Obstetricia y neonatología bovina: XII Puerperio Nomal

El puerperio es un proceso fisiológico de modificaciones que ocurren en, útero, cervix, vagina, vulva y ovarios en la fase inmediata después del parto, cuando estos órganos se recuperan de las transformaciones sufridas durante la gestación y el parto y deben prepararse para una nueva gestación.

Malven (1984)”limitó la finalización del puerperio al primer estro pos parto en el que se puede restablecer la gestación. Para ello la involución anatómica e histológica uterina se debe haber completado y además el eje hipotálamo – hipófisis – gonadal debe funcionar normalmente para permitir: estro, ovulación, concepción, implantación, formación y persistencia del cuerpo lúteo de gestación y preñez a término”. Este concepto tan amplio hay que tenerlo presente cuando uno pretende evaluar, diagnosticar, tratar y / o determinar la eficacia de un tratamiento durante el período puerperal.

Puerperio propiamente dicho

Se caracteriza por el regreso del útero a su condición normal pre gestacional, esto ocurre por eliminación, disolución y reabsorción decidual que determina evidentemente disminución del volumen del órgano. Se divide en tres sub fases:

a- Puerperio temprano: desde la eliminación de las secundinas hasta el día noveno, la regresión uterina está concluida, las barreras defensivas se han completado.

b- Puerperio clínico: hasta el día 21 por parto, el útero involuciona hasta aproximadamente el tamaño del órgano no grávido.

c- Puerperio total: seis semanas pos parto, donde las modificaciones del endometrio causadas por la gestación ya no existen, se ha concluido la regeneración histológica completa.

Modificaciones que suceden durante el puerperio:

Restablecimiento de la forma de la cérvix.
Involución uterina.
Involución caruncular y reparación endometrial:
Ciclo de eliminación de los loquios.
Flora bacteriana, infección uterina y mecanismos de defensa.
Reinicio de la ciclicidad.

1.- Restablecimiento de la forma del cérvix.

La cérvix es una barrera importante contra la invasión de bacterias desde el exterior hacia la cavidad uterina; por lo tanto es obvio que el cierre del canal cervical es necesario y la recuperación de su estructura después del parto debe ser rápida para que en breve tiempo se instaure una nueva gestación. Cuando este proceso es incompleto o se demora, como en el caso de retención de membranas fetales, se predispone el desarrollo de endometritis. Por lo tanto podemos asegurar que el cierre insuficiente de la cérvix, lleva a infertilidad o a esterilidad en la hembra bovina.

Durante la preñez la cérvix está firme y cerrada debido al alto contenido de tejido conjuntivo el cual está distribuido y rodeado de grupos de células musculares lisas.

Poco tiempo antes del parto y durante el mismo el tejido conectivo de la cérvix se remoldéa y pierde su fuerza de los cual resulta una cérvix blanda con capacidad de dilatarse y acomodarse al feto cuando el útero se contrae.

Las contracciones uterinas están involucradas en el proceso de dilatación cervical durante el parto, e igualmente en el posparto esas contracciones uterinas son igualmente fuertes y con mayor frecuencia. Después de un parto eutócico la frecuencia de las contracciones uterinas decrece hasta no tener ninguna en el día 2 pos parto.

En vacas con RMF la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas permanecen altas por dos o más días. Uno podría pensar que la presencia de estas contracciones interfiere con el cierre del canal cervical.

La cérvix muestra una gran actividad electromiográfica después del parto, la cual decrece entre 48 y 72 horas después del parto (demostrado en ovejas). Las contracciones pos partales de la cervix influencian el diámetro cervical el cual puede indistintamente disminuir o aumentar. Hay solo un estudio que midió el cierre cervical describiendo el proceso durante los primeros 10 días del posparto; se utilizó un forceps repetidamente en el tracto genital y se observó que la disminución del diámetro cervical iba de 25 cm a 5,2 cm, esta disminución se producen en los primeros dos días (Wehreden A, y col. 2003).

En otro estudio (Van Engelen, E. y col. 2007) midió la cérvix en vacas inducidas y con RMF; se controlaron a partir de la primer 1,4 hora de expulsado el feto y hasta los tres días pos parto. Se observo que al inicio de la experiencia la cérvix tenía un diámetro de 6,2 (± 0,7) cm; a las 14,8 horas pos parto el diámetro era de 9,0 (±1,0) cm; a las 33,2 horas pos parto el diámetro era de 5,3(± 1,0) cm y a las 48 horas pos parto era de 2,0 a 9,0 cm. Una explicación de la disminución tan grande del diámetro cervical al inicio de la medición seria dada por el colapso pasivo de las paredes flácidas del canal cervical, el cual no está ocupado ya por el feto.

Poco tiempo después del parto el canal cervical en caudal se distiende, esto es debido por aspiración de aire cuando la vaca está en posición parada. El aire es atrapado en la vagina y el útero y podría impedir el colapso cervical. Normalmente la vaca expele el aire por acción de las contracciones uterinas y la ayuda de la prensa abdominal, esto sucede rápidamente más cuando la vaca esta en decúbito donde las contracciones abdominales pueden ser más fuertes. Esta expulsión de aire reduciría el diámetro a 6,0 cm. Algunos autores dan un diámetro de 20 cm, pero el uso reiterado del calibre para la medición y su introducción en vagina cuando la vaca esta parada causaría una aspiración de aire repentina, con el consiguiente aumento del diámetro en una estructura totalmente flácida.

Después del parto eutócico el útero está vacío, pero aún es grande en tamaño, la placenta con sus placentomas aún intactos y pegados a la pared uterina se extiende desde el interior del útero por el canal cervical y cuelga por fuera de la vagina. Como la cavidad uterina decrece rápidamente en tamaño después de la expulsión fetal, la placenta está más en contacto con la cervix. La presencia de placenta forzaría a que la cervix aún blanda y relajada se abra para permitir la expulsión de las membranas fetales, esto es una suposición, hasta ahora no ha sido demostrado.

