Uveítis y glaucoma asociados a infección por Hepatozoon canis: reporte de un caso

 

Introducción
La hepatozoonosis en caninos es una enfermedad de distribución mundial que se presenta con mayor prevalencia en zonas rurales. Dicha enfermedad es producida por un protozoario del Phylum Apicomplexa, género Hepatozoon, especie canis (Aguiar et al, 2004; Baneth et al, 2003; Stades et al, 1999). Además del perro, este protozoo infecta otros mamíferos como el zorro, el coyote, el chacal, la hiena, y el leopardo (Mateus et al, 2007; Stades et al, 1999).
El Hepatozoon canis se trasmite a través de la ingestión de garrapatas del género Rhipicephalus sanguineus contaminadas con oocistos maduros de Hepatozoon canis. Hasta el momento no hay documentación acerca de la transmisión a través de la saliva de la garrapata (Aguiar et al, 2004; Allen et al, 2008). En el perro la enfermedad en muchos casos es asintomática aunque puede producir grados variables de infl amación granulomatosa en varios órganos, principalmente en los músculos, lo que conlleva a anorexia, pérdida de peso, debilidad, diarrea y descarga ocular (Allen et al, 2008; O’Dwyer et al, 2006; Eiras et al, 2007; Mundim et al, 2008).
En el presente artículo se describe el caso de un paciente canino el cual presentó uveítis anterior en el ojo izquierdo y desarrolló posteriormente un glaucoma. Presentó signos clínicos característicos de una infección con sintomatología asociada al Hepatozoon canis, hemoparásito que fue aislado de la sangre y del humor acuoso del paciente.

Evaluación del paciente
Reseña
Perro de raza Pastor Alemán, macho de cinco años y medio de edad, con un peso de 31 kg con plan de vacunación y desparasitación vigente. Desde hace cuatro años vive en zona rural, región del oriente antioqueño, Colombia.

Anamnesis
El motivo por el cual el paciente fue llevado a consulta es que los propietarios observaron que el perro tenía pérdida progresiva de la visión en el ojo izquierdo desde aproximadamente una semana, con secreción purulenta y manifestación de mucho dolor. Se le administraron colirios antibióticos a base de gentamicina, dexametasona y lidocaína, pero no se presentó mejoría.
Desde hace varios meses ha perdido peso, ha presentando poco apetito, decaimiento y con severa caída del pelo. Hace un año, el paciente había perdido la visión del ojo derecho después de un trauma.

Hallazgos al examen físico
A la evaluación clínica se encontró un paciente temeroso pero con marcada ansiedad. Mucosas ocular y oral hiperémicas, jadeo (50 rpm), pulso fuerte y con 110 ppm, frecuencia cardiaca de 110 lpm, temperatura de 39.5 ºC, tiempo de llenado capilar de 2 segundos; pelaje opaco, baja condición corporal (3/9), difi cultad al desplazamiento y para reconocer objetos y su entorno (Tabla 1).

Se realizó el examen clínico neurológico el cual no se evidenció ninguna alteración. Sin embargo, en el examen clínico oftalmológico se encontró la pupila miótica, un marcado blefarospasmo y dolor ocular; abundante secreción mucopuralenta, edema corneal, episcleritis y quemosis (Figuras 1 y 2). A la prueba de obstáculos se golpea contra todo y presentó reflejo de amenaza negativo

En una segunda evaluación oftalmológica, cuatro días después de la primera, se observó buftalmia con una presión intraocular de 67 mm Hg valor muy aumentado según los rangos de referencia los cuales fl uctúan entre 15 a 20 mm/ hg para el tonómetro de Schiotz, confi rmando el diagnóstico de glaucoma, además se encontró hifema generalizado y úlcera corneal superfi cial del 50% de la totalidad corneal.

