Obstetricia y neonatología bovina: IV. Períodos del parto

El parto normal desde el punto de vista de la clínica obstétrica, se divide en una serie de etapas, las cuales son: la fase prodrómica o preparatoria del parto, el primer período denominado período de dilatación, el segundo período que es el período de expulsión y el tercer período de secundinación es que corresponde al desprendimiento y la expulsión de las membranas fetales. Las secuencias temporales del proceso del parto siguen a los procesos biológicos que se producen a partir del desencadenamiento del parto y es un proceso continuo sin pausas.

Estos períodos son arbitrarios aún cuando están bien clasificados por acontecimientos que por sí solos los definen con el suceso más sobresaliente.

Pero desde la fisiología del parto, podemos decir que este es un proceso complejo que comprende distintos niveles integrados como son:

Predecir el momento del parto es difícil y varios autores han intentado encontrar signos bien definidos para esta predicción, no pudiéndose encontrar hasta ahora ninguno.

Hay una etapa previa de dos a cuatro semanas ante parto, se la denomina como etapa preparatoria; antiguamente se la consideraba como un período, pero debido a que no se puede definir clínicamente el inicio ni el fin; solo aparecen signos precursores del parto representados por:

Relajación, elongación, y edematización de la vulva.

La edematización y alargamiento de la vulva, por acción estrogénica, aparece una semana antes del parto.

Como signo inminente del parto también se produce un cambio de las características de la secreción de la ubre que de acuosa o viscosa, semejante a miel pasa a una abundante secreción amarilla turbia que se denomina calostro.

La temperatura rectal desciende 0,5 – 1 °C, 12 a 36 horas ante parto, debiendo destacarse que en la segunda mitad de la gestación hay un ligero aumento de la temperatura.

Por la ruptura del tapón cervical, aparecen cordones filamentosos por la vulva 24 – 48 horas pre parto.

Los dos últimos son los más confiables (agrandamiento de la cervix y relajación de ligamentos), pero difícil de ser utilizados en la práctica como medida de tiempo previo al desencadenamiento del parto.

El agrandamiento de la cérvix se produce durante la gestación, pero en proximidad al desencadenamiento del parto, por palpación rectal se nota una cérvix agrandada y con textura más blanda y edematosa. Por vía vaginal el cuello uterino comienza a relajarse a nivel del orificio cervical externo hasta una semana antes del parto, en la medida suficiente como para permitir la introducción de 2 a 4 dedos.

Durante el proceso de relajación del cuello uterino suceden cambios histológicos y de degradación del colágeno. En el estroma cervical se ha demostrado por biopsias cervicales seriadas en vacas durante la gestación y en partos normales; se produce una expresión inductible de la sintetasa del óxido nítrico (iNOS), del matrix metalo proteinasa (MMP´s) y varias citoquinas (Breeved-Dwarkasing, V.N.A y col. 2003). En base a estos hallazgos se ha propuesto un modelo en el cual se demuestra la preparación de la cervix para la dilatación, este proceso tendría dos fases.

La primer fase: llamada apertura gradual, se inicia alrededor del último mes de gestación y se caracteriza por la denaturalización del colágeno, mediado por MMP´s y posiblemente estimulada y controlada por el aumento de la expresión de iNOS y de la interleuquina IL10, también en este proceso están involucrados los fibroblastos, los músculos lisos y el estroma cervical.

La segunda fase: sucede un ablandamiento y rápida apertura inmediatamente después de la caída preparto de la progesterona y la expresión de iNOS y el factor alfa de necrosis tumoral (TNFα), imbibición de agua, invasión de neutrófilos y aumento en la expresión de MMP1; IL1;y IL18. Este proceso parecido a la inflamación, causa una remodelación de la matriz extracelular y hace que el estroma cervical sea más complaciente a la acción que recibirá a partir del inicio de las contracciones del músculo uterino.