A partir de la expulsión del feto y las membranas fetales comienza a cerrarse el cuello uterino que sufrió durante el preparto y parto un proceso de relajación (acción hormonal) y dilatación (acción de las membranas su cuña hídrica y el feto) durante los períodos de dilatación y expulsión.

Después el pasaje del feto la cérvix se restablece y cuatro horas después se puede palpar un conducto cervical que parece tener cierta forma anular.

A las 48 horas después pasan 1 a 2 dedos con cierta dificultad.

Las contracciones pos parto hacen que el lumen uterino disminuya, así se impide el prolapso uterino y una nueva aspiración de aire. Esta rápida reconstrucción del canal cervical contribuye en primer lugar a la protección de la mucosa uterina de las infecciones.

Este cierre en principio se produce por falta de un elemento que lo mantenga abierto; solo las membranas fetales mantendrán una cierta abertura hasta ser eliminadas.

La involución de la cérvix es debido esencialmente a la reabsorción del edema tisular y a una reducción de los tejidos musculares.

La involución cervical se puede separar en varias etapas:

Entre las 4 y 16 horas pos parto se produce una reducción progresiva de la luz cervical.
Al segundo día pos parto se produjo una lenta reducción sin una reconstrucción de los anillos y sus pliegues, pero se nota a la palpación vaginal que está formado con una pequeña elevación anular en craneal, permitiendo e pasaje de 1 a 2 dedos. A la palpación rectal es una estructura que comienza hacerse firme.
Alrededor del 7mo día pos parto ha mantenido su lenta reducción con una formación de los anillos y pliegues que son más evidentes, Difícilmente es franqueable por un dedo.
Entre el día 10 a14 pos parto presenta una discreta reapertura, estando esta en relación directa a la primer ovulación pos parto con gran presencia de granulocitos eosinófilos en la túnica mucosa; las estructuras anulares y los pliegues ya están formados. La cérvix se encuentra en la cavidad pelviana, dependiendo a veces de la cantidad de partos y del tamaño del la hembra bovina.
Alrededor de los días 25 a 30 alcanza ya su estado pregestacional; con todas las formaciones anulares completas y con una ubicación pélvica.

A medida que pasan los días a la palpación rectal gradualmente la consistencia se hace más firme. Es importante que la cérvix no sea lastimada durante el parto; toda lesión lleva a una cicatrización por primera o segunda (lo más frecuente) y dejará como secuela una cérvix que no tendrá la posibilidad de cerrar correctamente permitiendo de esta forma mantener una vía de comunicación entre la vagina y el útero, posibilitando una contaminación constante del mismo. En las fetotomías así como en algunas distocias prolongadas la involución cervical está demorada.

2.- Involución uterina.

La involución uterina es la recuperación del órgano a un estado pregestacional, luego de los cambios que ha sufrido durante el período gestacional y el parto; se puede describir como un regreso a la normalidad en cuanto a su tamaño, consistencia, tono y ubicación.

La pérdida de peso durante este período es considerable, no se sabe exactamente si esto es debido a una reducción en el contenido de agua del músculo uterino o una pérdida de tejido del mismo, o los dos procesos.

La pérdida de tejido (especialmente tejido conectivo) se refleja como un aumento en los niveles plasmáticos en vacas durante la primer semana pos parto, de glicina y de hidroxiprolina. (Dessouky,D.A. 1971)

La reducción del tamaño uterino (involución) depende de varios factores entre los que se puede citar:

Las contracciones uterinas y la reducción del tamaño de las células miometriales.
La vasoconstricción y la disminución del aporte sanguíneo al útero.
Eliminación de los loquios y la reabsorción del edema tisular.

Debido a una naturaleza individual del proceso, el mismo tiene un rango que va de 2 ½ a 8 semanas, con un promedio de 5 a 6 semanas.

Durante las primeras 24 horas después del parto, las contracciones uterinas se suceden cada 3 a 5 minutos y pueden durar hasta 1 minuto o más. Se observa también contracciones abdominales. El número de contracciones disminuyen con el tiempo, así pues entre el día 3 y 5 pos parto, las contracciones son apenas identificables.

Durante las primeras 48 a 72 horas después de la expulsión de las membranas fetales, las contracciones uterinas favorecen la reducción del tamaño de los cuernos, por la disminución de la longitud de las células miometrales que pasan de 750 m a 400 m en el primer día pos parto, y a 200 m 24 horas más tarde.

Las contracciones favorecen igualmente la disminución de la circulación sanguínea a nivel endometrial; esta reducción también se debe a la disminución del edema de la pared uterina.

La musculatura lisa pierde la capacidad contráctil y no responde más a los fármacos oxitócicos y / o útero tónicos. Solo al retomar el ciclo (síntesis de estrógenos en los ovarios) se restablece el poder contráctil.

La pared uterina a causa de las contracciones musculares se va engrosando llegando a formar una pared de 2 o más cm., con formación de pliegues longitudinales (contracción de las fibras circulares), la pared tiene una consistencia pastosa y es imposible hacer pliegues. Las fibras musculares lisas, circulares y longitudinales luego de contraerse no se relajan completamente quedando en una posición retraída. Estas contracciones no actúan sólo sobre las fibras musculares sino también sobre los vasos sanguíneos produciendo constricción de los mismos, que llevará a una desintegración, disolución y necrosis de tejidos que el útero produjo durante la gestación. Los tejidos edematizados se licuan y durante los primeros días son eliminados como loquios por la descarga vulvar.

El volumen uterino a los 3 a 4 días después del parto se reduce a la mitad ya los 6 a 8 días solo a un tercio del que tenía en el pos parto inmediato; durante este período las contracciones uterinas son solo ondulaciones irregulares.

Clínicamente mediante el examen rectal se puede seguir la involución uterina; en los primeros 2 – 3 días del puerperio en el útero se palpa la presencia de pliegues longitudinales (indicio clínico de involución uterina) que se manifiestan más en el momento de la contracción y si esta es intensa mejor se palpa.