Ayudas diagnósticas
Se realizaron exámenes paraclínicos rutinarios como hemograma (Tabla 2), creatinina y ALT (Tabla 3) además de uroanálisis (Tabla 4) para descartar una enfermedad sistémica de una enfermedad ocular primaria, que pudiese ser la causa de la uveítis, entre ellas, una hipertensión secundaria a una insufi ciencia renal aguda o una vasculitis por hemoparásitos como la Erlichia canis, bacterias como la leptospira u otro parásito como el Onchocerca sp.
En los exámenes de química sanguínea y en el citoquimico de orina no se encontraron hallazgos significativos que pudieran sugerir algún tipo de alteración (Tablas 1, 2 y 3). Mientras que en el hemograma se observó una leve leucocitosis con linfocitosis y eosinofília moderada.

En los extendidos sanguíneos coloreados con hemacolor, se encontraron en cada uno de ellos, tres o más gamontes de Hepatozoon canis (Figura 3), lo que permitió relacionar las lesiones presentadas en el paciente con este parásito.

Tratamiento
En el momento de la consulta y mientras se esperaban los resultados del laboratorio y dada la severidad de la lesiones que el paciente presentaba y que le podrían causar una ceguera total por el compromiso funcional que tenía en el otro ojo, se instauró un tratamiento para la uveítis y el edema corneal a base de AINES de uso tópico (diclofenaco sódico gotas 1.0 mg), antibiótico oftálmico (Ciprofl oxacina 3.0 mg) y solución salina hipertónica al 5% (Tabla 6) (Forlano et al, 2007; Rubini et al, 2006).

Aunque no existe un tratamiento médico específi co para el Hepatozoon canis, (Aguiar et al, 2004; Mateus et al, 2007; Camacaro et al, 1997), una vez obtenidos los resultados del laboratorio e identifi cado el parásito en el extendido, se medicó el paciente con Diprioponato de Imidocarb al 12% y Trimetropim-Sulfa 480mg/5ml (Tabla 5), medicamentos de uso común en medicina de pequeñas especies, entre otros medicamentos que podrían ser utilizados para esta condición clínica.

Cinco días después de instaurado el tratamiento inicial, el paciente presentó un aumento de la presión intraocular de 67 mmHg, con evidente dolor y presencia de úlcera corneal superfi cial del 75% de la superfi cie corneal haciéndose necesario implementar nueva terapéutica (Figura 4). Se decidió realizar una terapia médica inicial anti glaucomatosa con manitol al 20% (Herrera, 2007) y ante la gravedad del problema y el alto riesgo que el paciente sufriera ptisis bulvi a causa de la exagerada presión intraocular, bajo anestesia general con Propofol (5 mg/kg) y Diazepam (0.4 mg/kg), se extrajeron 0.4 ml del humor acuoso, a través del ángulo iridiocorneal, por medio de una aguja calibre 26, el cual se observó de aspecto sanguinolento.
La muestra fue enviada para análisis citológico, en donde se hallan también los gamontes del Hepatozoon canis. Se vuelve a medir la presión intraocular (52 mm/hg) más cercana al límite normal, logrando con esto evitar la pérdida de la función ocular y reducir el dolor. Se complementó el tratamiento con Ranitidina a dosis de 2 mg/kg, Ampicilina Sulbactam a dosis de 30mg/kg/i.v. y Tramadol a dosis de 1mg/kg.

Adicionalmente, se recomendó continuar con el tratamiento descrito en la tabla 4 y se instaura tratamiento médico para el glaucoma (Tabla 7) y para la úlcera corneal (Tabla 8). Además se recomienda el uso de un collar isabelino y suspender el diclofenaco en gotas junto con la solución salina hipertónica.

Se revisa el paciente nuevamente a los 10 días encontrando mejoría en cuanto al glaucoma, además muestra una reducción notable del dolor y de la presión intraocular, pero con una evidente pérdida de la visión, lo cual orienta el diagnóstico hacia una posible degeneración retiniana y del nervio óptico que puede afectar hasta un 100% la capacidad visual.

Se recomendó a los propietarios hospitalizar al paciente y no trasladarlo a la fi nca, para tenerlo bajo observación, dada la condición médica en que este se encontraba. Infortunadamente, a pesar de todas las alternativas terapéuticas y de manejo que se le ofrecieron a los propietarios para mantener la calidad de vida del paciente, ellos decidieron llevarlo a otra clínica para aplicarle la eutanasia, pues no estaban dispuestos a continuar con la terapia médica por razones económicas y porque el animal no podía cumplir con el fi n zootécnico para el cual lo tenían.