La relajación del ligamento sacro-ciático, se puede demostrar desplazado por vía rectal con una mano sobre el ligamento y la otra por el exterior sobre el borde caudal del ligamento, al hacer presión con la mano dentro del recto notamos un desplazamiento del mismo, se estima que un desplazamiento de 5 cm estamos aproximadamente a 24 horas del parto.

Durante la gestación se producen contracturas uterinas, estas tienen baja frecuencia pero durante períodos muy largos, durante las mismas persiste la actividad miometral y aumenta levemente la presión intrauterina. En la vaca tiene una frecuencia de 13,9 veces por día, con una duración de unos 12 minutos (Taverne, 2002).

Las contracturas tienen funciones fisiológicas diversas como, modificar el flujo sanguíneo uterino, producir un estado de sueño y cambios respiratorios en el feto, y modificar las dimensiones torácicas del feto a través del ejercicio de los músculos intercostales.

Las contracturas desaparecen temporalmente unas 8 horas en el día anterior al parto, durante la declinación plasmática de los niveles de progesterona (Janszen y col. 1993). Durante este período el útero se relaja y da un período ventana, durante el cual movimientos excesivos del feto pueden llevar una torsión uterina. Esto es debido a que el feto está encerrado y rodeado por membranas y líquidos fetales; cualquier rotación del feto es imposible hacerla dentro de la bolsa y por lo tanto indirectamente rota el útero.

Este período, también denominado período de insinuación, se inicia con las contracciones uterinas y termina con la ruptura de las membranas fetales, tiene una duración de entre 6 a 16 horas. En la hembra bovina se caracteriza por una progresiva relajación y dilatación de cuello uterino, proceso subdividido en una fase pasiva y una fase activa; el inicio de las contracciones, la orientación del feto en esa vía y la menor resistencia que se encontrará durante el pasaje subsecuente a través del canal del parto.

La dilatación cervical se presenta al comienzo de la fase pasiva del parto, en la cual todavía no se han producido contracciones. La dilatación (relajación) cervical tiene lugar merced a una inversión de reacción en el miometrio debida a la inactivación de los gestágenos; por este medio queda abolido el cierre cervical y el tono muscular mantenido durante la preñez por el sistema nervioso vegetativo. Se produce así una pérdida de tono y con ello se llega a la relajación cervical. Solamente después de esto el animal entra en la fase activa, con inicio de las contracciones.

Durante esta primera fase (fase preliminar o latente), de relajación pasiva y abertura de la cérvix; la dilatación ocurre primero en el orificio cervical externo y progresa hacia craneal, así se forma gradualmente una cavidad cónica con el ápex dirigido hacia craneal (orificio cervical interno).

Las primeras contracciones uterinas son irregulares y de poca intensidad, para después ser coordinadas, tornándose rítmicas y enérgicas, estas contracciones tiene una dirección cráneo caudal, se inician en la extremidad de los cuernos uterinos; ondas en sentido contrario son raras.

La verdadera dilatación del orificio cervical interno comienza 2 a 4 horas después que el orifico cervical externo llega a un diámetro de 8 a 15 cm, y a las 6 a 12 hs., todo el cuello tiene un diámetro suficiente para permitir que esta estructura y la vagina formen un canal continuo ocupado y distendido por el alantoides.

A partir de este momento comienza la fase de dilatación activa, que es inducida por las contracciones uterinas que empujan las membranas integras, líquido y feto a través de la cervix parcialmente abierta.

La expansión del orificio cervical interno se produce más rápidamente, para llegar a los 8 a 15 cm de diámetro, similar al orificio cervical externo.

La dilatación completa del canal cervical recién se obtiene cuando la membrana alantoidea está a medio camino de la vagina y las partes fetales entran y ejercen una acción mecánica en el canal cervical parcialmente dilatado. La primera bolsa a exteriorizarse es la alantoidea, poco después de la ruptura de la membrana coriónica (poco elástica) que la reviste dentro del útero. A medida que progresa la fase de dilatación se rompe la membrana alantoides y aparece la membrana amniótica, pudiendo percibirse en su interior la insinuación de los miembros fetales.