Entre los días 15 y 17 posterior al parto, el tamaño del útero es ligeramente superior al del útero no preñado. En cada ciclo reproductivo (después de cada parto) el útero aumenta de tamaño debido a los cambios que sufre durante la preñez, pero nunca alcanza de manera total a su estado pre gravídico; este aumento siempre guarda una relación de 1:1,2.

El cuerno uterino no gestante regresa a su tamaño pregestacional casi completamente mientras el cuerno que llevó adelante la gestación así como la cérvix, permanecen ligeramente más grandes que antes de la gestación.

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3.- Involución caruncular y reparación endometrial:

En los últimos meses de gestación se producen cambios preparatorios para la eliminación placentaria. El estroma conjuntival de sostén de las carúnculas se colageiniza y el epitelio de las criptas uterinas en proximidad del pedúnculo de las carúnculas primero se aplana para luego desaparecer.

Durante el parto las continuas variaciones de la presión intrauterina causadas por las contracciones actúan sobre los placentomas, ejerciendo fuerzas de presión y descompresión, despegando el epitelio de las vellosidades de las criptas maternas ramificadas.

Durante la fase expulsiva en proximal de los pedúnculos de las carúnculas se producen los primeros fenómenos de desprendimiento. Estos son debidos a la presión ejercida por los placentomas contra el feto y las variadas formas que sufren debido a las contracciones.

Luego de la laceración del cordón umbilical los capilares de la parte fetal de la placenta se colapsan por el flujo de sangre que sale y como el recorrido es intra epitelial, como consecuencia se observa un aflojamiento del epitelio de las vellosidades. Contemporáneamente a estos sucesos se contrae la arteria uterina por lo que reduce su flujo sanguíneo en el útero y por lo tanto también en las carúnculas hay una disminución de la presión sanguínea. Por palpación rectal se puede palpar poco antes del parto el engrosamiento de las paredes de la arteria uterina y la pérdida del frémito.

Después de la expulsión de la placenta las carúnculas tienen menos irrigación sanguínea y se achican lentamente. En cercanía al pedúnculo se establece una marcación con infiltración leucocitaria. Los estratos superficiales se destruyen por degeneración grasa, al mismo tiempo se produce una salida de líquido seroso a la cavidad uterina.

El resto del tejido de las carúnculas sufre un proceso de necrosis dentro de los 5 días y forma parte de los loquios.

Desfacelamniento, lisis, reabsorción y expulsión del tejido necrótico junto con el flujo de los loquios se mantiene hasta el día 12 pos parto.

Los principales elementos que participan en la eliminación de los tejidos y los líquidos durante la involución uterina son:

La infiltración leucocitaria responsable de la reacción inflamatoria, de tipo agudo más que crónico.
La vasoconstricción.
Las contracciones uterinas.

La reacción inflamatoria junto a la vasoconstricción produce una necrosis tisular que acarrea la eliminación de las carúnculas. Las contracciones uterinas favorecen la eliminación de los loquios y la limpieza del útero.

Infiltración leucocitaria y eliminación de las carúnculas uterinas: Al final de la gestación se producen cambios celulares graduales a nivel del placentoma, se observa una sobre producción de colágeno, particularmente en las vellosidades carunculares, una separación parcial de las vellosidades cotiledonarias y una pérdida importante de células epiteliales en las criptas maternas; además de una gran infiltración leucocitaria y la formación de células gigantes que indican un aumento de la actividad fagocítica intra caruncular antes del parto.

A partir del primer día pos parto hay cambios degenerativos a nivel del epitelio caruncular, lo que facilita la separación entre el cotiledón y la carúncula. En condiciones normales, la placenta se elimina dentro de las 6 horas después del parto. Después de la separación del alantocorion por el proceso de separación placentario, las carúnculas quedan desnudas. Al mismo tiempo, la degeneración caruncular se localiza en el primer día después del parto, y se manifiesta únicamente por una picnosis y vacuolización del citoplasma de las células epiteliales.

Dos o tres días después del parto la masa caruncular es sometida a una necrosis considerable, y la luz de la mayoría de los vasos sanguíneos ubicados en el pedúnculo caruncular desaparece completamente debido a la vasoconstricción. Solo las criptas maternas son diferentes, pero parcialmente delimitadas por células epiteliales donde la erosión comenzó antes del parto. La luz de la mayoría de las criptas maternas, son invadidas por muchos leucocitos, que además de la vasoconstricción, participan en la necrosis de la masa caruncular. Los vestigios cotiledonarios son sometidos rápidamente a una necrosis y mineralización antes de ser fagocitados o eliminados a través de los loquios. Después del día 11 pos parto no se observa ninguna célula del alantocorion.

Slama (1993) demostró que el tejido caruncular es capaz de sintetizar Leucotrieno B₄ (LTB₄) por lo menos hasta el día 21 pos parto. LTB₄ podría ser una de las substancias leucotácticas responsables del pasaje activo de los leucocitos de la circulación sanguínea hacia el endometrio uterino en el período peripartal.

El LTB₄ puede igualmente estimular la formación, la liberación o la bioactividad de substancias lipídicas o proteicas con poder leucotáctico. Por otro lado la capacidad de síntesis del LRB₄ por el tejido caruncular al inicio de la involución uterina (primer día del pos parto), es de 700 veces más importante que a las tres semanas posteriores. Esto puede explicar la gran infiltración de neutrófilos al inicio y a las tres semanas pos parto. Durante los dos primeros días del puerperio, hay una infiltración masiva de neutrófilos en las carúnculas. A las tres semanas pos parto, cuando no hay complicaciones infecciosas, el tejido caruncular como el resto del endometrio contiene muy pocos neutrófilos,

En el día 5 pos parto, un flujo considerable de células leucocitarias, principalmente neutrófilos, plasmocitos y linfocitos, invaden toda la masa necrótica de la carúncula. El tejido conjuntivo a su vez es invadido por leucocitos.

