Tramadol en asociación con paracetamol en el control del dolor posoperatorio en protocolos analgésicos polimodales preventivos en anastesiología de equinos

La asociación de Paracetamol/tramadol, es un analgésico indicado para el tratamiento a ­cor­to plazo del dolor moderado a severo de origen agudo (dor­salgias, fracturas, luxaciones, esguinces, cáncer), en el tratamiento del dolor postoperatorio, en el tratamiento del dolor dental y en el ­tratamien­to del dolor neuropático en equinos, las indicaciones no difieren mucho a las de humanos en donde se recomienda también para cefaleas intensas y cuadros migrañosos de grado 4 en adelante en E.V.A modificada en anestesia veterinaria.

El Paracetamol y tramadol se absorben de forma rápida y completa después de su administración por vía oral. El Paracetamol alcanza concentraciones plasmáticas máximas de (0.7-1.1 µg/ml) después de una administración de 10 mg. El tramadol tiene alta afinidad al tejido, la unión a proteínas es de 20%, después de una administración de 25 mg. El Paracetamol se une a proteínas en 99% con un volumen medio de distribución de 0.15 l/kg después de una dosis única de 10 mg.

Dado que el Paracetamol es un fármaco potente, alcanza concentraciones plasmá­ticas bajas, no desplaza a otros fármacos unidos a las proteínas plasmáticas.

Tramadol se administra en forma racémica y las formas [-] y [+] de tramadol y su metabolito M1 se detectan en la sangre. Aunque se absorbe rápidamente después de su administración, la absorción es más lenta (y la vida media más larga) que la de paracetamol.

Después de la administración oral única de una tableta de tramadol/paracetamol (37.5 mg/325 mg), se alcanzan concentraciones máximas plasmáticas de 64.3/55.5 ng/ml [(+)-tramadol/(-)-tramadol] y 4.2 µg/ml (paracetamol) al cabo de 1.8 h [(+)-tramadol/(-)-tramadol] y 0.9 h (paracetamol) respectivamente. Las vidas medias de eliminación t½ son de 5.1/4.7 h [(+) tramadol/(-) tramadol] y 2.5 h (paracetamol). Durante estudios farmacocinéticos realizados en voluntarios sanos después de la administración única y repetida de la asociación farmacológica, no se observaron cambios significativos en los parámetros cinéticos de ninguno de los dos principios activos en comparación con los parámetros de los principios activos cuando éstos se usan solos.

Absorción: El tramadol racémico es absorbido con rapidez y casi completamente después de la administración oral. La biodisponibilidad absoluta media de una dosis única de 100 mg es de aproximadamente el 75%. Después de la administración repetida, la biodisponibilidad aumenta y alcanza aproximadamente el 90%.

Después de la administración de la asociación farmacológica, la absorción oral de paracetamol es rápida y casi completa, y tiene lugar fundamentalmente en el intestino delgado. Las concentraciones plasmáticas máximas de paracetamol se alcanzan en una hora y no se ven modificadas por la administración concomitante de tramadol.

La administración oral de la asociación farmacológica con alimentos tan sólo modifica ligeramente la tasa y la velocidad de su absorción; consecuentemente, puede administrarse con independencia de las comidas.

Metabolismo: Tramadol se metaboliza extensamente después de la administración oral. Alrededor del 30% de la dosis se excreta intacto en la orina, mientras que el 60% se excreta en forma de metabolitos.

Paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hígado a través de dos vías hepáticas fundamentales: la glucuronización y la sulfatación. La última ruta se puede ver saturada rápidamente a dosis superiores a las terapéuticas. Una pequeña fracción (inferior al 4%) es metabolizada por citocromo P₄₅₀ a un producto intermedio activo (la imina N acetilbenzoquinona), que, en condiciones normales de uso, es destoxificado rápidamente por el glutatión reducido y se excreta en la orina después de la conjugación con cisteína y ácido mercaptúrico. En cambio, en caso de sobredosis masiva, aumenta la cantidad de este metabolito tóxico.

