Reparación de fracturas radio-cubitales y complicaciones

Publicado el: 17/11/2014
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Constituyen el 10-20% de todas las fracturas que se producen en los animales de compañía

El tratamiento de este tipo de lesiones, habitualmente centradas en los tercios medio o distal del antebrazo, suele ser quirúrgico, mediante el implante de placas de osteosíntesis, fijadores externos, agujas de Kischner u otras combinaciones.

Las fracturas radio-cubitales constituyen en torno al 10-20% de todas las fracturas presentes en los animales de compañía. Entre estas fracturas, las más frecuentes son las que afectan a los tercios medio y distal de ambos huesos. Cuando las fracturas afectan a la zona proximal en muchas ocasiones únicamente se ve afectado uno de ambos huesos, como en el caso de las fracturas de olecranon

Causas de fracturas en el miembro anterior

La etiología de las fracturas del antebrazo es muy variada y, entre otras, podemos citar:

• Atropellos por vehículos de motor. 
• Ataques y mordeduras de otros animales (particularmente cuando hay diferencias de tamaño). 
• Caídas desde distintas alturas. En este caso tendremos desde gatos con “síndrome paracaidista” hasta caninos de razas miniatura que se fracturan el antebrazo por pequeños traumatismos al caer desde el regazo de sus propietarios, sillones, mesas, etc. 
• En animales de razas “mini” otra causa frecuente es que los dueños pisen de forma no intencionada a su mascota. 
• En el caso de perros de caza también existen fracturas por torsión o atrapamiento del miembro anterior durante las carreras y/o saltos en terrenos de piso irregular o desniveles propios del lugar en el que realizan ejercicio. También son frecuentes las fracturas por armas de fuego e incluso por engancharse en trampas tipo cepo.

Combinación de una placa con un fijador  externo. El objetivo en este caso fue aumentar  la estabilidad mecánica una vez colocada la  placa, y estabilizar las fuerzas de tensión en el  foco de fractura.

Suelen ser fracturas abiertas 

Las fracturas radio-cubitales abiertas son probablemente las más frecuentes si se comparan con el resto de fracturas abiertas de los huesos del esqueleto apendicular y se pueden dar en cualquiera de las situaciones anteriores, sobre todo en los casos en los que la energía cinética que provoca la fractura sea alta. En estos casos, como la envoltura muscular en el antebrazo medio-distal es pequeña, el propio hueso fracturado corta y genera una solución de continuidad con la piel a través de las envolturas músculo-tendinosas.

Fijadores externos

Ventajas

1. En general requieren poca instrumentación.
2. En ocasiones pueden aplicarse a cielo cerrado sin necesidad de abordaje y desperiostización.
3. Siempre respetan el foco de fractura (no interponen implantes en esa zona y disminuyen el riesgo de infección).
4. Se puede ir modificando su configuración según los resultados intraoperatorios e incluso también en el posoperatorio según los resultados radiográficos.
5. Tienen la ventaja de que el mismo fijador puede colocarse por ejemplo en radio distal y cúbito proximal de forma mixta según el caso.
6. Ideales en casos de urgencia, fracturas contaminadas y/o abiertas.
7. Pueden ser una buena opción en animales muy jóvenes o con poca densidad ósea, sobre todo los fijadores roscados.
8. Se pueden combinar de forma sencilla con cualquier otro tipo de implante.
9. Permiten la dinamización por retirada parcial de manera simple.
10. Existen modelos de fijador que permiten la corrección y elongación ósea dinámica. 

Inconvenientes

1. Exigen higiene y limpieza estrictas, periódicas y prolongadas. 
2. Existen riesgos de que los animales puedan lesionarse accidentalmente por engancharse con objetos domésticos. 
3. El peso del sistema puede ser un problema, sobre todo en gatos y animales de raza pequeña. 
4. Cuando las fracturas de radio son de tercio proximal las agujas deben atravesar planos musculares profundos, con la posibilidad de causar daños neurológicos y/o musculares. 
5. Si no se trata de fijadores roscados la estabilidad es mucho menor. 
6. Técnicamente son difíciles de colocar en situaciones como: 
• Fracturas muy proximales o distales de radio. 
• Animales de muy pequeño tamaño (razas toy), donde la inexistencia de zona medular junto con un reducido tamaño craneo-caudal aumenta el riesgo de fracturas iatrogénicas durante la inserción de las agujas.

