ILDEX INDIA 2008: Engormix.com presente - 24/07/2008 ILDEX India, “Un show que es más que un show” es definitivamente un slogan con un extenso programa de concordancia en negocios, programa para estudiantes, y sesiones de seminarios. Engormix.com estará participando en...
Autor: Dr. Leonardo J. De Luca (Laboratorios Burnet S.A.)
Fecha de Publicación: 01/01/1900
INTRODUCCION
Durante la involución uterina postpartal (pp) el útero es sitio
de una considerable recomposición de tejidos, acompañada de una
actividad fagocítica no menos importante. La infección del contenido
a cargo de bacterias oportunistas es normal, casi sistemática, pero estas
bacterias son eliminadas progresivamente gracias a mecanismos naturales del organismo.
Cuando estos mecanismos no logran contrarrestar la infección se ve perturbada
la involución uterina y con ello el reinicio de la actividad ovárica
y la fertilidad.
Los microorganismos mas comúnmente aislados de esta infección fisiológica
controlada son; Staphylococcus spp , Streptococcus spp, en cantidades importantes
pero no patógenos, Actinomyces pyogenes frecuentemente, E.Coli y anaerobios
Gram (-) menos frecuentemente, el útero sufre como ondas de contaminación,
se libra de los microorganismos luego es recolonizado hasta que se completa la
involución.
Normalmente las defensas inmunitarias del útero le permiten controlar y eliminar
esa flora bacteriana desde la tercera hasta la sexta semana post parto. Las sustancias
en cuestión las secreciones endometriales son: lisozimas, sustancias leucotacticas
como la interleuquina 1, la histamina, inmunoglobulina A sintetizadas localmente
y sobre todo la excreción a partir de sangre de inmunoglobulinas G, y por supuesto
la diapédesis de numerosos tipos de células de la inmunidad (histiocitos, monocitos,
polimorfonucleares).
El pH uterino juega un papel preponderante, el aumento del mismo durante los primeros
5 días post parto, de 7,0 a 7,8 disminuye la patogenicidad de los gérmenes
que se multiplican de manera óptima a un pH de 6,4.
Cuando los mecanismos inmunitarios fallan, fundamentalmente en el período
de transición (20 días pre parto) por inmunodepresión o inmunosupresión,
la contaminación bacteriana persiste durante un tiempo mayor, la misma
es tanto cuantitativamente más importante como cualitativamente diferente.
Cuando se establece una metritis aguda pp alrededor del día 14, los hisopados
uterinos nos han demostrado la gran frecuencia de A. Pyogenes, Bacteroides spp,
y Fu-sobacterium necrophorum y E. Coli (aislados en un 70 a 75% de los casos).
El Actinomyces pyogenes juega un rol importante en las patogénesis de las
infecciones uterinas y tienen una enorme influencia en el pronóstico de
estas afecciones.
Desde hace dos décadas a las endometritis se las considera bajo el término
global de enfermedades de la producción, y son las vacas lecheras las cuales
sufren esta patología mas frecuentemente.
Como anunciamos, la desregulación del sistema inmunológico por causas
metabólico-nutricionales explica el porque de las frecuentes "salidas"
infecciosas en las vacas en estado puerperal.
En los procesos infecciosos uterinos por causas inmunosupresivas, la actividad
fagocitaria se modifica, la cantidad de neutrófilos y linfocitos presentes
en el endometrio es mayor pero la capacidad de captar y destruir a las bacterias
es menor, es decir existe una importante disminución del denominado "estallido
respiratorio".
La retención placentaria constituye desde el punto de vista del comportamiento
de las células blancas, una entidad patológica diferente, desde
el primer día post parto y durante los siguientes, el reclutamiento leucocitario
hacia los placentomas se encuentra disminuido, por una merma en la síntesis
de leucotrieno B4, poderoso quimio táctico de los polimorfonucleares; estos
además son poco eficaces, tienen menor capacidad de migración, de
quimiotactismo y menor índice fagocítico.
Todo esto forma parte de los factores patogénicos responsables de la retención
placentaria por impedimento de una correcta separación de las partes materna
y fetal de la placenta. Si a esto se le agrega una disminución del Calcio
iónico el desarrollo de la endometritis post parto está asegurada.