Eliminación: Tramadol y sus metabolitos son eliminados principalmente por los riñones. La vida media del paracetamol es de aproximadamente 2 a 3 horas en adultos. Es más corta en los niños y ligeramente más prolongada en el recién nacido y en pacientes cirróticos. Paracetamol se elimina principalmente mediante formación proporcional a la dosis de derivados glucurónidos y sulfoconjugados. Menos del 9% del paracetamol se excreta sin cambios en la orina. En caso de insuficiencia renal, se prolonga la vida media de ambos compuestos.

Tramadol es un analgésico opioide que actúa sobre el sistema nervioso central. Es un agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, d, k con una mayor afinidad por los receptores µ. Además, in vitro inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Estos mecanismos pueden contribuir al efecto analgésico de tramadol. Tramadol produce un efecto antitusígeno. A diferencia de la morfina, un amplio rango de dosis analgésicas de tramadol no produce un efecto depresor respiratorio. Del mismo modo, la motilidad gastrointestinal no se modifica. Los efectos cardiovasculares son en general leves. Se considera que la potencia de tramadol es de 1/10 a 1/6 la de la morfina. El mecanismo preciso de las propiedades analgésicas del paracetamol puede implicar efectos centrales y periféricos, debido a las propiedades que tiene cada fármaco por separado actuando en diferentes partes de la nocicepción tanto a nivel local o periférico como a nivel central o superior. (Argueta,2011)

En cuanto a las contraindicaciones que se menciona son las mismas que en humanos con sus diferencias en cuanto la signología y sintomatología de presentación entre especies. Hipersensibilidad conocida a tramadol, a paracetamol o a cualquier otro componente del producto. Intoxicación aguda con alcohol, fármacos hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides o fármacos psicotrópicos. Tratamiento previo o concomitante en los últimos 15 días para los Inhibidores de la MAO no selectivos; en las últimas 24 horas para los inhibidores selectivos MAO A y MAO B. Insuficiencia respiratoria grave. Insuficiencia hepatocelular. Epilepsia no controlada por el tratamiento. Uso concomitante de nalbufina, buprenorfina, pentazocina, por el posible antagonismo entre opiáceos esto sólo por el lado del tramadol. Lactancia en caso de tratamiento a largo plazo que en dolor posoperatorio no es problema ya que en equinos como en otras especies incluyendo al humano basta con administrarlo de tres a cinco días como máximo.

La asociación farmacológica se debe usar con precaución en pacientes dependientes de opioides o en pacientes con traumatismo craneal, en estado de shock, en estado de alteración de la conciencia por razones desconocidas, con problemas que afecten al centro respiratorio o la función respiratoria, o con una presión intracraneal elevada.

El producto se debe usar con precaución en pacientes con hipersensibilidad a los opioides.

Tramadol tiene un potencial de dependencia bajo. Con el uso a largo plazo, puede desarrollarse tolerancia y dependencia psíquica y física. En pacientes con tendencia al abuso o dependencia de sustancias, el tratamiento con la asociación en cuestión. Solamente debe efectuarse durante cortos periodos bajo supervisión médica estricta.

Datos relativos a paracetamol: Los resultados de los estudios epidemiológicos en humanos y caballos y otras especies veterinarias no han demostrado que paracetamol tenga efectos teratogénicos ni fetotóxicos.

Datos relativos a tramadol: Los estudios en animales de experimentación, equinos, pequeñas especies y en grandes especies no han demostrado datos de que exista un efecto teratogénico, pero en dosis altas se ha observado embriotoxicidad y fetotoxicidad asociada a toxicidad materna. En humanos, actualmente no existen datos suficientes para evaluar el efecto teratogénico potencial de tramadol cuando se administra durante el primer trimestre del embarazo.

