede abordar a través de una incisión en el 4º espacio intercostal derecho o izquierdo dependiendo de donde se encuentre el tumor. En un mesotelioma pericárdico o una pericarditis efusiva idiopática se prefiere el abordaje en el 4º espacio intercostal derecho.

Técnicas quirúrgicas: pericardiectomía subtotal subfrénica, pericardiectomía percutánea con balón, pericardiectomía con videoendoscopía. Se describe la pericardiectomía subtotal subfrénica: se incide el 4 º o 5º espacio intercostal derecho, se reconoce el nervio frénico ipsilateral, se realiza una incisión paralela al nervio 1 o 2 cm. por debajo y se amplía con tijera, se aspira el remanente de la efusión, se debe respetar la reflexión pericárdica en las venas cavas, se puede completar la incisión anterior con la realización de una incisión vertical que vaya hacia el ápex del corazón, se requiere una hemostasia cuidadosa de la herida pericárdica dada la neovascularización que se encuentra en esta patología, se debe luxar el corazón en posición dorsal, es el momento crítico de la cirugía ya que por disminución del retorno venoso puede caer el gasto cardiaco mientras se completa la incisión circunsferencial contralateral subfrénica, si existen bridas pericardioepicárdicas se deben ligar y dividir, se deja descansar el corazón en su posición normal para recuperar el gasto cardiaco, se liga y divide el ligamento frenopericárdico, se remite la muestra de pericardio para histopatología, se sutura el borde de la herida pericárdica subfrénica con sutura continua con polipropileno 4-0 o 5-0, lo que evita las adherencias y asegura la hemostasia, se coloca un tubo de toracotomía y se realiza el cierre habitual del tórax. Lo usual es que la superficie pleural acomode el exceso de fluidos intracavitarios en una a dos semanas luego de la cirugía.

Cirugía de la Insuficiencia Mitral

Las opciones quirúrgicas a corazón abierto incluyen, valvuloplastía, anuloplastia y prótesis valvulares; las cirugías a cielo cerrado con corazón latiendo y normotermia incluyen la hemianuloplastia mitral posterior y la cirugía con colocación de dispositivos dentro del seno coronario, también las técnicas por cateterismo con colocación de clips en los bordes de aposición de las valvas.

Se describe la hemianuloplastia mitral posterior: esta técnica la desarrollo el equipo de los autores para la resolución quirúrgica de la insuficiencia mitral crónica del canino, para realizarla se debe tener en cuenta que se utiliza la valva posterior como una especie de férula y se la desplaza hacia la válvula que soporta mayor tensión, esto es la región media de la cara anterior de la valva anteroseptal para que las cuerdas tendinosas coapten mejor en el cierre, se utiliza para esto la valva posterior que es la que soporta mayor compresión, se toman como parámetros anatómicos externos de las comisuras mitrales, la fosita pericárdica para la comisura posterior y el ángulo formado por la arteria circunfleja y la arteria descendente anterior o paraconal para la comisura anterior, los puntos se toman con polipropileno 3-0 montados en parches de teflón y se dirigen de caudal a craneal es decir , de la fosita pericárdica hacia el ángulo de la arteria circunfleja y la descendente anterior, las puntadas toman el tejido epicárdico y parte del miocardio pero no son perforantes, y pasan por debajo de los troncos descendentes epicardicos superficiales de la arteria circunfleja, no se deben lesionar estos troncos durante el pasaje de las puntadas, normalmente para realizar un buen cierre que pueda llegar a disminuir en hasta 2.5 cm. de su superficie del área valvular total, se deben hacer dos a tres pasadas con los puntos por debajo de las arterias epicárdicas y se deben terminar anudando sobre un parche de teflón aproximadamente a 0,5 cm. de distancia de la arteria descendente anterior, toda la hemijareta debe estar situada a casi 0,5 cm. por debajo del surco auriculoventricular esto evita el daño de la arteria circunfleja y el pasaje de los puntos no perforantes impide dañar las ramas coronarias que parten de la arteria circunfleja que son intramiocárdicas y van a irrigar la cabeza del músculo papilar anterior porque si se produjera esto se necrosaría el papilar y se alteraría la geometría subvalvular provocando una insuficiencia mayor que la que se quiere corregir con la técnica, en el comienzo del anudado del punto craneal casi siempre se puede verificar la eficacia de la técnica por doppler transesofágico o con estetoscopio transesofágico donde el anestesista va a ir auscultando la disminución del soplo hasta su desaparición, en ese momento se anuda y se esperan unos 20 minutos para evaluar el estado hemodinámico del paciente.