PATOGENIA DEL RETRASO EN LA EVOLUCION UTERINA
Y DE LA ENDOMETRITIS
Disminución de las relaciones PGF2 alfa/PGE2
Lucotrieno B4/PGE2
Relajación
inmunosupresión
INFECCION
RETRASO EN LA INVOLUCION UTERINA
PRESENCIA DE ENDOMETRITIS
Las endometritis bacterianas son algunas de las causas más frecuentes de infertilidad
en los bovinos lecheros, éstas, según nuestras estadísticas superan hoy el 25%
de las causas básicas de infertilidad en los rodeos de alta producción, las
cuales son diagnosticadas desde los 10 a 14 días post parto en adelante, a veces
provocando un 6% de esterilidad permanente.
Permanentemente los factores de elección de un tratamiento adecuado fue para
nosotros un tema primordial, puesto que las infecciones uterinas pp están asociadas
a la presencia de una flora bacteriana específica y a una importante perturbación
del estado hormonal post parto; es por ello que el uso de una antibioterapia
específica debe cumplir con las siguiente premisas:
1. - Tener muy amplio espectro de actividad.
2. - Provocar mínimos efectos colaterales.
3. - Poseer una propiedad farmacocinética eficiente.
4. - Permitir una máxima distribución tisular.
5. - No interferir con los procesos inmunitarios locales.
Luego de analizar varias alternativas, se orientó la experiencia por
el uso de una combinación de agentes antimicrobianos que hemos denominado
"ENDOMETRAL PLUS" la
cual reúne a un antibiótico semi-sintético betalactamico
(AMOXICILINA) con un pK de 2,8
(ácido débil) resistente al medio ácido, con un espectro
importante sobre gérmenes Gram + y Gram - de mayor liposolubilidad que
otras penicilinas o derivados; más una quinolona "inhibidora de
las girasas" o fluoroquinonas (ENROFLOXACINA)
con un pK de 8.0 (base débil) y se encuentran en su forma más
liposoluble (no ioni-zada) a un pH entre 7,0 y 7,8 alcanzando altas concentraciones
en tejidos y secreciones de difícil acceso y de espectro muy ampliado
sobre Gram (-) y algunos Gram (+), sobre Clamidia y Mycoplasma.
Esta asociación de agentes antimicrobianos en un vehículo adecuado
produce los siguientes efectos:
a) Mayor distribución y penetración en el fluido endometrial,
independientemente del pH presente.
b) Mayor poder quimiotáctico neutrofílico, generando una importante
migración de polimorfos nucleares a nivel del lumen uterino, no interfiriendo
en la inmunidad local; coadyuvando de esta forma, con la acción antibiótica.
LAS PRUEBAS SE REALIZARON EN LOS SIGUIENTES
ESTA-BLECIMIENTOS.
1) ESTABLECIMIENTO SEÑOR DEMIDA EN CAÑUELAS, TAMBO EX-PERIMENTAL
DE LA CATEDRA DE PRODUCCION DE LECHE 80 VACAS EN ORDEÑE (CASO
1)
2) ESTABLECIMIENTOS "LOS RETOÑOS" DE AGROGANADERA LA FAMILIA
(MIGUEL RIGLOS, Pcia. de La Pampa), con 465 vacas en ordeñe (CASO
2)
3) ESTABLECIMIENTO "EL CARMEN" DE JUAN Y PEDRO ARGOITIA (SUIPACHA,
Pcia. De Bs. Aires), con 200 vacas en ordeñe. El 85% de las vacas son
de pedigrí registrado. (CASO
3)
4) ESTABLECIMIENTO "SANTA EULALIA", DE SANTA EULALIA S.C.A. (CORONEL
MOM, Pcia. De Bs. Aires), con 240 vacas en ordeñe. (CASO
4)
DOSIS
En todos los casos se aplicaron por medio de infusión uterina, 60 cc
de AE 2,5 con intervalos de 24 a 36 horas conteniendo cada dosis 2,0 g de Amoxicilina
trihidrato y 0,5 g de Enrofloxacina base.
RESULTADOS
CASO 1: Total de animales tratados 29
DIAGNOSTICO
RECUPERADAS EN 21 DIAS
CON SEGUNDO TRATAMIENTO
CURACION FINAL
Endometritis de 2° y 3° grado seropurulen-ta.