Debido a las propiedades opioides de tramadol, se debe tener en cuenta lo siguiente: Durante los últimos 3 meses del embarazo, la ingesta a largo plazo de tramadol por la madre, independientemente de la dosis, puede inducir un síndrome de abstinencia en el recién nacido. Esto se ha identificado que en el Equino (yegua) también se han presentado estos efectos, además de los datos ya encontrados en los animales de experimentación. Al final de la gestación en yeguas, las dosis altas, incluso con un tratamiento de corta duración, pueden inducir depresión respiratoria en el potro. Por lo tanto, no es aconsejable usar la asociación farmacológica durante el primer trimestre de la gestación en yeguas al igual que en humanos. Pero a partir del 2o trimestre de gestación en la yegua, se puede considerar su uso, incluso es excelente a dosis terapéuticas en los protocolos anestésicos para cesáreas, sin excedes los 5 días máximos en el dolor posoperatorio. (Argueta 2010).

Lactancia: Aproximadamente el 0.1% de la concentración sérica de tramadol se excreta en la leche materna: Una dosis única parece no tener riesgo para el potro. En casos de administración repetida durante unos pocos días, se debería interrumpir la lactancia temporalmente. En casos de iniciación o continuación de un tratamiento a largo plazo después del nacimiento, la lactancia está contraindicada.

Las reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia durante los ensayos clínicos realizados con la combinación de paracetamol/tramadol son náuseas, mareo y somnolencia, úlceras gastroduodenales, que pueden ser evitadas en equinos con la administración previa de protectores gástricas ya que esta es la contraindicación que más se reporta en equinos con el uso del acetaminofén o paracetamol, pero actualmente y en nuestra experiencia vemos este efecto en menos 10% de los equinos con gastroprotección; datos que también se reportan en humanos con gastritis o úlcera péptica activa en donde también se les da esta medida preventiva sobre todo y actualmente en el tratamiento del dolor oncológico. (Argueta, 2010)

Se sabe que el alivio del dolor antes, durante y después de un acto quirúrgico o una patología que curse con procesos nociceptivos, mejora la calidad de vida del animal y ayuda a restaurar  las funciones fisiológicas con mayor rapidez en la unidad de recuperación anestésica. La administración de analgésicos en el espacio epidural minimiza el trayecto de las barreras fisiológicas que debieran ser recorridos por esas sustancias cuando son administradas por vía parenteral para alcanzar los receptores. Por eso las dosis usadas para la administración en equinos son significativamente más precisas que en otras especies por los posibles efectos a nivel gastrointestinal que cualquier droga puede ocasionar en ellos, sin embargo esta asociación es usada con éxito en el tratamiento del cólico asociada con otros fármacos como la xilacina y así al usar varios fármacos (analgesia polimodal) por vía parenteral, se reducen el riesgo de complicaciones para el paciente equino.

La anestesia y analgesia con esta asociación es ahora rutinariamente utilizada en el equino debido a que es una técnica simple, barata y no requiere de una receta médica de estupefacientes. E incluso se está usando por vía epidural el tramadol y vía endovenosa u oral el paracetamol, la técnica en caballos fue descrita por primera vez en el año 1925 por Pape y Pitzschk. Subsecuentemente muchos han reportado su uso para el alivio del dolor y el control de tenesmos asociado con irritación del periné, ano, recto y vagina durante el parto distócico, corrección de torsión uterina, fetotomía y variadas manipulaciones obstétricas y procedimientos quirúrgicos como amputación de la cola, reparación de fístula recto-vaginal, cierre de Caslick, prolapso rectal, ureterostomía o distintos procedimientos en la zona anal, perineal, vulvar y vesical.

