RESULTADOS ÓPTIMOS DE LA OSTEOTOMÍA MANDIBULO-GINGIVO-PALATO-DENTAL EN LOS PROCESOS DE LA CAVIDAD BUCAL.

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Maxilectomías.

En este trabajo clínico queremos exponer nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de los tumores mandíbulo-gingivo-palato-dentales. La utilización de las maxilectomías parciales o totales nos ofrece la posibilidad de solucionar un aspecto de pronóstico muy grave en la patología oncológica de la cavidad bucal.

Nuestra primera hemimaxilectomía la realizamos en Junio de 1980, en una perra boxer de 11 años de edad, que presentaba un osteosarcoma con metástasis pulmonar. A petición del dueño, se procedió a la intervención porque prácticamente no podía ingerir alimentos sólidos. El tumor invadía toda la zona premolar, molar y hueso mandibular. El animal falleció a los cinco meses de una crisis cardiorrespiratoria a consecuencia de la invasión del tumor en tórax. Se realizó el estudio postmortem del animal, observándose la proliferación tumoral en pulmón, pleura, diafragma y pericardio, pero en la zona mandibular intervenida no había vuelto a reproducirse.

Animados a seguir trabajando con esta terapia empezamos a formalizar un protocolo de actuación frente a los posibles casos que pudiesen presentarse. La primera referencia bibliográfica que encontramos para consulta fue el artículo publicado en 1979 en la revista americana J.A.V.M.A. por Bradley R.C. Mandibular resection for removal of oral tumors in 30 dogs and 6 cats. Por primera vez pudimos observar las estadísticas del autor y coordinar nuestro incipiente protocolo con la experiencia del Dr. Bradley.

En primer lugar hay que valorar exhaustivamente al paciente:

Estado general -  Sistema cardio-respiratorio
                                Bioquímica sanguínea
                                Estudio radiológico-metástasis
                                Biopsia-Anatomía patológica del tumor

El estudio topográfico de la zona y la morfología del animal nos darán unos parámetros importantes de actuación.Una vez obtenido el resultado de la biopsia hay que ver las posibilidades de recidiva y si la técnica que podemos efectuar es lo suficientemente excluyente para garantizar la desaparición de zona tumoral.

Por último, valoraremos la capacidad de reacción y de aceptación por parte del propietario ante una mutilación facial de su animal. En ocasiones, la cirugía ha de ser muy drástica y esto repercute en la sensibilidad del propietario del animal (confundiendo la falta de estética con el dolor). Si podemos justificar una mejora en la calidad de vida del animal, debernos realizar dicha técnica.

Encuadraremos de una forma muy esquemática los tipos de tumores más frecuentes en la cavidad bucal:

Tumores en las encías

- épulis
- fibrosarcomas
- carcinomas

Tumores en los dientes

esmalte ......................................... adamantiomas
del cuerpo del diente..................... odontomas

Tumores del paladar

- fibroma
- fibrosarcoma
- carcinoma de células escamosas
- melanomas

Tumores de la mucosa oral

- linfangiomas
- hemangiomas
- lipomas
- fibromas
- papilomas
- carcinomas

Interesa concretar el tipo de tumor y su malignidad, ya que de su diagnóstico dependerá la actuación posterior. Como decían Borello y Gorlin "la plétora de nombres, refleja la incapacidad de decidir el origen del tumor".

Una vez centrada la lesión patológicamente, procederemos a la situación topográfica de la misma. Son tres las dimensiones anatómicas que hemos de valorar, estudiando cuáles y qué función representan las estructuras que vamos a osteomizar.

Al igual que con los tumores podemos recordar esquemáticamente las estructuras anatómicas que constituyen la zona afectada.

Estructuras óseas

Por la parte superior:

Porciones perpendiculares del palatino
Agujero palatino anterior
Surco palatino
Fisura palatina
Agujero incisivo paladar zona cartílago de la nariz
Hueso nasal
Premaxilar
Cornete dorsal
Cornete ventral
Vomer
Therigoides
Meato naso-faríngeo
Meatos nasales dorsal, central y ventral
Tabiques entre los senos frontales

Por la parte inferior:

Dos alas mandibulares
Cara sinfisaria
Cuerpo mandibular
Agujero mandibular
Apófisis angular
Cóndilo
Escotadura mandibular
Apófosis coronoides.