Tratamiento conservador 

El tratamiento de las fracturas de antebrazo de forma conservadora suele limitarse a casos excepcionales, como por ejemplo animales jóvenes en los que se producen fracturas en tallo verde con un desplazamiento mínimo interfragmentario o animales con fractura de radio o cúbito si uno de ambos huesos permanece intacto y puede actuar como “férula” para contribuir a la estabilización del antebrazo junto con una inmovilización adecuada. 

Combinación de placas (cara craneal y medial del radio) en el caso de un perro de raza grande, joven e hiperactivo

En la mayoría de las situaciones, las inmovilizaciones con férulas, vendajes y escayolas están contraindicadas porque suelen tener un alto índice de aparición de fracasos, entre los que destacan: deformidades angulares, fibrosis y sinóstosis radio-cubitales, mala unión e incluso no-unión, que pueden conducir a la pérdida completa de la funcionalidad del miembro afectado. Para estos casos y, especialmente, en el caso de fracturas abiertas y/o contaminadas el tratamiento de elección es la reparación quirúrgica. 

Tratamiento quirúrgico 

Para reparar una fractura de radio, cúbito o radio-cubital podremos utilizar placas de osteosíntesis, fijadores externos, agujas de Kischner u otras combinaciones. El uso de clavos centromedulares puede estar indicado como método complementario en el caso de fracturas de cúbito, pero no debe ser usado para reparar las fracturas de radio debido a las dificultades técnicas que esto puede plantear y los pobres resultados obtenidos puesto que el radio es un hueso aplanado en dirección cráneo-caudal, sin curvatura y con las epífisis bloqueadas anatómicamente. 

Si nos centramos en la reparación de las fracturas de tercio medio y distal radio-cubital (que son las más frecuentes), en líneas generales la elección de materiales suele basarse en la colocación de placas en la cara craneal y/o medial del radio o bien un fijador externo tipo I, II o III. La elección del implante para la reparación de este tipo de fracturas es todavía motivo de controversia entre cirujanos veterinarios ya que existen ciertas “preferencias” por fijación externa frente a fijación interna o viceversa

Fracaso en la reparación de una fractura radio-cubital en un gato. Este tipo de complicación es más probable en felinos por sus características de baja elasticidad ósea.

Otro tipo de fracturas frecuentes son las que afectan únicamente al cúbito proximal (fracturas de olécranon y de tercio proximal de cúbito), que a menudo son reparadas con bandas de tensión. 

Otros factores que determinan la elección de la técnica quirúrgica y los implantes

Dando por supuesto que todavía no se ha descubierto el implante ideal como tampoco se ha descubierto, por ejemplo, el anestésico ideal, y haciéndonos eco de la expresión de que “en cirugía ortopédica se operan pacientes vivos y no radiografías” consideramos que la elección de la técnica quirúrgica y los implantes más adecuados debe basarse en el estudio completo del caso, así como en la evaluación de riesgos y complicaciones, teniendo para ello presente las oportunidades y desventajas de los métodos elegidos, así como otros factores entre los que podremos citar: 

1. Raza, peso y tamaño del animal. 
2. Especie. 
3. Edad del animal. 
4. Clasificación de la fractura. 
5. Presencia de contaminación. 
6. Condicionantes humanos, carácter del animal, colaboración del propietario y experiencia por parte del cirujano

Placas de osteosíntesis

Ventajas 

1. Permiten una fijación muy estable de la fractura. 
2. No exigen cuidados posoperatorios tan prolongados como los fijadores. 
3. Se pueden aplicar tanto en la cara craneal como en la medial. 
4. Permiten reducciones anatómicas y alineaciones completas incluso en casos de defectos óseos que pueden ser complementados con injerto óseo. 
5. Para muchos cirujanos expertos, en igualdad de condiciones de fractura se reduce el tiempo quirúrgico frente al fijador. 
6. En fracturas muy distales (fragmentos muy pequeños) de razas toy permiten su aplicación en la cara craneal del radio.