Los efectos farmacológicos de los opioides en equinos son analgesia, sedación, excitación, depresión respiratoria, depresión cardiovascular, disminución de la motilidad gastrointestinal, aumento en la actividad locomotora, leve incremento en la temperatura corporal y en dosis crecientes sueño profundo y coma (Muir 1991). Estos efectos son atribuidos a la activación de receptores de tipo μ localizados en la superficie (sustancia gelatinosa) del cuerno dorsal de la médula espinal los cuales a su vez se subdividen en dos subtipos, los receptores μ-1 y los μ-2, distribuyéndose a lo largo de toda la médula espinal tanto sobre el sistema aferente que vehicula la información nociceptiva como sobre el sistema eferente que la controla (Valadão y col 2002). La depresión respiratoria está ampliamente descrita como un efecto farmacológico adverso observándose una disminución en la frecuencia respiratoria de manera dosis dependiente, debido a su acción sobre los receptores μ y δ. En la especie humana el uso de estos compuestos deprimen el volumen-minuto respiratorio, ya que se afecta con mayor intensidad la frecuencia que la amplitud, produciendo a dosis altas ritmos anormales y apnea. Morfina específicamente provoca una reducción de la sensibilidad del centro respiratorio al dióxido de carbono (CO2) y a la hipoxia.

Su fórmula estructural es una fenilpiperidina ciclohexano la que presenta cierta similitud con codeína, y como ésta tiene una débil-moderada afinidad por los receptores opioides, más por los μ que por los δ o κ. En consecuencia, su acción analgésica es moderada (entre codeína y buprenorfina). Sin embargo sólo el 30% de su efecto analgésico puede ser revertido por la administración de naloxona (Natalini y Robinson 2000), el cual es un antagonista con la habilidad de revertir muchos de los efectos de los analgésicos narcóticos los que incluyen depresión respiratoria, analgesia, convulsiones y coma (Combie y col 1981) por lo que se acepta que en la acción participa algún otro mecanismo como puede ser el incremento de actividad de los sistemas serotonérgicos y noradrenérgicos troncoespinales, ya que el fármaco inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina (Flórez 1997; Smith 2003). Cuando se combinan éstas dos acciones, provocan una acción complementaria y sinérgica en relación con el efecto antiálgico; en cambio, los enantiómeros ejercen efectos contrapuestos en lo que concierne a la depresión respiratoria o a la actividad anticinética gastrointestinal, por lo que la combinación produce, en conjunto, menor depresión respiratoria y anticinética que otros fármacos opioides. Al igual que la codeína, pareciera que tiene una baja potencialidad adictógena, aunque también produce tolerancia (Flórez 1997). Tramadol difiere de los típicos opioides μ-agonistas en que no causa efectos adversos como depresión respiratoria, constipación o sedación. Sin embargo cuando es administrado por vía epidural en humanos es un tercio menos potente que morfina (Natalini y Robinson 2000). En cuanto a su uso, se menciona que tramadol es útil en casos de dolor moderado a severo, teniendo un potencial analgésico similar a meperidina por lo que en humanos se ha indicado para aliviar el dolor asociado con osteoartritis, fibromialgia, neuropatía diabética, dolor neuropático, dolor posoperatorio solo o en asociación y también ahora se ha utilizado en oncología  Además, tramadol parece inducir una menor tolerancia en animales y humanos comparado con morfina; esto debido a su mecanismo de acción y su poca afinidad a receptores que inducen la dependencia física como los kappa, sigma y épsilon (Gaynor, 2002; Argueta, 2010).

Por vía epidural  el tramadol y  la morfina poseen una estructura química, volumen de distribución y fracción de unión a proteínas similar. Sin embargo tramadol posee un efecto más rápido y una mayor actividad analgesia al ser administrado vía epidural en equinos, y además una mayor afinidad sobre tejidos blandos; lo que le permitiría cruzar la duramadre más rápido en comparación con morfina. El mayor efecto analgésico observado luego de aplicar tramadol vía epidural en dosis de 1,0 mg/kg fue observado en la zona perineal y sacral, no así en la región torácica y lumbar, debido quizás a sus características de unión a receptores opioides atribuible a su alta afinidad tisular (Natalini y Robinson 2000, Argueta, 2010).