Las contracciones uterinas tienen inicialmente una duración de 25 a 50 segundos y ocurren cada 10 a 15 minutos; a medida que el período avanza las contracciones aumentan de frecuencia, e intensidad, produciéndose cada 3 a 5 minutos y duran de 50 a 90 segundos. Las contracciones uterinas actúan sobre el conceptus, para ejercer un aumento progresivo de presión sobre el cuello uterino previamente relajado. Este juego de presión sobre el contenido uterino tiene por finalidad abrir el cuello mediante la introducción de las bolsas fetales en el canal cervical. Generalmente es la bolsa alantoidea la que inicia esta acción de dilatación, pero debido a sus paredes poco resistentes, pronto se rompe con el consiguiente derrame del líquido alantoideo. Esto permite la introducción del amnios en la luz del canal cervical; que actuando como una cuña hídrica con cada contracción uterina hace que este saco y su contenido (partes fetales) progrese por el canal obstétrico hasta hacer su aparición por la comisura vulvar, pudiendo observar a través de ella las pezuñas torácicas y el morro del feto, en la presentación longitudinal anterior, posición dorsal y actitud extendida. Con la aparición del saco amniótico por la vulva la dilatación cervical se ha completado, es decir el cuello ha desaparecido y solo se puede apreciar a la palpación por vía vaginal como un leve anillo. Al continuar las contracciones uterinas el saco amniótico se rompe, y su líquido lubrica el canal obstétrico. La ruptura del saco amniótico es la terminación del período de dilatación.

El número y duración de las contracciones para completar la fase de dilatación activa varía entre una vaca y una vaquillona. La primera necesita 80 contracciones en un período de 200 minutos; la segunda 125 contracciones en 290 minutos.

Con respecto al control hormonal de las contracciones uterinas, se ha establecido que la oxitocina tiene durante la fase preparatoria y en los primeros momentos del período de dilatación un nivel de 1x10 –10 UI/ml en sangre. Después de la dilatación total del canal cervical y la iniciación de la expulsión del feto, se eleva a 1x10 – 4 UI/ml por el denominado reflejo de Ferguson.

En vaquillonas aparecen signos de inquietud y cólico que pueden durar de 1 – 24 hs; hay defecaciones y micciones frecuentes y mayor desprendimiento de cordones filamentosos por la vulva; hay anorexia, cifosis y elevación de la cola; se miran y patean el flanco; se levanta y se pone en decúbito con frecuencia; hay aumento del pulso y respiración, pero la disminución de la temperatura corporal es inconstante.

Para el reconocimiento clínico del período de dilatación sólo se puede realizar al final de éste, es decir cuando los sacos fetales se visualizan entre los labios vulvares. El primero que tendría que aparecer sería el saco alantoides, salvo que este se haya roto dentro de la vagina. Solo entonces aparecerá el saco amniótico. Dada la configuración de las membranas fetales en el bovino se puede producir primero la ruptura del saco amniótico, en la zona del amnio-corion. Estos sacos pueden diferenciarse fácilmente. El alantoides tiene una coloración relativamente oscura y muestra un brillo azulado; su líquido es orina fetal de color amarillo oscuro. En cambio el amnios, tiene color blanco, pared más gruesa, transparente; su líquido es mucoso de color gris opaco.

El período de dilatación dura de 6 a 16 hs, siendo siempre mayor en hembras primíparas que en pluríparas; su fase activa dura 3 – 6 hs.

Con la ruptura del saco amniótico y la salida de gran parte del líquido amniótico se inicia la fase de expulsión.

Esto sucede cuando la frente del feto es empujada dentro de la cavidad pelviana en relación con la cérvix, ya dilatada; a partir de allí la mayor presión que se ejerce sobre los corpúsculos nerviosos terminales allí localizados, se induce por vía neuro endócrina la liberación de oxitocina del lóbulo posterior de la hipófisis, intensificando las contracciones; estas cada vez más violentas empujan al feto dentro de la pelvis.

