La herida

1. Solución de continuidad: La forma que presenta la herida depende de la forma de cómo se produjo ésta, si una fuerza cortante o roma sobrepasó el límite de elasticidad del tejido, cortándolo, desgarrándolo o aplastándolo . En principio se distinguen tres formas principales :

a. Las heridas incisas son provocadas por instrumentos filosos (cuchillo, reja de arado, vidrio, alambre, etc.), son característico los bordes y superficies lisos y netos. El tejido que rodea la herida no se encuentra afectado por el traumatismo, presentando una hemorragia que por lo general es intensa.

La herida punzante, causada por un elemento puntiagudo (clavo, cuchillo, alambre, etc.) es una variante de la forma incisa.

Aquí también los bordes son lisos y los alrededores no están traumatizados. No se visualiza su profundidad, la hemorragia por lo general es pequeña, pues el canal es obstruido y sus paredes se adhieren pronto.


b. Las heridas contusas se deben a la acción de una fuerza roma, de gran superficie, como por ejemplo una patada de otro caballo, una cornada, un golpe contra un poste o tranquera, o un accidente automovilístico . Los bordes de la herida son irregulares, finamente dentados y con "moretones". Sus superficies son ásperas, desgarradas y con profundizaciones.

Las cavidades así producidas están llenas de sangre coagulada y restos de tejido. El traumatismo se extiende mas allá de la herida propiamente dicha, a través de la piel rasgada y los hematomas e hinchazón que la rodean. La hemorragia es pequeña, los dolores pueden ser muy fuertes o al contrario, por el estupor local son leves.


c. Las heridas desgarradas se producen por la extensión y tracción del tejido por encima de su limite de elasticidad, a causa de una fuerza roma y de acción oblicua sobre la superficie. Los bordes de la herida son dentados, desgarrados y con hematomas. Las inmediaciones de la herida siempre están afectadas, aunque sea en forma leve.

Las heridas de bala y mordedura son combinaciones extremas de las tres formas básicas con síntomas típicos.



2. La hemorragia
Según el tipo y calibre de los vasos afectados, se distingue una hemorragia capilar, una arterial y otra venosa. En la primera la sangre sale en forma continua de la superficie de la herida, la pérdida puede resultar peligrosa y normalmente es subestimada.

La hemorragia arterial se intensifica con el pulso, saliendo un chorro de sangre de color rojo claro. De una herida profunda, que afecta una cavidad o cuando las paredes de la herida contactan, la sangre arterial también puede salir en forma regular.
La hemorragia venosa se reconoce por la salida regular, no tan fuerte, de sangre rojo oscura.
La perdida de sangre en una herida abierta muchas veces se sobreestima y la perdida no visible en el tejido conectivo laxo o traumatizado (por ejemplo fractura de fémur) suele ser subestimada.



3. El dolor
El dolor se produce por la sección y mas tarde irritación de las fibras nerviosas sensibles en el área de la herida. Por ello los dolores durante y luego de la lastimadura, son gradualmente muy distintos. La intensidad y duración del dolor, resultan afectados por:

a. la rapidez de la sección de los tejidos y el filo del elemento cortante. Cuanto mas rápido y filoso es, menor es el dolor.

b. la innervación del tejido herido. Especialmente dolorosas son las heridas de labios, nariz, ojo, genitales externos, ano y casco respectivamente.

c. el tipo y duración de la irritación nerviosa en la herida, térmica (secado), mecánica (movimiento, rascado, falta de higiene) y química (fármacos, desinfectantes).
Las agresiones causan irritación en las fibras sensibles de la herida y dolores correspondientes.
En un trauma intenso, romo, pueden faltar durante horas los dolores en la herida o solo ser insignificante. Esta insensibilidad, llamada "estupor de la herida", se debe a una conmoción de los nervios.



4. La disfunción
La disfunción resulta del tamaño, profundidad y localización de la herida.

Cuales son los primeros auxilios ?
El momento y el tipo de este auxilio resulta decisivo para el curso de la cicatrización y en muchos casos para mantener la función y aun la vida. Por ello debe realizarse lo antes posible y en forma planificada, dirigiéndose a:

a. parar la hemorragia y dado el caso, reponer la sangre perdida.
b. proteger la herida de otros daños, hasta que pueda ser tratada adecuadamente (tratamiento definitivo).
c. localizar o descartar otras heridas.
d. aplicar suero o toxoide tetánico según corresponda.

Por lo general existen dificultades para evaluar heridas muy sangrantes, pues se sobreestima la perdida de sangre y subestima la capacidad del organismo para la hemostasia. Solamente en hemorragia amenazante para la vida debe intervenirse sin la preparación a toda operación.
Cuando el vaso sangrante fue tratado (ligadura, pinza hemostática) de forma provisoria, deben dejarse todas las demás medidas para el tratamiento definitivo de la herida.
Una herida que sangra mucho puede tratarse con un vendaje compresivo sin ser necesario ligar.