Tramadol se absorbe bien por vía oral con una biodisponibilidad del 68%. Se distribuye con rapidez, uniéndose a proteínas plasmáticas en un 20%, traspasando incluso la barrera placentaria (Flórez 1997). Además posee una fuerte afinidad tisular y un gran volumen de distribución; encontrándose un pick de concentración plasmática luego de 2 horas de la administración oral de una dosis de 100 mg (Dayer y col 1994; Smith 2003). Tramadol es metabolizado por el hígado donde aproximadamente un 80% es por desmetilación y posteriormente por conjugación (Flórez 1997; Lintz y col 1981). En cuanto a su eliminación, tramadol y sus metabolitos son primariamente excretados por la vía renal aproximadamente en un 90% y el remanente eliminado en las heces, siendo menos del 1% del fármaco y sus metabolitos eliminados por la vía de excreción biliar (Smith 2003). En cuanto a sus efectos, se describen diversos efectos secundarios en humanos luego de la administración de tramadol por cortos períodos pudiendo causar náusea y vómitos dicho efecto no se ha presentado en nuestra experiencia y por fisiología gastrointestinal en caballos), dolor de cabeza y vértigo. Sin embargo estos efectos secundarios parecen ser dosis dependientes y de tipo transitorios, además la vía de administración también influye más si es por vía intravenosa ya que debe ser administrada en forma lenta o en infusión continua no solo en equinos si no también en pequeñas especies  (Smith 2003; Argueta 2010). Además otros autores señalan que tramadol puede provocar sedación (efecto que en equinos es benéfico), sequedad de boca, irritación nerviosa, hipotensión asociada a taquicardia y molestias gastrointestinales, siendo rara la depresión respiratoria, la retención urinaria, desórdenes pancreáticos o biliares y estreñimiento; esto último debido a que este medicamento, a diferencia de morfina parece no afectar la musculatura esfintérica (Budd 1994; Flórez 1997, Argueta, 2010).

Dentro de los efectos sobre el sistema respiratorio, Lee y col (1993), hacen referencia a un estudio realizado por Vickers y col (1992) en el cual se utilizó tramadol en humanos en dosis de entre 0,5 a 2 mg/kg mostrando una significativa reducción en la frecuencia respiratoria de tipo dosis dependiente y a la velocidad de la administración que esta es muy importante para nosotros ya que en nuestra experiencia no hemos encontrado cambios significativos en la frecuencia respiratoria en protocolos anestésicos en equinos con ventilación espontánea. Sin embargo la depresión respiratoria asociada con morfina por vía endovenosa, en dosis de 0,143 mg/kg fue mayor que la producida por tramadol 2 mg/kg en el estudio antes mencionado y en nuestra práctica también lo hemos visto. Por lo que respecta a la temperatura el tramadol no produce aumento de  esta como la que se ha reportado con morfina por actividad serotoninérgica extrema, que incluso puede presentarse hipertermia maligna; pero con tramadol ningún cambio de temperatura ha sido significativo en 5 años de experiencia con este opiáceo en anestesiología equina (Argueta, 2012)

De forma similar Müller y col (1982) observaron que tramadol genera ciertos cambios sobre la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea siendo éstos de tipo transitorios y no estadísticamente significativos, ocurriendo en los primeros 5 a 10 minutos luego de la inyección. Estos autores pudieron establecer que el incremento transitorio en la presión sanguínea sistémica fue de 6 a 9 mm de Hg luego de administrar tramadol por vía endovenosa en dosis de 1,5 mg/kg durante el período post-operatorio siendo menos pronunciado que el causado por la misma dosis de tramadol durante la anestesia donde alcanzó un incremento de 16 mm de Hg. Ninguno de los cambios fue considerado estadísticamente significativo, en nuestra experiencia hemos constatado estos resultados e incluso con cifras mucho menores dando al tramadol una óptima respuesta a nivel cardiovascular, esto bajo monitoreo no invasivo e invasivo para la medición de la presión arterial media La presión arterial más alta registrada con tramadol se observó durante el minuto 90, siendo de 104 ± 27,6 mm/Hg; sin presentar este punto diferencias estadísticamente significativas (p>0,05).; observando también en nuestra práctica pocas o nulas variaciones con oximetría de pulso en la PaO2 que se mantiene en 90 a 95%; y por último mínimas variaciones en la frecuencia cardiaca a las 5 10, 20, 30, 40 y 50 min en donde se mantiene en cifras de 60 a 70l/min. (Argueta, 2010)