Al aumentar la presión por distensión ejercida por el feto sobre las paredes vaginales, se estimulan los preso receptores ubicados en el techo de la vagina, las neuronas de estos preso receptores vía nervio pudendo llegan a los centros motores de la médula espinal, y provocan por vía refleja la contracción de los músculos abdominales (reflejo de vaciamiento). Por contracción abdominal se entiende la contracción de todos los músculos abdominales junto al diafragma en posición de inspiración y a glotis cerrada.

La contracción abdominal aumenta la presión intrabdominal y con ella se aumenta la presión intrauterina entre 3 a 5 veces; estas contracciones se denominan pujos (dolores ad partum).

El pujo tiene una duración de pocos segundos; esa presión la recibe el feto y a través de él es ejercida sobre las paredes del canal blando que de mantenerse por más tiempo pone en peligro de híper extensión o laceración del mismo.

Con cada pujo el feto avanza unos 1 a 2 cm; hay puntos en los cuales son necesarios varios pujos para superarlos; esto sucede cuando las partes fetales como cabeza y miembros anteriores, cintura escapular y cintura pelviana se ponen en contacto con la cervix, el anillo himenal y con la vulva. Se estima que una hembra bovina necesita unos 60 a 80 pujos hasta la expulsión completa.

El útero durante este período se mantiene en contacto directo con el feto, contrayéndose y a medida que el feto es expulsado, el músculo uterino va achicando su volumen interno, pero aumentando su espesor, manteniendo un contacto directo con las partes fetales que permanecen aún dentro de la matriz, esto es debido a la acción de la oxitocina.

Durante esta fase el animal permanece en decúbito, con los miembros bien extendidos; esta posición es favorable para las contracciones abdominales, porque el útero con sus contracciones se acercar a la entrada de la pelvis, el sacro es más móvil por la acción de los músculos de la grupa que no están exigidos como cuando el animal está en estación y además con cada pujo por acción contráctil de los músculos recto abdominales permiten una basculación del coxal, ubicando la entrada de la pelvis en forma casi perpendicular al eje del feto; facilitando el pasaje del feto en su recorrido.

La prensa abdominal en su contracción aumenta la fuerza de empuje pero también debido a las articulaciones sacro-ilíacas que se encuentran flojas, permitiendo el desplazamiento del piso de la pelvis hacia craneal, esto se logra especialmente con el animal acostado, posición en la cual los miembros posteriores no sostiene el peso del cuerpo, pasando de un ángulo de 105 ° entre el eje de la columna vertebral y las ramas del ilion, a un ángulo de 130°, logrando así una máxima altura en la entrada de la pelvis, para la entrada del feto y el pasaje del mismo por el canal duro.

En el transcurso de cada contracción uterina, que dura aproximadamente unos 60 a 90 segundos, el ternero es empujado dentro del canal del parto, durante este tiempo suceden unas 6 a 8 contracciones abdominales, que duran pocos segundos cada una, pero que tiran repetidas veces de la base del pubis hacia craneal manteniendo en cada contracción (corta) abdominal la posición de 130 °, y permitiendo así la entrada del feto en la pelvis.

La duración de este período va de 30 minutos a 2 horas, en vaquillonas en general puede ser más largo.

Este período de secundinación (alumbramiento o deciduación), se puede considerar desde el punto de vista embriológico una vez que ha concluido, como la finalización verdadera del parto.

En la hembra bovina debido a que su placenta cotiledonaria requiere un esfuerzo expulsivo superior, la deciduación sucede normalmente durante algunas horas; por eso es difícil distinguir al principio con exactitud la eliminación placentaria fisiológica de la llamada retención de membranas fetales.

No se trata de un proceso exclusivamente mecánico, dado que se inicia mucho tiempo antes del parto.

