Cirugía del Glaucoma: Gonioimplante

Cuando el tratamiento médico no funciona o es insuficiente puede ser necesario recurrir a cirugía para disminuir la presión de un ojo con glaucoma.

Hay varias opciones para controlar la presión intraocular a parte del tratamiento médico:

- Ciclofotocoagulación (uso de láser)
- Ciclocriocirugía (uso de frío/congelación)
- Gonioimplantación (implantes que ayudan a drenar el exceso de líquido del ojo)
- Procedimientos combinados (combinar alguno de los anteriores)
- Evisceración y prótesis intraescleral (en glaucomas descontrolados y ojos ciegos dejando un "ojo falso" de apariencia estética aceptable)
- Enucleación (mismo caso que el anterior pero quitando el ojo y cerrando los párpados)
- Exanteración (cuando hay tumores asociados eliminamos el ojo y zona de alrededor)
- Procedimientos ciclodestructivos (desarrolla una ptisis del ojo, ojo queda reducido de tamaño y sin funcionalidad)

Normalmente los gonioimplantes son lo que mejor resultados dan para mantener la PIO estable (combinados o no con láser / criocirugía).

Se trata de un implante que se coloca comunicando la cámara anterior (espacio relleno de humor acuoso que se encuentra entre la córnea y el iris) y un espacio entre la esclera y cápsula de tenon (bajo la conjuntiva).

Elimina el exceso de humor acuoso del ojo manteniendo una presión estable.

¿Cómo es el gonioimplante?

Hay muchos tipos, los hay valvulados (controlan la cantidad de líquido evacuado) o no valvulados, los hay con tubos que conectan con la cámara anterior o con otros sistemas. Les dejo unas imágenes de algunos dispositivos (hay muchos más y todos ellos muy diferentes entre sí):

Para colocar el gonioimplante es necesario realizar una anestesia general. Se realiza un "bolsillo" en la conjuntiva (normalmente en la zona superior lateral del ojo) donde se alojará el implante. El tubo (o sistema de drenaje que disponga el sistema) se introduce en la cámara anterior donde se encuentra el humor acuoso. Se sutura implante para evitar que se mueva y se cierra el bolsillo. 

Dependiendo del tipo de implante, normalmente veremos un fino tubo en la cámara anterior de color transparente y la conjuntiva quedará algo elevada porque justo debajo estará el sistema de drenaje y la vesícula de filtración. 

Hay complicaciones que debemos conocer:

- Disminución importante de la presión intraocular (sobre todo en el postquirúrgico más inmediato)
- Inflamación (uveítis)
- Infecciones
- Autotraumatismos (el paciente se lesiona a sí mismo)
- Aumento de la presión intraocular (puede ocurrir por taponamiento del tubo de drenaje, fibrosis de la vesícula de filtración, etc...)
- Complicaciones más graves que pueden desencadenar la pérdida del ojo (extremadamente raras)

Normalmente sí podemos controlarlas.

- Inflamación intraocular: es muy frecuente tras la cirugía intraocular por lo que el paciente deberá tratarse con antiinflamatorios por largo tiempo.
- Infecciones: el uso de antibióticos profilácticos nos ayudará a controlar posibles infecciones.
- Taponamiento del tubo: podemos inyectar TPA en cámara anterior y si esto no funciona se puede hacer flushin retrogrado para desobstruir el sistema.
- Disminución de la presión: tendremos que valorar la correcta evacuación de humor acuoso y la cicatrización, es relativamente frecuente con el uso de implantes no valvulados. Normalmente con el tiempo la cicatrización y fibrosis hacen que la presión vuelva a aumentar.
- Autotraumatismos: usar permanentemente el collar isabelino
- Otras complicaciones más graves: según su aparición aplicaremos diferentes tratamientos. 

La aparición de dolor, cambios en el color del ojo, malestar general, sangre en cámara anterior, presencia de sangre fuera del ojo, apertura de la herida, etc... son razones para consultar con el especialista.

1. Glaucoma agudo con una PIO de casi 80 mm Hg. - 2.  Detalle del ojo el primer día de consulta

3. Mismo paciente tras administración de manitol intravenoso y agentes antiglaucoma locales (PIO de 23 mm HG). - 4. Detalle del ojo tras la administración del manitol y tratamiento local

Tras 4 días del tratamiento el paciente acude nuevamente a consulta por aumento de la presión (unos 50 mm Hg) y se repite tratamiento de manitol intravenoso. La PIO disminuye a 27 mm Hg en 30 minutos. Tras 48 horas ocurre nuevamente aumento de PIO y se plantea cirugía para gonioimplantación. 

5. Aspecto del ojo inmediatamente tras la cirugía para colocar gonioimplante. PIO 10 mm Hg. - 6.  Aspecto del ojo a las 24 horas de la cirugía (lateral) PIO 10 mm Hg

7. Aspecto del ojo a las 24 horas de la cirugía (frente) Hay presencia de fibrina por lo que se aplica TPA intracameral. PIO 10 mm Hg. - 8.  Aspecto del ojo tras 72 horas de la cirugía. Ausencia de fibrina pero existe inflamación intraocular. PIO 7 mm Hg. El ojo está levemente desplazado hacia abajo por la formación de la vesícula de drenaje. 

Los glaucomas resistentes a tratamiento médico deben ser evaluados para cirugía. La visión se verá afectada si la presión está aumentada demasiado tiempo por lo que es muy importante valorar la cirugía a tiempo y no demorarla demasiado si ésta es necesaria. 

La cirugía de glaucoma tiene sus complicaciones pero muchas veces es necesaria para preservar la visión. Es importante conocer la existencia de este tipo de cirugía, muchos ojos podrán conservar la visión gracias a ella.