Discusión
La hepatozoonosis es una enfermedad de difícil diagnóstico (Jonson et al, 2008; Li et al, 2008; Swing et al, 2003) debido a que los signos clínicos son muy diversos e inespecífi cos, causando desde náuseas, decaimiento, uveítis, cefaleas e inclusive hasta claudicaciones de leves a severas sin motivo aparente (Ettinger et al, 2005). Los exámenes rutinarios de laboratorio no arrojan resultados particulares que puedan orientar hacia el diagnóstico de esta enfermedad (Li et al, 2008).

El método rutinario de laboratorio más efectivo para el diagnóstico de esta patología es por medio de un extendido de sangre periférica, en el cual se puede lograr la visualización de los gamontes (Mateus et al, 2007), aunque esto es complicado, debido a que las células afectadas pueden ser una o dos por cada 1000 leucocitos (Aguiar et al, 2004; Matjila et al, 2008), lo que hace que sea extremadamente difícil su visualización y pueda ocasionar que se produzcan muchos falsos negativos.

Debido a esto, los métodos diagnósticos ideales para confi rmar o descartar esta enfermedad son el PCR, ELISA, Inmunofl uorescencia Indirecta o Wester Blood, (Aguiar et al, 2004; Mateus et al, 2007) pero los altos costos de este tipo de pruebas, sumados a la inespecifi cidad de los signos y los pocos reportes de esta patología en nuestro medio no han favorecido su utilización en la práctica clínica (Matjila et al, 2008). En este caso no se encontró la posibilidad de realizar este tipo de exámenes, puesto que los laboratorios no cuentan con los materiales necesarios para diagnosticar el Hepatozoon canis.

En el caso que se discute, hubo una visualización directa de los gamontes del Hepatozoon canis, lo que facilitó el diagnóstico exacto, pero rutinariamente un paciente como el que se expone, en el cual no exista una visualización directa de los gamontes, sería difícil y virtualmente imposible su diagnóstico, por lo cual y ante la situación que se explicó antes, si un paciente no se encuentra con una alta carga parasitaria o si el personal de laboratorio no lo identifi ca, no es posible determinar exactamente la presencia del Hepatozoon canis.

En el caso expuesto la carga parasitaria fue bastante alta, ya que se encontraron tres o más gamontes en cada extendido de sangre periférica, lo que es muy inusual y facilitó el diagnóstico. En este caso, en el cual se presentó un cuadro inespecífi co, se realizaron exámenes de rutina y extendidos de sangre se pudo identifi car el parásito por los bacteriólogos en el laboratorio clínico veterinario de la Universidad de Antioquia, permitiendo que fuera debidamente reconocido este paciente como infectado por Hepatozoon canis, evitando así un diagnóstico incorrecto. Es probable que si el personal del laboratorio no está debidamente capacitado para la identifi cación de este agente, es posible que muchos caninos no se diagnostiquen correctamente o sean considerados falsos negativos.

Al extraer humor acuoso como parte de la terapia inicial para el manejo del glaucoma agudo, era indudable que este protozooario se alojaba en la cámara anterior del ojo y según la revisión  bibliográfi ca no se encontró reporte alguno de la ubicación del Hepatozoon canis en el ojo de los caninos, situación esta difícil de explicar ya que para que cualquier sustancia y/o materia biótica o abiótica pueda atravesar la barrera hematoacuosa ocular, es necesario el paso por difusión activa o pasiva a través de esta barrera, la cual tiene unos poros de 40 Å y los gamontes de Hepatozoon canis miden 11 μm x 4 μm en promedio (Baneth et al, 2003; Karagenc et al, 2006), lo que hace que sea imposible el tránsito del protozooario bajo condiciones normales.
Según Maggs et al (2008), la úvea es un tejido inmunológicamente competente. Cuando los antígenos oculares son procesados en sitios distantes, los linfocitos sensibilizados migran hacia el antígeno, ingresan en la úvea y se ocupan de la formación de anticuerpos o de reacciones inmunes mediadas por células. La exposición posterior al mismo antígeno redunda en una respuesta más precoz y potente (anamnésica). Esta infl amación recurrente se evidencia con rapidez en el ojo a causa del dolor, congestión e hipermeabilidad vascular. En resumen la úvea actúa como un linfonódulo accesorio.