Durante la última fase de la gestación se produce un acumulo de colágeno en las carúnculas, las cuales tienden progresivamente a la fibrosis, esto sucede más en los márgenes de las criptas. Durante los últimos días que preceden al parto las vellosidades coriales se separan de las carúnculas, dejando un espacio libre cada vez más amplio que cubre las dos superficies con un desprendimiento progresivo entre la parte materna y fetal.

Otro factor que contribuye a la separación es la disminución progresiva del número de células epiteliales en cada cripta, comenzando por las criptas vecinas al pedúnculo de la carúncula.

Al mismo tiempo, hacia el fin de la gestación se verifican una serie de modificaciones hormonales, en particular aumento de estrógenos maternos y de glucocorticoides fetales, responsables de la imbibición de tejidos en general y en especial los placentarios, originando en consecuencia la retención hídrica y por lo tanto la relajación de las conexiones en la superficie del placentoma.

El mecanismo de desprendimiento se inicia en el pre parto, alrededor del octavo mes de gestación y afecta principalmente la parte materna.

En la proximidad del parto las contracciones uterinas que a partir de la fase preparatoria se hacen más frecuentes, se acompañan de vasoconstricción la cual es responsable de una anemia parcial y necrosis del epitelio de la placenta.

Acompañan a esta necrosis la aparición de leucocitos y de células gigantes polimorfonucleares en gran cantidad. Durante el parto la alternancia entre las contracciones y las relajaciones del miometrio combinan fases de anemia y hiperemia unidas a tracciones sobre la conexión carúncula - cotiledón.

Inmediatamente en el pos parto la hemorragia consecuente con la ruptura del cordón umbilical provoca que las vellosidades coriales se aflojen y que se desprendan de las criptas del epitelio materno. En el pos parto las contracciones uterinas y la incipiente involución uterina producen una disminución en el volumen de los placentomas, con reducción del pedúnculo, con modificaciones alternas de la forma de las carúnculas y la ulterior separación - alargamiento de las criptas. Las membranas fetales se invaginan partir del apex del cuerno grávido y se inicia así la progresiva expulsión hacia el exterior.

Todo este complejo mecanismo se verifica y se completa en condiciones normales poco después de la expulsión del feto (dentro de las 6 horas del parto).

Hay que tener en cuenta que en la práctica clínica es la constatación de determinados síntomas clínicos los que nos orientan hacia un proceso normal o patológico, en este último caso uno de ellos es el tiempo transcurrido entre la expulsión del feto y la eliminación de las secundinas. Los tiempos de secundinación fisiológica estudiados por distintos autores nos indican: Gotze (1955) para la raza overa negra 4 a 5 horas; Robin (1926) Panichi (1963), Salisbury Vandemark (1964) indican entre 4 a 6 horas; Benesch (1952) entre 3 a 8 horas; Zerobin (1976) entre 2 a 8 horas; Rüsse y Grunert (1978) entre ½ y 8 horas. En dos estudios hechos sobre tiempo de deciduación en la Clínica de Leipzig y por Bachillega – Boticelli (1970) se observa que entre el 91,2 y el 95,0 % de las hembras bovinas terminan su secundinación antes de las 6 horas.

Por lo tanto podemos decir que la eliminación normal de la placenta sucede en la hembra bovina dentro de las 6 horas de finalizado el período de expulsión; cuando suceden demoras en la secundinación ya clínicamente entramos en un puerperio patológico. Esto se debe a que los mecanismos de defensa presentes en el puerperio normal son demorados por la presencia de las membranas fetales adheridas.

A partir de la demora en la eliminación de las membranas fetales se desencadena una serie de problemas a diversos niveles que inducen a un cuadro patológico de mayor o menor gravedad.

Debido a estos tiempos podemos clasificar como placenta demorada toda placenta que no es eliminada a partir de las 12 horas y placenta retenida cuando no es eliminada a partir de las 24 horas pos parto.