Inconvenientes 

1. Precisan una inversión mayor que los fijadores (pinzas, tornillos, etc.). 
2. Requieren una curva de aprendizaje amplia por parte del cirujano. 
3. El riesgo de contaminación es alto: 

• Abordaje y desperiostización amplio. 
• Se interponen materiales en la zona del foco de fractura. 
• Provocan un mayor defecto vascular por obliteración de los vasos periósticos. 
• No son útiles en el caso de fracturas abiertas y/o contaminadas. 
• Su retirada es compleja en ocasiones. 

Se necesita una inversión económica y un stock de implantes amplia

Raza, peso y tamaño del animal

Razas toy 

Las razas toy, en casos de fracturas distales, son las más castigadas en cuanto a la aparición de complicaciones. En estos animales conseguir una consolidación de la fractura puede llegar a ser un reto para el cirujano, no sólo por la dificultad técnica de la reducción y aplicación de implantes en un radio que en algunos casos no supera los 3-4 mm de diámetro, sino porque son muy frecuentes los retrasos de consolidación debido probablemente a la combinación de un compromiso vascular que se une a fenómenos de “stress protection”. Muchos animales de razas pequeñas y miniaturas tratados previamente de manera conservadora con inmovilizaciones externas durante periodos de tiempo prolongados sufren una rápida aparición de osteoporosis. Si esto ocurre se compromete de forma grave la reparación posterior con implantes al estar la resistencia mecánica del hueso completamente mermada. En el caso de que sea una fijación externa la utilizada en estos animales de pequeña talla (tanto perros como gatos), la utilización de cementos acrílicos en lugar de “clamps” conectores mejora los resultados porque aligeran el sistema, con el consiguiente confort para el paciente, además de simplificar el trabajo para el cirujano. El uso de placas con materiales biodegradables y tornillos AO está descrito en la bibliografía para la reparación de fracturas en razas toy sin que el autor tenga experiencia en estos casos. 

Razas grandes y gigantes 

La reparación de fracturas radio-cubitales en casos de razas grandes y gigantes también puede complicarse en numerosas ocasiones. En estas situaciones es más probable la aparición de problemas relacionados con la rotura y/o aflojamiento precoz de los implantes. Se trata de perros difíciles de controlar en la etapa posoperatoria (animales que suelen hacer vida exterior y a cuyos propietarios les cuesta controlarlos físicamente) y que someten al foco de fractura a unas potentes fuerzas de carga, por lo que una correcta elección y aplicación de material ortopédico es el punto crítico para la obtención de la consolidación adecuada. Para reforzar la estabilidad en este tipo de situaciones a menudo se recurre a la combinación de implantes, entre los que se pueden citar:

• Combinación de dos placas de osteosíntesis (placa mayor en cara anteroposterior del radio y menor en la cara medial del radio). 
• Placa de osteosíntesis en cara craneal o medial combinada con un clavo centromedular en el cúbito. 
• Placa tanto en radio como en cúbito. 
• Combinación de placa y fijador o hemi-fijador externo. 

Especie 

En este punto el gato merece una mención especial porque, como ya se ha dicho muchas veces, “un gato no es un perro pequeño”. Conviene recordar que muchos gatos que presentan fracturas radio-cubitales son “paracaidistas” y, por tanto, politraumatizados. A menudo las fracturas de metacarpianos pasan desapercibidas en las primeras exploraciones y se hacen evidentes después de reparar la fractura, con la consiguiente reprobación por parte del propietario. El hueso del gato adulto tiene un módulo de elasticidad más bajo que el del perro, por lo que es frecuente la aparición de líneas de fisura que, partiendo del foco de fractura, se desestabilizan y extienden durante el momento de la reducción de los fragmentos. Por el mismo motivo las manipulaciones con pinzas de hueso, el perforado con brocas, agujas, etc., el tensado de alambre ortopédico o el roscado de los tornillos pueden ser críticos durante la cirugía y en el posoperatorio inmediato. Esta situación puede resultar crítica en el caso de gatos obesos y que, sin embargo, reciben alimentación de baja calidad nutricional.