En equinos, el dolor posoperatorio se puede tratar en nuestra experiencia y en los datos encontrados en la revisión de literatura con paracetamol o acetaminofén a dosis de 0.2 mg/kg, en otras fuentes se reporta una dosis de 10 mg/kg; sin embargo consideramos demasiado alta la dosis y peligrosa tanto por la especie, como por que en asociaciones farmacológicas (analgesia polimodal) se disminuyen estas en los fármacos para evitar o disminuir los efectos colaterales de cada uno de ellos y producir sinergismo o potenciación de la analgesia por los diferentes mecanismos de acción. (Argueta, 2012) Y aún con lo expuesto anteriormente tanto los autores revisados cono los autores usamos estas asociación con protectores de mucosa gástrica como mencionaremos más adelante, ya que es muy conocido que en caballos los efectos que se reportan con mayor frecuencia con el uso de AINES es el posible sangrado gastrointestinal y en algunos casos nefrotoxicidad como los reportados con la fenilbutazona pero no con el paracetamol y es necesario hacer notar que estos efectos adversos son a dosis dependientes, por lo que cuando son utilizados en dosis terapéuticas o mínimas no se presentan estos aunado a la gastroprotección farmacológica. El paracetamol,  AINE que actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor y procesos febriles, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX). De esta forma, el paracetamol bloquea indirectamente la COX1, este bloqueo es inútil en presencia de peróxidos. Esto podría explicar por qué el paracetamol es eficaz en el sistema nervioso central y en células endoteliales, pero no en plaquetas y células del sistema inmunológico, las cuales tienen niveles altos de peróxidos. Pero al inhibir selectivamente la ciclooxigenasa 1, inhibe como resultado la producción de sustancias algógenas principalmente y de gran importancia en equinos son las prostaglandinas, la sustancia P, los leucotrienos, las interleucina de la IL-1 a IL-6 y por último el gen relacionado con el gen de calcitonina (GRPC), a nivel periférico; por lo que se evitaran las respuestas de nociceptores que son estimulados por estas sustancias algógenas mencionadas, esto cuando se utilizan los AINES como el paracetamol antes de la injuria tisular (analgesia preventiva) de la cual daremos algunos aspectos importantes. (Argueta, 2010; Argueta, 2011)

 

Analgesia polimodal: El tratamiento del dolor multimodal no es más que la combinación de dos o más fármacos y/o métodos analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia y disminuir los efectos colaterales. El concepto de analgesia multimodal a pesar de no ser nuevo, cada día cobra más vigencia. La analgesia postoperatoria multimodal es la más empleada actualmente y comprende la combinación de varias técnicas y analgésicos, como por ejemplo:

¬ Utilización de AINE y técnicas de analgesia regional (bloqueos nerviosos periféricos y de plexos).

¬ Opioides vía endovenosa con sistemas de PCA (analgesia controlada por el paciente), la cual puede ser empleada en previo entrenamiento del paciente más AINE y/o bloqueos esto sólo en posible en humanos

¬ Epidurales continúas con bombas de infusión o en bolos más AINE.

¬ AINE y opiodes endovenosos.

¬ Infiltración de campo con anestésicos locales más AINE y/o opioides.