En el día 10 pos parto, la base necrótica que queda de la carúncula es invadida por neutrófilos, plasmocitos y linfocitos también por macrófagos y fibroblastos, que participarán en la reorganización tisular. La disolución y eliminación de las masas carunculares se completa alrededor del día 12 pos parto, dejando una superficie caruncular expuesta con vasos sanguíneos abiertos hacia la luz uterina. En los días 1, 19 y 39 pos parto la longitud promedio de las carúnculas es respectivamente 60 a 80, 15 a 20 y 10 a 15 mm.

Entre el día 14 y 21 pos parto, los leucocitos que continúan migrando dentro de la luz uterina participan de la reabsorción de la superficie endometrial, esencialmente por fagocitosis de los restos carunculares todavía presentes en el útero.

Reparación endometrial: la regeneración del epitelio uterino comienza inmediatamente después del parto en áreas que no fueron seriamente dañadas durante el mismo y la superficie ínter caruncular se recubre alrededor del día octavo después del parto; en caso que se produzca una infección bacteriana durante este período de perdida de tejido, el epitelio nuevamente es parcial o completamente destruido. En la superficie caruncular, que en este período continúa con el proceso necrótico, aparecen nuevas células epiteliales pero son eliminadas rápidamente con los loquios.

En condiciones favorables el proceso de recuperación del tejido perdido es de crecimiento centrípeto de un nuevo epitelio alrededor de las glándulas uterinas para cubrir las superficies de las carúnculas; alrededor de la primer semana la regeneración del epitelio intercaruncular se produce progresivamente a partir de los márgenes de las carúnculas grandes en forma desorganizada y con gran cantidad de leucocitos. Esto no se completa hasta el día 25 pos parto, 10 días después que la exudación ha cesado. Durante este período la superficie de la carúncula se ha reducido a 5 u 8 mm, por lo tanto esta área reducida es fácilmente cubierta. Un anillo oscuro frecuentemente persiste por unos 40 a 60 días alrededor de la porción de carúncula que fue parte del placentoma, este anillo desaparece y la carúncula regresa a una forma suave oblonga, cubierta por epitelio, como un nudo avascular, de 4 a 8 mm de longitud y una altura de

4 a 6 mm. Como la carúncula se hace más comprimida, algunos de los vasos sanguíneos se retrajeron y algunos nuevos se formaron en el estrato compacto, las glándulas uterinas se restablecen a su condición cíclica.

La posición de las carúnculas tiene gran importancia para interpretar el útero pos grávido, pues las que han estado en una situación proximal al feto, son más grandes y requerirán de más tiempo para su involución; las más alejadas necesitaran un tiempo significativamente menor para su regresión y reparación.

Las fases de involución uterina serán demoradas ante la presencia de una retención de membranas fetales, o una infección secundaria, así como una situación nutricional desfavorable de la madre (estado corporales deficientes pre parto). La infiltración leucocitaria del endometrio que se requerirá para solucionar los problemas inflamatorios necesita de un intervalo de tiempo mayor para lograr su normalidad

En general el regreso a un estado histológico normal requiere 20 días más que la involución anatómica.

4.- Ciclo de eliminación de los loquios.

Los loquios están formados principalmente por acumulación de fluidos placentarios, sangre, restos tisulares y exudación endometrial. La sangre proviene de hemorragias capilares en el sitio donde se necrosan las carúnculas.

La cantidad de loquios presentes en el útero durante los dos primeros días del pos parto es de 1.400 a 1.600 ml. Del día 2 al día 4 pos parto, las contracciones uterinas son más frecuentes que intensas y participan activamente al vaciamiento del útero. Un cierre parcial de la cérvix sucede en este período y se produce el día 10 del pos parto, recordemos que a las 48 a 72 horas pos parto solo pueden pasar 2 dedos a través del canal cervical. A partir del día 10 hasta el 15 pos parto la involución y el tono uterino aumentan y coincide con la primera onda folicular, que favorece la expulsión de restos de loquios a través del cuello uterino. La cantidad de loquios que se encuentran entre los días 14 a 18 pos parto es del orden de algunos ml. En general, más allá del día 12 pos parto, la acumulación de líquidos y loquios no es más detectable por palpación rectal.

Después del día 18 a 20 pos parto, las descargas uterinas son raras. Tennant (1967) observó que 30 a 35 % de las vacas presentan una descarga vulvar de 50 a 200 ml. entre el día 10 y 20 pos parto, contra sólo 2 a 5 % entre el día 30 a 50 pos parto; en estas últimas eso es probablemente debido a la persistencia de una infección uterina.

La pérdida de un 75 % de tejido uterino en vacas lecheras bien alimentadas (Savio 1990, Murphy, 1990) a partir del día 19 pos parto consiste esencialmente en una reducción de las glándulas uterinas, de los vasos sanguíneos y una reducción del volumen de las células miometrales.

5.- Flora bacteriana, infección uterina y mecanismos de defensa.</>

Es raro que la involución uterina evolucione bajo la forma de un proceso aséptico. Lo que normalmente se observa es una infección espontánea caracterizada por un crecimiento bacteriano masivo que se ve favorecido por la presencia de los loquios.

Se debe diferenciar entre contaminación uterina e infección uterina. El útero posparto en la hembra bovina usualmente se contamina con gran cantidad de bacterias pero esto no hay que asociarlo a enfermedad clínica. Para que haya infección debemos estar en presencia de adherencia a la mucosa de organismos patógenos, colonización o penetración de los mismos en el epitelio y / o liberación de toxinas bacterianas.

La enfermedad uterina dependerá de los mecanismos de defensa, como la respuesta inmune, las especies de bacterias y el número de las mismas que llevan a una infección, del ambiente hormonal, en particular de la progesterona.