El vendaje deberá ser acolchado, de no serlo en caso de cola, carpo y metacarpo, tarso y metatarso, se lo debe aflojar luego de una hora o a lo sumo dos horas, aunque sea temporaria mente. Si permanece mas tiempo puede provocar daños titulares isquémicos irreparables.

Luego de la hemostasia provisoria se debe decidir si es necesario una reposición de la sangre y dado el caso cuanto se utilizará.

Para proteger la herida de potros daños se debe extraer los cuerpos extraños (vidrio, madera, clavos, etc.) si los hay.

En caso de no existir hemorragias graves, se debe tratar la herida sin lavaje, ni sondaje, ni la aplicaron local de medicamentos y sin medidas de hemostasia, es decir, sin manipulación alguna de la herida se la cubre generosamente con gasa estéril y un vendaje acolchado.

En caso de síntomas generales graves (alta frecuencia respiratoria y cardiaca, palidez o cianosis de las mucosas, apatía, disfunciones neurológicas), sin perdida visible de sangre, deben buscarse las lesiones causadas por el traumatismo, antes o después la herida.

El mejor auxilio no sirve de nada si no se observa un eventual trauma interno, o si se resta importancia a una fractura u otras heridas.

Solo para el tratamiento definitivo de una de estas heridas se debe sedar o anestesiar al paciente.
Una sedacion antes del examen, significa siempre riesgos adicionales para el paciente, pues la evaluación de la situación se dificulta e incluso imposibilita.



Como tratar definitivamente la herida ?
En las heridas corriente pequeñas, es suficiente con prepara sus inmediaciones, es decir, cortar los pelos, lavar la piel con agua oxigenada o alcohol y tratarla con tintura de yodo u otro antiséptico adecuado. Si es posible, debe aplicarse un vendaje o un apósito. Sin embargo debe tenerse en cuenta que aun en las heridas mas leves pueden producirse complicaciones con graves consecuencias.
Si en una "herida insignificante" existen dudas sobre su extensión o localización no debería prescindirse de un tratamiento quirúrgico de la misma.
El tratamiento definitivo de la herida debe realizarse lo antes posible, bajo anestesia local o narcosis y en condiciones asépticas.
"Lo antes posible" significa en cuanto el paciente se encuentre en condiciones de resistir una operación, es decir, cuando no hay shock y todos los preparativos quirúrgico han finalizado.
En general las condiciones mas favorables para la revisión de la herida y su curación se dan hasta la 8 va hora.
Luego las condiciones desmejoran rápidamente. Solo bajo condiciones favorables sana un tendón suturado entre la 8 va y la 10 ma hora o una herida revisada entre la 10 ma y la 15 ta hora de primera intención. La revisión de la herida comienza con la regularización de los bordes de esta.
En principio se corta una delgada tira de piel con el bisturí (la tijera aplasta). De esta superficie lisa se escinde en profundidad todo el tejido edematizado y necrozado hasta dar con el sano.
Aunque siempre es conveniente aplicar algún quimioterapico oral o parenteral de amplio espectro, solo es necesario cuando en los primeros auxilios no se trabajó asépticamente o el tratamiento quirúrgico tuvo lugar luego del limite de 8 horas.

Donde no es posible la revisión de la herida mediante escisión de las partes afectadas (por ejemplo tendones, cápsula articular, hueso) se extrae la suciedad, cuerpos extraños y trozos de tejido, con una pinza anatómica, cuchara, cureta u otro instrumento adecuado.

En algunos casos la limpieza se puede completar mediante goteo de una solución de peroxido de hidrogeno al 3-5 %. La espuma que se forma en contacto con la sangre y exudado, liberando oxigeno, actúa como limpiador mecánico. Además el peroxido de hidrogeno logra una buena hemostasia capilar y en esta concentración no daña los tejidos.
En ningún caso debe lavarse la herida con agua, pues un chorro fuerte trae aparejado el peligro de un nuevo daño tisular y la introducción, en profundidad, de bacterias y suciedad.

Solo se pueden cerrar mediante sutura aquellos lugares en que la revisión fue suficiente y donde no cabe esperar acumulo de secreciones. Es decisivo que las caras de la herida estén unidad sin tensión y sin formar espacios muertos por la sutura. Si se produce un espacio muerto la sutura solo se debe dejar cuando este espacio se pueda drenar adecuadamente y comprimir mediante un vendaje.

El área suturada debe cubrirse con una gasa estéril y esta a su vez debe ser fijada con un vendaje, puntos o pegamento.

Las heridas en la periferia de los miembros hasta el tarso o carpo respectivamente, se deberían siempre vendar.
Para evitar una estasis venosa causada por un vendaje muy apretado, debe realizárselo con un acolchado adecuado, que debería cubrir hasta el borde coronario.
Unos vendajes que, en heridas contaminadas, deberían ser cambiados diariamente, en otras no es necesario con tanta periodicidad.