Con la analgesia postoperatoria multimodal se emplean dosis menores debido a que la combinación de técnicas y medicamentos potencia el efecto analgésico, brindando una mejor analgesia postoperatoria con menos efectos colaterales.

El dolor es una complicación en el proceso de recuperación postoperatoria. Asociado a la lesión quirúrgica se produce hiperalgesia, por sensibilización periférica y central. La analgesia preventiva, se obtiene por antagonistas de receptores de aspartato y glutamato, neurotransmisores liberados por lesión tisular. Se han usado antagonistas α₂ adrenérgicos en anestesiología equina la detomidina, xilacina y romidifina por la alta selectividad en producir sedación, analgesia, ansiólisis y relajación muscular que son aditivos y sinérgicos en el control de los procesos nociceptivos; reduciendo así los requerimientos de analgésicos y anestésicos generales que se utilizaran tanto para la inducción, como para el mantenimiento de la anestesia en caballos. La administración de analgésicos previo a la incisión quirúrgica, baja la percepción e intensidad del dolor postoperatorio, debido a cambios en la función neural central, se presume son efectos inducidos por la incisión quirúrgica y otras entradas nocivas durante la operación quirúrgica.¹⁷

El óptimo tratamiento del dolor es imprescindible para conseguir una pronta movilización y rehabilitación, una completa recuperación y una reducción de la morbilidad. La búsqueda continua por parte de los anestesiólogos de un mejor tratamiento del dolor ha llevado a la asociación de diversos fármacos y/o técnicas, con mejores resultados que la monoterapia. Los estudios experimentales han demostrado el aumento de las descargas eléctricas aferentes hacia la médula y la sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales luego de un trauma como el quirúrgico.⁷

Siendo el dolor un fenómeno tan complejo, es difícil imaginar que un sólo analgésico pueda eliminar completamente el dolor postoperatorio. Incluso, en la analgesia peridural con anestésicos locales pueden aparecer fenómenos como la taquifilaxia, todos los que pueden minimizarse agregando opiáceos. La combinación de diferentes analgésicos que afectan el proceso nociceptivo a diferentes niveles podría disminuir o abolir los cambios descritos, mejorar la calidad de la analgesia, permitiendo disminuir las dosis y eventualmente sus efectos adversos. En la analgesia balanceada se asocian AINES, que alteran la transducción, anestésicos locales que afectan la transmisión y opiáceos que afectan la modulación del dolor.¹⁸

El concepto de analgesia preventiva fue introducido por Wall⁷ a finales de 1988, y se basa en la hipótesis de que la analgesia administrada antes de que se produzca la agresión quirúrgica podría bloquear el desarrollo de la hiperexcitabilidad neuronal en el sistema nervioso central, es decir, que la sensibilización periférica y central se podría prevenir mediante analgésicos que sobrevengan antes de la lesión tisular.