Elliot (1978) informó que 93 % de las vacas se infectan espontáneamente a partir del parto hasta el día 15 pos parto. 78 % entre el día 16y 30 pos parto, 50 % entre el 31 y el 45 y 9 % entre el día 45 al 60.

La flora bacteriana intra uterina se compone de gérmenes saprófitos y patógenos, Gram positivos y negativos, aeróbicos como el Arcanobacterium pyogenes y las Enterobacterias; así como se ha demostrado que el medio uterino pos parto es favorable para el desarrollo de bacterias anaerobias estrictas como el Fusobacterium spp y el Bacteroides spp.

La contaminación bacteriana proviene principalmente de la región perineal donde los diferentes esfínteres quedan con alguna relajación después del parto.

Normalmente el útero posee mecanismos de defensa eficaces para controlar y eliminar esta flora bacteriana, las contracciones uterinas y las secreciones endometriales que contienen factores antibacterianos como neutrófilos, linfocitos y macrófagos. Luego de una distocia o de una retención placentaria la proliferación bacteriana se incrementa, con la proliferación de bacterias patógenas. Las retenciones placentarias en general evolucionan hacia una metritis purulenta (metritis crónica), la flora bacteriana de algunos patógenos (Arcanobacterium pyógenes y Fusobacterium spp.) se mantiene elevada dentro del útero por un periodo indefinido de tiempo, causando una marcada subinvolución uterina. (Hartigan, P.J. y col 1974).

Slama (1991) demostró que un cultivo bacteriano de Escherichia coli disminuye considerablemente la síntesis de PGF2a por parte del tejido caruncular extraído a las tres semanas pos parto sin afectar la síntesis de PGE₂. El retraso en la involución uterina observada en los animales con patologías uterinas sería por lo tanto asociado a mantener elevada la concentración de PGE₂ más que a una síntesis de PGF2a. Por otro lado, la presencia de Escherichia coli disminuye la síntesis de LTB₄ pero no la de PGE₂ en el día 20 pos parto. Una relación PGF2a/PGE₂ y una disminución de la relación LTB₄/PGE₂ puede ser igualmente asociada a una infección y sub involución uterina.

Las endotoxinas y las paredes bacterianas pueden ser responsables de mantener elevada la concentración de PGE₂ en el período puerperal en la vaca lechera. Los

productos bacterianos de Salmonella hemolítica, Escherichia coli, así como las toxinas de Escherichia coli y Klepbsiela pneumoniae aumentan preferentemente la síntesis y secreción de PGE₂ por las células deciduales y por el amnios. Así en otro sistema las células endoteliales, epiteliales y del estroma así como los macrófagos alvelolares, las endotoxinas aumentan la síntesis de PGE₂ de una manera preferencial.

En la carúncula, el aumento de la síntesis de PGE₂ en presencia de productos bacterianos puede resultar en una acción directa a nivel de las células epiteliales y del estroma del endometrio. Se ha demostrado que las células del estroma del endometrio uterino sintetizan sobretodo PGE₂ y el efecto de las endotoxinas al nivel de la carúncula resulta en una acción a ese nivel. En la vaca, la absorción de endotoxinas por el útero afectado de una metritis crónica ha sido demostrada. Las endotoxinas pueden actuar al nivel de la fosfolipasa A₂ aumentando la disponibilidad del ácido araquidónico, que lleva a precursores directos de la PGE_2.

El establecimiento de una infección uterina también depende en parte del ambiente endocrino; en particular la Progesterona suprime las defensas inmunes uterinas. La formación del primer cuerpo lúteo después del parto y la secreción de progesterona frecuentemente preceden al surgimiento de una infección uterina y mantienen el cuello uterino cerrado. Los mecanismos de acción de la progesterona son complejos y no son completamente entendidos hasta ahora. Muchas infecciones uterinas aparecen en forma espontánea y suceden dentro de las tres semanas después del parto, luego de la ovulación del primer folículo dominante (Sheldon I. M. 2002).

La progesterona es inmunosupresora, está involucrada en la regulación de síntesis de la PGF2a y de varias citoquinas. Las vacas con un cuerpo lúteo funcional y administrando PGF2a para estimular la luteolisis reduce la progesterona y aumenta la concentración de estrógenos, induciendo estro y resolviendo la infección uterina. El estro es beneficioso para resolver la infección uterina (Lewis G.S. 2001).

También una infección uterina crónica y un aumento plasmático en las concentraciones de Lipopolisacáridos (LPS) se asocian con la interrupción del surgimiento de la LH y la falla en la ovulación.

6.- Reinicio de la ciclicidad.

La gestación se caracteriza por concentraciones elevadas de progesterona; en la fase final de la misma, hay una gran producción de estrógenos placentarios que inhiben a nivel hipotalámico el ritmo secretorio pulsátil de GnRH. Como consecuencia ante la ausencia de pulsos de GnRH. Se produce una rápida disminución de la cantidad y contenido de mRNA necesario para la síntesis de las sub unidades α y β de la hormona LH, con una disminución gradual de la misma a nivel hipofisiario; se estima que durante la gestación las reservas hormonales de LH disminuyen hasta un 95 %.

Por el contrario la FSH presente en la circulación desde los primeros días después del parto (2 – 3 días), alrededor del día 5 pos parto sus niveles plasmáticos se elevan y se evidencian fluctuaciones.

Estas descargas de FSH, en los primeros días son suficientes para producir el reclutamiento, selección y dominancia de los folículos antrales, permitiendo al mismo tiempo la formación de vasos en las tecas, creando nuevos receptores para FSH en la granulosa, interviniendo en el mecanismo de la esteroideogénesis.

Debido a los estrógenos producidos por las células de la granulosa de los folículos, se estimula la adenohipófisis para producir más LH, hasta obtener un pico ovulatorio de gran amplitud pero de duración breve, pero que induce a la ovulación.