El problema que puede surgir es que aparezcan arritmias ventriculares si por error se perforo o comprimió alguna arteria coronaria, transcurridos 20 minutos de estabilidad hemodinámica se realiza el cierre de rutina.

Para ejecutar la técnica el ingreso es por el 4º o 5º espacio intercostal izquierdo, teniendo en cuenta que la hemijareta se va a empezar a realizar de caudal a craneal, normalmente para evidenciar la fosita pericárdica se debe realizar una pericardiotomía, abrir el pericardio y girar el corazón de tal modo de llevar la cintura caudal del corazón a los bordes de la herida para poder visualizar mejor la fosita pericárdica en este momento en que se luxa la base cardiaca baja el gasto así que la maniobra hay que realizarla en forma rápida o por etapas, si cae el gasto hay que dejar descansar el corazón y reposicionarlo dentro del saco pericárdico y luego volver a luxarlo, así hasta que se puedan pasar los puntos más caudales, para pasar los puntos laterales y el punto craneal no hace falta luxar el corazón.

Esta técnica ha mostrado efectividad en reducir el flujo regurgitante para pacientes que tienen insuficiencia mitral de moderada a intensa, si las valvas están muy retraídas o el daño anatómico es considerable será necesario realizar una técnica de plastia a corazón abierto con circulación extracorpórea, para los casos en que la insuficiencia mitral es moderada, esta técnica puede cambiar la clase funcional del paciente y hasta permitir disminuir o suspender el tratamiento médico. En la actualidad la técnica tendría indicación para los pacientes clase 2, pero es posible que si se generalice el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral se operen pacientes en estadios menos avanzados de la enfermedad, como podría ser aquellos que están en clase 1 b, ya que esto permitiría mover al paciente a la clase 1 a y que permanezca asintomático por mucho tiempo.

En la actualidad, el equipo de los autores está desarrollando un dispositivo para colocación dentro del seno coronario para la disminución del anillo auriculoventricular izquierdo, esto sería una anuloplastia a través del seno coronario.

Miocardiopatía Dilatada

La miocardiopatía dilatada es una enfermedad progresiva y casi siempre fatal a pesar del tratamiento médico, en la actualidad se encuentran disponibles las siguientes opciones quirúrgicas para mejorar el tiempo de supervivencia y la calidad de vida: transplante cardiaco ortotópico; transplante cardiaco heterotópico; corazón artificial total; echarpe cardiaco; operación de Batista; ventriculectomía izquierda; plicatura de la pared libre del ventrículo izquierdo; contención pasiva ventricular con malla protésica. Los autores se encuentran estudiando las dos últimas opciones para su aplicación en caninos. Existe un trabajo de tesis en Brasil del Dr James de Andrade en el que se aplica la plicatura de la pared libre del ventrículo izquierdo y los resultados obtenidos son muy alentadores.

El fundamento fisiopatológico de reducir la cámara ventricular izquierda está dada por un lado por la ley de Laplace, que determina que un aumento de la tensión parietal es directamente proporcional al aumento del diámetro ventricular y por el otro el de la relación constante y directa entre masa ventricular y radio de la cavidad. El organismo no puede aumentar la masa ventricular para compensar una dilatación, es por eso, que se realiza la reducción del volumen ventricular sin alteración del espesor de la pared ni de la presión intracavitaria, esto provoca una reducción de la tensión sobre la pared ventricular y una mejoría de la contractilidad.