Fig. 1. Circuito cerrado de la máquina de anestesia en ventilación espontánea

En la actualidad mucho se ha investigado sobre el tramadol solo y en asociación con otros fármacos analgésicos no opiáceos, sin embargo médicos veterinarios de México no han adoptado esta estrategia farmacológica para el manejo del dolor, y algunos tienen comentarios no positivos en cuanto a esta herramienta farmacológica; sin embargo los estudios y el autor destacan la excelente respuesta de estos fármacos en los protocolos anestésicos en intervenciones quirúrgicas en equinos donde el dolor posoperatorio es un factor importante dentro de ellas no solo en cirugía abdominal y de tejidos blandos; si no también en cirugía ortopédica, torácica y oftalmológica. El tramadol en asociación con paracetamol, es eficaz  tanto para el manejo del dolor intraoperatorio en esquema analgésico preventivo asociado a otros fármacos (medicación preoperatoria), como en el manejo del dolor posoperatorio por sus efectos sinérgicos en cuanto a potenciación de la analgesia y la duración de la misma que se prolonga en el posoperatorio inmediato y tardío es decir para el tratamiento completo de éste que va desde tres hasta cinco días como máximo. Las dosis que recomiendan las fuentes bibliográficas y los autores son de 0.2 mg/kg/24 hrs de paracetamol, esto en equinos de 400 a 475 kg (adulto) y en potros la dosis se reduce a la mitad, y 1.0 a 1.5 mg/kg de tramadol/P.O/12 hrs, pero los mejores resultados se obtienen por vía endovenosa en bolos lentos o en infusión y como se menciona los óptimos efectos analgésicos se logran cuando este esquema se utiliza en el periodo preoperatorio (analgesia preventiva). Es importante mencionar dos aspectos fundamentales en anestesia de equinos para garantizar los mejores resultados de esta asociación farmacológica, 1. En la premedicación anestésica es importante asociar en primer lugar con protectores y de mucosa gástrica y procinéticos, las fuentes consultadas y los autores recomiendan la administración de omeprazol por vía endovenosa a dosis de 4 mg/kg solo o en asociación con metoclopramida endovenosa en infusión continua a dosis de 0.02 a 0.04 mg/kg/hr; esto para abolir los posibles efectos adversos más significativos reportados como nauseas y vómito (efecto que no se ve en caballos) ahora se está utilizando en humanos una asociación de ondansetrón + metoclopramida para inhibir el vómito posoperatorio con excelentes resultados, los autores lo administramos en caballos por vía endovenosa a dosis de 0.057 mg/kg + 0.1 mg/kg respectivamente, observando resultados favorables gastroprotectores en caballos de 400 kg en adelante y potros, en donde la dosis se disminuye en un 40 a 50 % de la dosis utilizada en los caballos adultos, otra alternativa es el misoprostol a dosis de 1.5 Mcg/kg/ P.O. Los antagonistas H2 (cimetidina y ranitidina), la dosis recomendada de ranitidína es de 6 a 7 mg / kg cada 6 horas vía oral y de 1 a 2 mg / kg cada 6 horas vía endovenosa. 2. Para lograr una óptima analgesia intraoperatoria con esta asociación farmacológica las fuentes consultadas y los autores recomiendan integrar al protocolo analgésico otros fármacos analgésicos como xilacina a dosis de 0.3 a 1.0 mg/kg por vía intramuscular o endovenosa lenta, otra opción el fentanyl a dosis de 1 mcg a 2 mcg/kg por vía endovenosa lenta, o en parches de 100 Mcg para caballos de más de 450 kg de peso colocados en la región costocondral 24 hrs antes de la intervención o inducción de la anestesia. 2. El otro aspecto fundamental en anestesia de equinos es el recordar que la premedicación anestésica y la medicación analgésica preventiva perioperatoria nos permiten reducir la dosis hasta en un 60% del fármaco halogenado utilizado para el mantenimiento de la anestesia como el isoflurano y saturado en oxígeno al 100% en circuito cerrado y semicerrado de la máquina de anestesia con flujo de gases bajo (10ml/kg/hr), con bolsa reservorio de 15 a 30 litros. Fig 1. Logrando el óptimo grado de hipnosis quirúrgica con el primer halogenado citado en concentraciones de 1.3% a 2.5% (dosis de mantenimiento), en donde la primera 1.3 % con la asociación paracetamol + tramadol y la farmacología perioperatoria mencionada es la que los autores han utilizado con un óptimo nivel de hipnosis quirúrgica comprobada por BIS (valores de 40 a 60 %); por lo tanto  así como la hipnosis como la analgesia intraoperatoria es visible y comprobable por el monitoreo no invasivo transoperatorio como electrocardiograma, tensión arterial (invasivo para la media), saturación de oxígeno arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria (en ventilación espontánea) y por el análisis bispectral del nivel de conciencia (BIS). Anexo 1. Y por último los autores recomendamos para la fluidoterapia anestésica con  solución hipertónica salina al 7,2% a dosis de 10 ml/kg/hr.

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