El desarrollo folicular se caracteriza durante el anestro fisiológico pos partal por el crecimiento y la siguiente regresión de los folículos de un diámetro menor a 4 mm, y de los de 5 a 9 mm de diámetro, al tener un folículo dominante de un diámetro mayor o igual a 10 mm se producirá la primera ovulación.

El intervalo entre el parto y el primer folículo dominante es de 11 + 8 días, mientras que la primera ovulación sucede entre el día 14 al 20 pos parto.

La primera onda folicular posparto y la selección del primer folículo dominante puede:

Ovular y desarrollar un cuerpo lúteo.
Atresia, seguida de una segunda onda folicular 2 a 3 días más tarde.
Transformarse en quístico, lo que retrasa la ovulación y suprime la aparición de la segunda onda durante un período variable.

El primer folículo dominante en el pos parto en general aparece en el ovario contra lateral al correspondiente al cuerno uterino pre grávido. Posiblemente debido a un efecto inhibitorio local por la regresión del cuerpo lúteo de gestación en el ovario ipsilateral al cuerno uterino gestante.

Los primeros ciclos son cortos (8 - 15 días), caracterizados por una fase luteínica irregular, la regresión precoz del cuerpo lúteo parece deberse a la liberación prematura de PGF2a, que a su vez es el resultado de la falta anterior de progesterona entre el parto y la primera ovulación.

Los cambios en el intervalo parto primer ovulación, luteolisis prematura, ciclos estrales cortos, persistencia de estructuras ováricas, desarrollo de quistes ováricos, anovulación, etc.

Recordemos que durante este período la respuesta pituitaria a la GnRH que llevará a la primera ovulación, varía tremendamente, dependiendo de varios factores entre ellos la nutrición y el balance energético.

Analizado algunos de los sucesos que se producen durante este período, veamos las posibilidades diagnósticas que tenemos para definir un puerperio normal, o en caso de alteraciones un puerperio patológico.

PAUTAS PARA EL CONTROL PUERPERAL:

Como resumen, se compilan los hallazgos en la evaluación del puerperio normal. Los procesos que involucran a las diferentes estructuras durante el puerperio, pueden ser evaluados clínicamente tomando en cuenta los siguientes órganos y los hallazgos en cada uno de ellos:

Cérvix: forma, tamaño y ubicación.

Cuernos uterinos: disminución del volumen, consistencia, tono, contractibilidad, fluctuación, estrías longitudinales.

Ovarios: tamaño y estructuras cíclicas o no cíclicas. Vulva: forma, edematización, lesiones, arrojamientos.

Loquios: ubicación, cantidad, olor, características físicas de densidad.

La evaluación se hace por palpación rectal, complementando con vaginoscopía siempre cuando se palpe fluctuación intra útero o se observe un periné muy sucio con costras. Es muy importante la evaluación de los ovarios para definir correctamente el tamaño de los ovarios y las estructuras presentes.

La utilización de otros métodos complementarios de diagnóstico (ultrasonografía, citología uterina, metricheck) nos permite afinar el diagnóstico.

Esta evaluación no debe solo centrarse en los órganos genitales de la hembra bovina, sino que es un examen clínico completo, donde se deberá observar, el estado corporal del animal, sus signos vitales como temperatura, respiración, frecuencia cardíaca, etc.; esto es factible hacerlo observando y teniendo la información de los antecedentes del parto de ese animal, no es volver a la clínica individual sistemática, sino a un ojo aviso inteligente que pueda determinar el estado de salud o enfermedad del animal examinado.

También es importante entrenar al personal que convive con los bovinos para que ellos tengan la posibilidad de observando determinar los posibles animales que se desvían de la normalidad.

1) Días 4 al 10 posparto:

Cérvix: abdominal, abarcable, retracción imposible, estructura esponjosa.

Vaginoscopía: lesiones vulvovaginales producidas por el pasaje del ternero, sufuciones en el orificio cervical externo, abertura menor de 2 cm, húmedo, brillante, edematoso.

Cuernos uterinos: asimétricos, no alcanzables, pared consistente, pliegues longitudinales presentes, miometrio con poco tono, sin fluctuación.

Loquios: presentes en fondo de vagina, pequeña cantidad, densos, color amarillo rojizo o semi transparentes, puede tener algunas estrías de pus. Olor carne fresca.

Ovarios: algún folículo no mayor a 4 mm. Acercándonos al día 10 puede aparecer alguno de mayor tamaño.

2) Días 10 al 15 posparto:

Cérvix: apenas abarcable, semipélvico, apenas retraible, de estructura consistente elástico.

Vaginoscopía: orificio cervical externo cerrado, restos de sufuciones de color amarillento, semi húmedo, con poco moco cervical en fondo de vagina.

Cuernos uterinos: asimetría, alcanzables, pared densa con buen tono, estrías longitudinales apenas palpables, no hay fluctuación.

Ovarios: folículos de 8 a más mm en general en uno o en los dos ovarios, algunos folículos más de menor tamaño.

Loquios: cervico – vaginales, poca cantidad, transparentes, muy densos, olor carne fresca.

3) días 15 a 20 posparto:

Cérvix: pélvico, abarcable casi en estado pregestacional ( en vacas hacia el día 20 pos parto).

Vaginoscopía: orificio cervical externo cerrado, poca o ninguna cantidad de moco en fondo de vagina.

Cuernos uterinos: asimetría no muy evidente, alcanzables, retraibles hacia el día 20. Pared con tono y contractibilidad (correlacionar con estructuras ováricas). No hay fluctuación.

Ovarios: las estructuras presentes: folículos, cuerpo lúteo, o alguna estructura quística (más frecuente quiste luteal).

Loquios: prácticamente no hay, solo en cercanía del celo; color humo o transparente con estrías de pus, de muy denso a denso ( esto último en cercanías del estro).

4) Días 20 a 30 posparto:

Cérvix: pélvico, tamaño y consistencia pregestacional. En vaquillonas en general se palpa forma de cono trunco con base caudal.

Cuernos uterinos: simétricos o leve asimetría, retraibles, abarcables; con tono, y contractibilidad en cercanía del estro.