Resorción ósea en foco de fractura por posible compromiso vascular tras la colocación de una placa en una raza toy.

Edad del animal 

Las fracturas radio-cubitales son especialmente delicadas si se producen en cachorros de razas grandes cuando todavía existen potenciales de crecimiento considerables. En estas situaciones, al tratarse de un crecimiento par de huesos (cúbito y radio), si hay lesiones que provoquen el cierre prematuro y/o irregular de alguna de las placas de crecimiento o bien sinóstosis cicatriciales, la consecuencia derivada será la aparición de una deformidad angular en el antebrazo por asincronía de crecimiento entre ambos huesos.

Fracaso en la reparación de una fractura radio-cubital en un gato. Este tipo de complicación es más probable en felinos por sus características de baja elasticidad ósea.

Clasificación de la fractura 

Desde el punto de vista biomecánico una consideración muy importante que se debe tener en cuenta es la ley física descrita por Arquímedes y conocida como el efecto palanca. En las fracturas de radio de tercio distal hemos de tener muy presente esta ley física, puesto que cuando apliquemos una placa de osteosíntesis debe ser suficientemente larga para no producir una concentración de fuerzas en un punto de apoyo que haga que se pueda fracturar de nuevo el hueso. 

Fractura epifisaria distal de radio. Este tipo de casos pueden ser reparados con agujas.

Fracturas abierta y/o contaminadas 

En las fracturas radio-cubitales cualquier caso de aparición de osteomielitis es una grave complicación debido a la escasa presencia de masa muscular e irrigación de la zona, lo que provoca un rápido avance de la infección si no se trata en tiempo y forma adecuada. Esto conduce a la lisis y pérdida irremplazable de grandes cantidades de tejido óseo. En estas ocasiones resulta determinante el manejo inicial adecuado de la herida (lavado, inmovilización necesaria, terapia antibiótica) y en la mayoría de las situaciones se va a requerir una hospitalización prolongada.

La fijación externa suele ser la opción más adecuada, sobre todo si se trata de fracturas abiertas de tipo III, con un alto riesgo de contaminación. En este punto debemos tener precaución con los vendajes en las fracturas contaminadas que, si son aplicados con una técnica incorrecta y con un seguimiento deficiente, pueden complicar más que servir de ayuda. 

En cualquier caso, las complicaciones posquirúrgicas de este tipo de fracturas son frecuentes y, en algunos casos, pueden conducir a la pérdida completa de la funcionalidad de la extremidad (algunas requieren la amputación del miembro). Para la reparación de fracturas con grandes defectos de hueso, la utilización de placas fabricadas a medida junto con la utilización de injerto óseo esponjoso y ayudado con factores de crecimiento plaquetario es una interesante opción. 

Condicionantes humanos, carácter del animal, colaboración del propietario y experiencia por parte del cirujano

En muchos casos la rotura y/o aflojamiento precoz de los implantes es una complicación posible que se debe tener en cuenta, sobre todo en animales hiperactivos ”saltarines”, indisciplinados, con propietarios que no siguen las instrucciones posoperatorias y en los que en ocasiones el brazo de palanca que esos saltos consiguen en el antebrazo puede ser grande. 

En cuanto a las complicaciones asociadas a errores intraoperatorios, debemos destacar la posible invasión del espacio articular radio-carpal por el implante y las fracturas iatrogénicas de la diáfisis radial durante los procesos de inserción de agujas de Kischner en la colocación de fijadores externos o el taladrado con brocas para la inserción de los tornillos de la placa. 

 

El implante de primera elección para fracturas por arma de fuego puede ser un fijador externo tipo II.

Conclusiones

A modo de resumen podríamos añadir que la reparación de fracturas radio-cubitales precisa una evaluación prequirúrgica minuciosa, así como un seguimiento continuo y estricto que nos permita identificar y tratar cuanto antes la presencia de complicaciones. Contar con el implante adecuado y el equipo necesario para su aplicación puede ser un punto crítico, sobre todo en animales de raza toy

Osteomielitis crónica en un Yorkshire Terrier con resultado de aflojamiento y pérdida de implantes.

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***El Trabajo fue originalmente publicado en Informativo Veterinario Argos; 6/11/2012.

 
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