En la úvea toman lugar fenómenos autoinmunes. El daño hístico previo (p.e una infl amación antigua) libera antígenos uveales específi cos normalmente localizados fuera de la ruta de patrullaje de los linfocitos (ubicación intracelular). Estos antígenos fomentan una respuesta inmune en la úvea. Es posible que este sea el mecanismo participante en la uveítis recurrente canina, en la cual puede variar el estímulo incitante (p.e Leptospira sp., Onchocerca sp) (Maggs et al, 2008).

En un proceso infeccioso parasitario como el originado en este caso causa una infl amación aguda que necesariamente altera la estructura del endotelio vascular y por ende la permeabilidad de los vasos sanguíneos uveales, favoreciendo el paso del hemoparásito a la cámara anterior del ojo con las consecuencias anatómicas y fi siológicas locales y sistémicas antes descritas (Herrera, 2007; Peiffer et al, 2002).

La uveítis anterior que presentó inicialmente el paciente le produjo un glaucoma, puesto que la infl amación del iris y los cuerpos ciliares afectó las fi bras trabeculares, que junto con las micro o macropartículas exudadas del proceso infl amatorio dentro la cámara anterior, obturaron el trabeculado y la hendidura ciliar favoreciendo la acumulación de humor acuoso (Herrera, 2007).

La presión intraocular por lo general está reducida durante la uveítis. El pasaje del humor acuoso puede amortiguado por alteraciones estructurales que ocurren durante la uveítis, tales como, bloqueo del ángulo con células infl amatorias y detritos, formación de sinequia anterior periférica, infi ltración celular del ángulo de drenaje y bloqueo pupilar causado por la oclusión de la pupila (Maggs et al, 2008), dando como consecuencia un glaucoma secundario a la uveítis anterior.

Para el tratamiento de la hepatozoonosis se han utilizado varios medicamentos los más usuales y de uso corriente son el trimetoprim sulfa y el dipropionato de imidocarb. Además de estos, se pueden utilizar el diaceturato de diminaceno, las tetraciclinas, el fosfato de primaquina, toltrazurilo clindamicina o pirimetamina en terapia combinada (Aguiar et al, 2004; Baneth et al, 2003; Mateus et al, 2007) con resultados variables y generalmente no dan la respuesta esperada debido a que no se ha tenido éxito en la eliminación completa del protozoario y a que los pacientes continúan presentando síntomas que se acentúan cada vez más (Baneth et al, 2003).

En el caso que se discute no fue posible evaluar la evolución del paciente, la respuesta de este a la terapia médica instaurada, los posibles cambios en el número de gamontes en frotis directo y en humor acuoso, ni la recuperación del paciente, dada la decisión prematura que tomaron los propietarios del paciente al hacerle aplicar la eutanasia en otro centro veterinario. La necropsia hubiese sido de gran ayuda para el entendimiento patológico de la enfermedad.

La complejidad del diagnóstico de esta enfermedad y ante la imposibilidad de realizar las pruebas diagnósticas señaladas anteriormente, el clínico debe realizar extendidos de sangre y solicitar al laboratorio clínico la posible identifi cación del parásito en la muestra enviada.

Ante la diversidad de signos clínicos y las limitaciones de diagnóstico que se han discutido, es absolutamente necesario que el personal médico y de laboratorio clínico cuente con el sufi ciente conocimiento sobre esta enfermedad, de manera que se pueda tener una adecuada aproximación al diagnóstico de esta enfermedad. Por lo tanto, es importante establecer protocolos que permitan evaluar la prevalencia e incidencia de la hepatozoonosis que posiblemente puede estar sub diagnosticada en nuestro medio.

Agradecimientos
Los autores agradecen a la bacterióloga Clemencia Correa Restrepo del Laboratorio Clínico Veterinario de la Facultad de Ciencias Agrarias de la Universidad de Antioquia, por su colaboración en la identifi cación del parásito y al Médico Veterinario Héctor A Jiménez Arboleda, por la revisión y corrección del texto.