Ovarios: estructuras presentes cuerpo lúteo, y folículos; en algunos casos se observa alguna estructura quística no patológica.

Loquios: no hay, solo un poco de moco muy denso en fondo de vagina.

DIAGNÓSTICO PUERPERAL:

Un concepto importante en la salud del rodeo es un diagnóstico y un tratamiento precoz en la vaca enferma; esto es casi más importante que el tipo de tratamiento que se va a implementar.

La demora en el diagnóstico y las medidas a tomar en las vacas enfermas reduce las oportunidades de recuperación y trae como consecuencia pérdida en la producción lechera, disminución del rendimiento reproductivo, gastos extras en medicación y mayor dedicación del personal encargado de los tratamientos.

Hay distintos enfoques en cuanto al monitoreo de la salud pos parto:

¿Hay que hacer el control puerperal?
¿Cuándo hacer el control puerperal?
¿Cómo hacer el control puerperal?
¿Qué signos son indicativos de un puerperio sano / patológico?
¿Qué tratamiento y como evaluar su resultado?

1. Cuando hay que hacer el control puerperal:

La gama de posibilidades y de tiempos para controlar el puerperio, creo que son tan tantos como veterinarios trabajando en tambo.

Algunos no examinan todas las vacas, solo las que tienen antecedentes como:

Parto distócico.
Retención de membranas fetales.
Flujos que ensucian periné y cola.

Otros lo hacen después de los días 20 a 25 pos parto.

Otros tantos no controlan ninguna vaca, hasta los días 40 - 45 días pos parto, y solo examinan las que no hayan mostrado un celo durante ese período.

Según varios autores, la detección precoz de alteraciones en el puerperio, permite la corrección de las mismas y la disminución del período abierto.

2. ¿Qué habría que evaluar para definir una vaca sana / enferma en el periodo puerperal?

Son varios los signos semiológicos que permiten evaluar un puerperio sano o uno patológico; de acuerdo a los puntos tratados anteriormente.

Datos como la perdida de la condición corporal, los antecedentes del parto y de la secundinación, presencia de flujos por vagina, periné y cola con costras de pus, el cervix aumentado de tamaño y su ubicación con respecto a la pelvis y a los días transcurridos desde el parto, el tamaño y el contenido del útero (sobre todo el cuerno gestante), la presencia en los ovarios de estructura cíclicas. Interpretando estos signos podemos llegar a un diagnóstico.

3. Métodos diagnósticos:

Para cualquiera sea el método que utilicemos para evaluar el estado puerperal, debemos tomar en cuenta el tiempo transcurrido desde el parto a nuestro examen y conocer cuales son los sucesos fisiológicos que hasta ese momento se deberían haber producido; a partir de allí evaluar si estamos ante la presencia de un puerperio fisiológico o patológico.

Los distintos métodos diagnósticos son:

PALPACIÓN RECTAL:

Durante la palpación del tracto reproductivo se deberán evaluar los siguientes hallazgos clínicos, tomando en cuenta la edad de la vaca y la cantidad de partos.

Diámetro cervical (<5 cm. de 5 a 7,5 cm. >7,5 cm.) y su ubicación con respecto a la cavidad pelviana.
Ubicación del útero (en la pelvis, o un poco más allá del borde pélvico pero completamente palpable después de la retracción, o pasando el borde pélvico y no palpable en toda su superficie)
Cuernos uterinos simétricos (si / no)
Diámetro del cuerno uterino más grande (en cm.)
Grosor de la pared uterina ( gruesa / fina)
Contenido uterino (si / no) presencia de fluctuación.
Estructuras ováricas (cuerpo lúteo, folículo, quistes “con un diámetro ≥ 2,5 cm. ).

VAGINOSCOPÍA:

La utilización de un vaginoscopio como herramienta de diagnóstico complementario es interesante, permite la visualización de las paredes de la vagina, y el orificio cervical externo; así como si hay colecta en fondo de vagina, tipo y características de de la misma.

Hay vaginoscopios de varios modelos, el más interesante a mi parecer es el modelo Minitub® (Varikon Ref.No. 17064/0380) que permite la utilización de camisas sanitarias entre vaca y vaca.

La metodología de trabajo es: limpieza completa con papel del tipo cocina limpio y seco de la zona perineal, introducción del vaginoscopio lubricado con gel estéril a través de los labios de la vulva; haciéndolo rotar levemente de lado a lado, introducirlo hasta llegar a visualizar el orificio cervical y el fondo de vagina.

La observación del orificio cervical externo, nos permite inspeccionar:

Grado de dilatación o relajación.
Presencia de flujo (si / no)
Características del flujo.
Presencia de lesiones.

Se puede complementar el vaginoscopio con una cubeta o un cuenco negros donde se visualizan las descargas, y las características de las mismas.

Cantidad y características del moco:

0- moco claro y traslúcido

1- moco con flóculos de pus

2- < 50 ml de exudado conteniendo un ≤ 50 % de material muco purulento

3- > 50 ml de exudado formado por material purulento.

Evaluación del olor:

0 - normal a carne fresca.

1 - fétido.

La presencia de olor en el moco vaginal entre lo día 21 y 28 pos parto refleja una gran carga bacteriana intra útero. Material vaginal muco purulento o purulento y con olor fétido hay que asociarlo a un gran crecimiento de bacterias en el útero, no oportunistas.

Arcanobacterium pyogenes y Ferophorus necrophorum y Proteus se asocian a moco purulento, en cambio Arcanobacterium pyogenes , Escherichia coli y M. haemolítica se asocian a olores fétidos; en los dos casos hay infección uterina, con las consecuencias que deriva de la misma en el futuro fértil del animal.