Estructuras musculares

Elevador nasolabial
Elevador propio del labio superior
Dilatador de la nariz
Buccinador
Retractor del ángulo de la boca
Milohioideo

Estructura vascular

Vena maxilar exterior
Vena facial
Vena labial interior
Vena buccinatoria
Vena refleja
Vena labial superior
Vena angular del ojo
Vena nasal dorsal

Estructura ganglionar

Glándula parótida
Glándula mandibular
Ganglios linfáticos  - mandibulares
                                    - milohioideos
                                    - maseteros
                                    - cigomáticos
                                    - escutular
                                    - orbicular del ojo
                                    - arco cigomático

Estructura nerviosa

Rama malar
Buccinador
Milohoiodeo
Subcutáneo de la mejilla
Lagrimal
Frontal
Masetero
Cigomático
Escutular
Arco cigomático
Maxilar

Naturalmente, la morfología anatómica del animal influirá de una manera decisiva en la cirugía. Hay que diferenciar entre animales braquicéfalos y dolicocéfalos, animales con el belfo caído, problemas de pronactismos anormales (cruces de pequinés, boxer, etc).

En el trabajo de Evans y Christensen encontramos una clasificación para definir un tipo u otro de intervención:

- A - maxilectomía parcial
- B - premaxilectomía unilateral
- C - premaxilectomía bilateral
- D - maxilectomía central
- E - maxilectomía caudal

Nosotros nos atrevimos a establecer una clasificación que abarca mandíbula, maxila y cantidad.

1, 3, 6 – radical
2, 5 - sinfisistomía parcial
4, 7 – horizontal
7 – vertical
5 - premaxilectomía

Partiendo de estas clasificaciones, cabría un sinfín de posibilidades y variaciones: simples osteotomías en cuña que solucionarían fístulas dentarias y necrosis alveolares, cuña dental, tumor localizado en un único diente o muela. Podemos considerar cada paso como una entidad propia y cada intervención, una técnica diferente.

Tampoco podemos descartar los problemas de tipo traumatológico con fracturas que, en muchas ocasiones, sufren una desvascularización con peligro de necrosis en la zona. La osteotomía conservadora reduce la estabilidad, corta el peligro de infección y corta el dolor.

Después de seis años de estar trabajando en el tema y de contar con doce casos de origen oncológico y nueve de origen traumático, con el máximo seguimiento de los mismos, nos hemos decidido a publicar nuestras experiencias (que coinciden plenamente con la bibliografía consultada).

Describiremos y pasaremos revisión estadística sólo de los casos de origen oncológico, que son el motivo de este trabajo.

Son doce los casos tratados desde Junio de 1980 hasta Julio de 1986.

- (fallecido, eutanasia u otras causas)
+ (recidiva del tumor)

 RAZAS  - 2 caniches1
                - mestizos superiores a diez Kgr.
                - 1 dogo
                - 2 cockers
                - 2 pequineses
                - 1 teckei
                - 1 boxer

El promedio de edad ha sido de 8,3 años, no se ha tenido en cuenta la relación edad-raza.

 La proporción entre machos y hembras ha sido: machos 7, hembras 5.
- machos 58,3%
- hembras 51,7%

De los doce casos intervenidos, sólo uno con un diagnóstico de osteoma se reprodujo a los tres años, metastatizándose a nivel de la cavidad torácica y articulaciones escapulo-humeral y húmero-cúbito-radial.

Hasta el momento, los resultados obtenidos son altamente satisfactorios ya que representan el 91,6% de éxito. Una de las ventajas con que jugamos en la oncología facial y de la cabeza es la identidad de los tumores:

- epulis 58%
- osteosarcomas 16,6%
- osteoma 8,3%
- linfoma 8,3%
- fibroma 8,3%

El tener un porcentaje mayor de tumores de baja malignidad nos garantiza mejores resultados.

Hemos establecido comparaciones con las estadísticas publicadas por otros autores (Salisbury, Daniel y col. y los publicados por Evans y Christensen), apareciendo variaciones menores a un 10% (siendo los casos estudiados de 36 a 17, respectivamente).

Hemos aprovechado las experiencias de todos ellos y, a la vista de los resultados obtenidos, hemos modificado y rectificado la técnica quirúrgica, haciéndola mucho más traumática e incisiva. Se ha sacrificado totalmente la estética a cambio de la seguridad absoluta y en las tres dimensiones anatomo-topográficas de la ablación total y absoluta de la parte afectada.

La bioestimulación de la zona intervenida mediante la aplicación del Láser He, Ne, IR (helio, neón, infrarrojo) hace que se restituyan de una forma rápida las estructuras anatómicas intervenidas.

- Cicatrización precoz
- No inflamación, con lo que evitamos el edema y las supuraciones.
- Analgesia, la desaparición del dolor hace que el paciente desde el primer momento coma su dieta normal y se esfuerce por reemprender hábitos normales de respiración, deglución y masticación.