El efecto de la cirugía es reducir entre un 10% a un 20% el diámetro ventricular lo que provoca una disminución del esfuerzo diastólico cercana al 35%, proporcionalmente el ventrículo izquierdo se torna más hipertrófico y menos esférico, lo que resulta en una disminución de la presión diastólica final y por lo tanto una reducción de la rigidez de la cámara con mejoría de la contracción ventricular izquierda.

En los caninos tratados con la malla protésica que recubre el corazón y evita la dilatación progresiva en un seguimiento de tres meses del postoperatorio se produce un incremento de la fracción de eyección y una disminución de los volúmenes del ventrículo izquierdo. Para esto se realiza una toracotomía en el 4º espacio intercostal izquierdo, se hace una pericardiectomía subtotal subfrénica, y se reemplaza el pericardio por una malla de polipropileno que se sutura con polipropileno 3-0 de modo continuo al borde del pericardio remanente.

Bypass del Ventrículo Derecho con Catéter Balón Doble

 Para abordar la luz del atrio y ventrículo derecho, el equipo de cirugía cardiovascular de los autores ha utilizado una técnica original con un catéter balón doble que se usa para cirugía carotídea humana, para la realización de esta técnica hay que incidir en el 4º o 5º espacio intercostal derecho, abrir ampliamente el pericardio y exponer ambas venas cavas, con sutura de polipropileno de 4-0 o 5-0 se hacen dos jaretas en ambas cavas y a través de las cuales con una inciso punción con hoja de bisturí número 11, se introducen ambas ramas del catéter balón, éste está diseñado con un balón de mayor volumen que debe ser colocado en la vena cava caudal y otro de menor volumen que será colocado en la vena cava craneal, estos se unen y van conectados a través de una llave de tres vías a un tercer balón. Luego de la heparinización del animal, se introducen a través de las jaretas precolocadas los catéteres balón en las venas cavas caudal y craneal y se cierran sobre los balones inflados dos torniquetes de rumel, esto permite que el flujo continúe a través del catéter balón pero deja sin flujo al atrio derecho, a través de una jareta en la orejuela o atrio derecho o mediante una auriculotomía bajo observación directa se puede colocar el tercer catéter balón a través del anillo tricuspídeo hasta la raíz de la arteria pulmonar, una vez que se infla este último balón la sangre venosa que viene de las cavas pasa por los catéteres y es llevada por el flujo hacia la arteria pulmonar y los pulmones quedando todo el ventrículo derecho vacío y libre de sangre, por lo tanto se pueden realizar cirugías de comunicación interauricular, de comunicación interventricular, plastia tricuspídea o extracción de tumores todo bajo visión directa, mientras el flujo venoso hacia la arteria pulmonar es continuo produciéndose un bypass de la cámara ventricular derecha. Esto da más seguridad que la oclusión de venas cavas convencional que deja prácticamente sin flujo todo el lado derecho del corazón. Los autores han utilizado esta técnica con éxito para abordar el atrio y ventrículo derecho para resolver numerosas patologías como las anteriormente mencionadas.

Bibliografía

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Orton; Mac Craken. Small Animal Toracic Surgery. Ed. Williams and Wilkins. Año 1995.

Orton C. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery. Small animal: Advances in Cardiovascular Surgery. W B Sounders Company. Año 1994.

(*)M.V. Director del Grupo de Cirugía Cardiovascular y Cardiología Clínica de Buenos Aires. Miembro de la Comisión de Docencia e Investigación del Instituto de Zoonosis Luis Pasteur, Buenos Aires. República Argentina.

(**) M.V. Miembro del Grupo de Cirugía Cardiovascular y Cardiología Clínica de Buenos Aires. República Argentina. Cirujana Veterinaria en el Instituto de Zoonosis Luis Pasteur. Buenos Aires. Argentina.

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