PALPACIÓN VAGINAL:

Descripto por Williams, E.J. y col. (2005)- Sheldon, I.M. y col. (2002); el método consiste en explorar por vía vaginal, previa a limpieza completa con papel del tipo cocina limpio y seco de la zona perineal, introducir la mano con un guante descartable por vulva y explorar hasta el fondo de vagina; se palpa las paredes laterales, techo y piso de vagina, el orificio cervical externo y se extrae para poder analizar el moco. Del mismo se evalúa el color, proporción, volumen, características y olor.

La interpretación de los arrojamientos es semejante a lo expresado en el punto anterior.

TEMPERATURA RECTAL:

Algunos autores preconizan la “temperatura rectal”; diciendo que una temperatura rectal elevada en el pos parto indica una estado anormal de salud, esto resultaría como indicativo de infección uterina o metritis.

La temperatura rectal en las vacas va de 38,6 °C a 39,4 °C, considerando fiebre una temperatura mayor a 39,4 °C.

Como sabemos la variación de la temperatura rectal en el bovino es influenciada por factores como:

Estado de salud.

Edad.

Época de año.

Momento en el día.

Kristula, y col. (2001) informa que vacas sin problemas clínicos en el puerperio reciente (primeros 10 días) tuvieron una temperatura promedio por debajo de los 38,8°C.

Benzaquen y col. (2004) evaluando diariamente la temperatura rectal y actitud en vacas pos parto en Florida (USA) encontró que más de la mitad de las vacas diagnosticadas con metritis no manifestaron fiebre durante la primer semana pos parto.

Radostits, y col. (2000) citado por Risco (2005) sugiere que la temperatura rectal normal en el bovino es de 38,5 °C y se convierte en hipertermia cuando supera los 39,4°C.

Por lo tanto sería importante identificar vacas con pirexia en el periodo pos partal, como indicador de inflamación; pero son necesarios otros signos clínicos para diagnosticar infección uterina.

El signo más útil es probablemente la presencia de pus fétido en el lumen uterino, vagina y descarga vulvar, así como un retardo en la involución uterina.

ECOGRAFÍA:

En los últimos años se ha utilizado cada vez más la ultrasonografía para evaluar la involución y el contenido uterino, así como las estructuras ováricas temporales; es un método que permite, la observación, la medición de estructuras, contenidos y tamaños.

La relación entre la estimación de las medidas del cuerno uterino y los días pos parto permite una evaluación a tiempo real.

Se usa para esta técnica un ecógrafo con un transductor lineal de 5 – 7,5 Mhz .

Se puede calcular el área de los cuernos uterinos y del cervix, en los varios estadios del puerperio, analizar las imágenes que nos presenta del contenido, si este aparece; las imágenes ováricas y de los folículos (tamaño) y la presencia o no de una cuerpo lúteo, así como de estructuras quísticas permitiendo sobre todo en estas determinar perfectamente si son quistes foliculares o luteales (más frecuentes).

La acumulación de loquios dentro del lumen uterino, permite determinar con cierta aproximación las características del mismo, en cuanto al volumen, y a la composición (muco-purulenta, purulenta). Correlacionando este hallazgo con la presencia de estructuras ováricas, se puede definir el tratamiento.

Mateus, L. y col. (2002) concluyo que el fluido intrauterino visualizado mediante el examen ecográfico, se correlaciona positiva y significativamente con la presencia de un crecimiento bacteriano y que esa infección afecta la involución uterina.

METRICHECK®: (Simcrotech – www.feltonmedical.com)

Es un dispositivo formado por una barra de acero con un mango, en el otro extremo libre tiene una copa de goma puesta con la concavidad hacia el operador, lo cual permite arrastrar desde el fondo de vagina flujo, para poder visualizarlo.

La metodología de utilización es la siguiente:

Tomar un Metricheck^® estéril.
Limpieza de la zona perineal.
Lubricar la parte convexa de la copa de goma.
Insertar el Metricheck dentro de la vagina hasta el fondo en cercanías del orificio cervical externo.
Extraer el Metricheck, con el material obtenido desde el fondo y piso de vagina.
Inspeccionar el material.
Limpieza del aparato extrayendo con cuidado los elementos recuperados; material fecal, moco, sangre pus etc.

CITOLOGÍA:

Es un método que se está utilizando, más para determinar las endometritis sub agudas, pero que puede ser utilizado con sus limitaciones para evaluar la defensa uterina.

Kasimanickam, T.F y col. (2004); Feresin, F. y col. (2006) utilizan un método para obtener muestra del lumen uterino, y evaluar mediante frotis coloreados el porcentaje de neutrófilos hallados contando 100 células.

Para ello se utiliza un cepillito para toma de muestras cervicales en ginecología humana “ MEDIBRUSH XL® By Medical Engineering Co. S. A., al cual se corta su mango a los 3 a 4 cm del fin del cepillo, se ensarta en un vástago de acero de 4 mm de

diámetro y 65 cm de longitud, cubierto por un tubo de acero de diámetro interno 5mm y de 50 cm de longitud. El tubo externo cubre la parte del cepillo, al introducirlo y al sacarlos del tracto genital, solo sale el cepillo dentro del útero para tomar la muestra.

Antes de introducir el cepillo cubierto se lo protege con una camisa sanitaria, que se romperá al introducir el cytobrush cubierto por el orificio cervical externo.

La metodología para su utilización es: limpieza de la zona perineal y especialmente vaginal con un papel de cocina húmedo, introducción del cytobrush hasta el lumen uterino, extracción del cepillo del tubo de acero protector, rotar sobre la pared del cuerno de mayor tamaño; volver a cubrir con el tubo protector, extraer de la vaca y hacer un frotis sobre un porta limpio y desengrasado; colorear con Giemsa o Tinción 15 (Biopur, Argentina). Observación al microscopio óptico 400X. Contar como mínimo 200 células y expresarlo en porcentaje de neutrófilos.

Extracto del libro "Obstetricia y neonatología bovina" del Dr. Bruno Rutter.

Para ver todos los capitulos ingrese al perfil del autor.

Obstetricia y neonatología bovina: XII Puerperio Nomal

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