Toda cirugía produce un grado mayor o menor de stress en el organismo operado. Si pudiésemos cuantificar este efecto seguro que las maxilectomías ocuparían un grado máximo ya que, como toda cirugía mutilante y excluyente, produce en el organismo (aparte del dolor, malestar general...) una sensación de pérdida, de ansiedad y de carencia. Esto obliga a un esfuerzo grande de adaptación. Contando con que el animal sólo se ve afectado en el aspecto cuantitativo de este fenómeno, al evitar los factores de dolor, inflamación y molestias típicas del acto quirúrgico, conseguiremos una recuperación precoz sin complicaciones indeseables.

Este tipo de lesiones suele aparecer en animales adultos, animales que tienen unos hábitos de conducta muy asumidos y que hemos de procurar no variar. Los cambios morfológicos traen consigo en muchas ocasiones la modificación en el comportamiento del propietario, lo que actuará de una forma negativa sobre el animal.

Si hacemos hincapié de una forma que puede parecer reiterativa en esta cuestión que se escapa a la oncología y a la cirugía correctiva de un problema, es porque creemos de importancia máxima el valorar la pareja animal-amo ante un proceso que comporta una carga de tipo estético-social muy importante. Si no es asumido total y absolutamente por el amo, los resultados de la solución serán totalmente negativos. Sólo si aceptamos que la mutilación del animal, la pérdida de estética, va a comportarnos el poder gozar de su compañía durante más tiempo, y que mejoraremos su calidad de vida, merece la pena seguir con el proceso.

Protocolo a seguir y técnica quirúrgica

1 . Estudio de posibilidades:
 - funcionales
 - estéticas
 - topográficas
 - aceptación por parte del propietario
2. Biopsia pre-operatoria
3. Reconocimiento exhaustivo del animal
4. Valoración de la biopsia
5. Cirugía - resección drástica y excluyente de la
 - zona afectada.
6. Terapia Láser - antiinflamatoria
                               - analgésica
                               - bioestimulante
7. Control periódico 1 mes, 3,6 meses, 1 año, 2, 3 años.

 Técnica quirúrgica

1. El primer punto y fundamental es tener muy claro la zona que vamos a osteotomizar. 

a) desperiostización de la zona.
b) ablación de la mucosa, desde su base para efectuar posteriormente el colgajo de recubrimiento.
c) aserrado de la zona afectada (Osteotomía).

2. Hemostasia del muñón óseo.


Aunque la hemorragia es copiosa, es fácil de controlar. Se puede utilizar cualquiera de las sustancias coagulantes de uso normal en cirugía. Desde hace cuatro años venimos utilizando el láser helio-neón-infrarrojo, como solución hemostática. Al mismo tiempo, actúa como antiinflamatorio, analgésico y bacteriostático. La primera aplicación se realiza en el quirófano, utilizando el cañón y a una mínima distancia del problema durante 25-30 minutos, con una intensidad de I.R. (infrarrojo) de 3,8 Juls/cm2.

3. Reorganización de la zona y reconstrucción de la misma, para ello utilizaremos -si es posible- la mucosa que con anterioridad hemos ablacionado. Si por las características de la osteotomía no podemos o no tenemos mucosa, procederemos al trasplante de piel.

4. Las suturas internas procuraremos que produzcan las mínimas molestias al animal, para ello podemos utilizar monofilamento del (000,0000) para que el nudo sea lo más pequeño posible. Los puntos externos con la sutura que tengamos por costumbre utilizar.

Si es posible (y dependiendo del carácter del animal), recomendamos una terapia a base de láser de 3 a 5 días, dependiendo de la osteotomía realizada.

En los tratados con láser se ha observado a las 48 horas una buena cicatrización. No presentando dolor, inflamación ni edema. A los cinco días, ha desaparecido el dolor a la palpación en el muñón, no existe sialorrea y la masticación y deglución es casi perfecta. Recomendamos proporcionar al animal la alimentación habitual a partir de las 48 horas.

Casos clínicos

Caso A - perro, hembra, mestiza, 12 Kg., nacida en Octubre de 1977. Había sido intervenida por tres veces de una formación de aspecto neoplásico en la encía entre los incisivos de la zona mandibular.
Biopsia - Epulis acantomatoso.
Chequeo rutinario conforme.
Cirugía: Osteotomía premandibular desde Id. hasta li. formando una figura trapezoidal. Osteotomizamos paladar, encía y dientes.

Resolución: a las 72 horas de la intervención, el animal hacía vida totalmente normal. (Láser 3 días).

Caso B - Perro, macho, dogo, 78 Kg. de peso, nacido en 1975, operado a los nueve años.

Este animal había sido intervenido hacía seis años, extirpándosele una formación neoplásica en la encía maxilar (zona dentaria). La biopsia realizada correspondió a un epulis. La reaparición en forma más invasiva y penetrante nos planteó la posibilidad de una maxilectomía.

Se procedió a efectuar una osteotomía a partir de una línea rectatrazada desde los dos caninos de la zona maxilar. Hemimaxilectomía. La porción de articulación sinfisaria fue suficiente para soportar la articulación alar inferior compensándola.

La hemostasia del muñón se realizó a partir de la aplicación del Láser. Durante las primeras 24 horas se le aplicó Láser He, Ne, I.R. en 3 sesiones de 45 minutos (cada una, con una intensidad de 5,6 Juls/cm2).

Al tener un carácter muy agresivo, no pudimos mantener la terapia láser. A los cinco días, presentaba una cicatrización muy buena, siguiendo un régimen de alimentación normal (alimento seco), no apareciendo dolor ni inflamación en el muñón.

Caso C - Perro macho, cocker, 15 Kg. nacido en 1977.
Biopsia: Epulis acantomatoso.

Presentaba una gingivitis importante y una placa bacteriana positiva. Procedimos, previo examen exhaustivo del paciente, a preparar la intervención.

El epulis se encontraba situado en la zona de la mandíbula derecha, entre el canino y la muela carnicera sin afectar a ninguno de los dos. Se procedió a efectuar una hemimandibulectomía parcial, selectiva en forma trapezoidal, afectando a zona alveolar, zona palatina y mucosa.

Se le aplicó la terapia de Láser durante 5 días presentando una buena cicatrización a las 48 horas. El animal no ha sufrido ningún tipo de problema de adaptación.

Caso D - Perro hembra, mestiza, 22 Kg., nacida en 1980.

Hace -aproximadamente- 8 meses apareció en la zona nasal izquierda un engrosamiento de la piel, duro, caliente y no doloroso.
Biopsia: Fibroma.

Después de transcurridos tres meses, había aumentado ligeramente de tamaño, presentando una forma de huso. Creímos conveniente la intervención.

Realizamos un estudio exhaustivo de la zona para delimitar muy bien el problema. Una vez realizado el chequeo pre-quirúrgico, planteamos la forma de abordaje más cómoda para el animal. Primeramente, realizamos en la cara del animal desde la zona suorbitaria, a unos 2 cm. del párpado inferior una incisión que iba hasta la zona cartilaginosa de la nariz (en forma de media luna con la concavidad hacia el lado contrario). Desbridamos y diseccionamos totalmente la zona hasta llegar al hueso. Por el interior de la boca desperiostizamos la zona gingival y respetamos la mucosa labial en dos colgajos. Con sierra manual procedemos a la osteotomía, siguiendo una línea desde el tercer diente inclusive, por la pared de separación entre los dos orificios nasales hasta llegar a la intersección con la línea perpendicular a la trazada desde el último premolar. Esta osteotomía deja al descubierto uno de los orificios nasales que se comunica con la boca a través de la zona palatina. Se mantuvo una sonda de gasa desde la salida anatómica a la zona ósea, reconstruyéndose con uno de los colgajos de mucosa la fosa nasal. A la semana se retiró el drenaje no presentando problema alguno. Se le aplicó láser, tres sesiones en 24 horas, con fibra óptica para revitalizar los tejidos blandos únicamente. Se mantuvo durante una semana con dieta semiblanda, y en el último control efectuado, presentaba una situación muy aceptable e incluso una morfología que mantenía una estética.

Conclusiones

Podemos afirmar que durante los seis años que venimos desarrollando esta técnica, los resultados obtenidos son altamente satisfactorios. El celo extremado que hemos tenido al realizar cada caso, en cuanto a un exhaustivo estudio de su idiosincrasia (no sólo médica sino afectiva, hábitat, carácter del animal y relación amo-perro), ha hecho que se haya llegado a la cirugía MUTILANTE-DEFORMANTE Y ANTIESTÉTICA, asumiendo totalmente los resultados y responsabilizándolos totalmente de ellos.

Cada día, la medicina veterinaria y su práctica nos obligarán más a realizar formas y tipos de cirugía que en ningún momento serán resolutivas o reconstructivas, pero que pueden ser en ocasiones muy necesarias para el equilibrio afectivo de sus propietarios.

***El trabajo fue originalmente publicado por el Instituto Veterinario de Ortopedia y TRaumatología (IVOT) - Barcelona, España/ Año 2002.

 
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