(10 vacas)
8
2
9 (90%)
Endometritis purulenta de 3° grado (16vacas)
10
6
14 (87%)
Endometritis purulenta con anestro (3 vacas)
1
2
2 (66%)
TOTAL
19
10
25 (86%)
CASO 2 : Total de animales tratados 95
DIAGNOSTICO
RECUPERADAS EN 21 DIAS
CON SEGUNDO TRATAMIENTO
CURACION FINAL
Endometritis de 1° y 2° grado seropurulen-ta.
(35 vaquillonas)
Endometritis de 2° y 3° grado purulenta) (35
vacas)
28
7
33 (94%)
Endometritis purulenta de 3° grado (16vacas)
10
6
14 (87%)
Endometritis sobre-aguda Colibacilar con shock endotóxico
(5 vacas)
2
2*
3 (60%)
TOTAL
30
9
34 (86%)
*Una vaca muere durante el tratamiento
por evolución irreversible
de shock so shock endotóxico.
Todas estas vacas fueron tratadas con 6 g de Amoxicilina por vía
sistémica como apoyo del tratamiento local
CASO 4: TOTAL DE ANIMALES TRATADOS 25 .
DIAGNOSTICO
RECUPERADAS EN 21 DIAS
CON SEGUNDO TRATAMIENTO
CURACION FINAL
Endometritis purulenta de 3° grado (25vacas) TOTAL
23
2
24 (96%)
De un total de 189 vacas tratadas con esta combinación antibiótica
se recuperan a los 21 días posteriores a la infusión 132 vacas (70,5%).
Las vacas que presentaron endometritis más graves y fundamentalmente metritis
sobreagudas a E. Coli y Staphylococcus spp., se recuperan a los 30 días
con una segunda aplicación 31 de 53 animales, arrojando un índice
de curación efectiva de 163 vacas curadas sobre 189 tratadas (86,2%).
Considerando la gravedad de las infecciones uterinas originadas por la elevada
patogenicidad y resistencia de los gérmenes actuantes y de las condiciones
de las secreciones endometriales presentadas podemos afirmar que esta formulación
ha logrado restablecer la integridad endometrial en un porcentaje superior al
80%, considerado por la bibliografía mundial como excelente.
CONSIDERACIONES
A) Todos los tratamientos se realizaron sobre vacas que no presentaron colectas
purulentas intrauterinas (Piómetras cerradas o abier-tas). En estos casos
se instauró el tratamiento inyectable a base de Cefalosporinas o Amoxicilinas
con 17 Beta Estradiol.
B) Las vacas con endometritis purulentas puerperales que presentaron atrofias
ováricas y anestros fueron tratadas con apoyo de 2,5 mg de 17 Beta Estradiol
para asegurar dos eventos esenciales:
1-mantener la abertura del canal cervical impidiendo el desarrollo de piómetras
cerradas,
2- asegurar la migración de Polimorfos Nucleares (defensa natural) al
lugar de la infección. Los estrógenos naturales son inmunoestimulantes
a nivel PMN a dosis fisiológicas y sobre Linfocitos a bajas dosis.
C) El 75% de los hisopeados nos arrojaron infecciones por A. pyógenes,
E. Coli, F. Necrophorum, y Staphylococcus aureus, y Streptococcus spp. Como
estos patógenos tienen un alto poder necrosante sobre la pared uterina
fue necesario iniciar el tratamiento antes de los 21 días de la infección
inicial para obtener una curación efectiva superior al 80%.
Por ello aconsejamos la revisión puerperal antes de los 25 días
del post parto para asegurarnos una involución uterina normal. En el
caso de haberse instalado una infección diagnosticada por el estado de
los loquios y de no existir colectas intrauterinas (se descartan piómetras)
se instaura el tratamiento local inmediatamente.
Si el diagnóstico de endometritis sea cual fuere su clasificación,
se realiza luego de revisar vacas repetidoras, o sea después de 60 días
post parto, es fundamental la revisión de las vacas a los 21 días
posteriores al tratamiento para poder dar el alta reproductiva correspondiente.
Esto se basa en que en un 5% de los casos se producen curaciones de las endometritis
purulentas y seropurulentas, pero quedan secuelas de endometritis crónica
infiltrativa con hipertrofias uterinas; en estos casos se debe orientar el tratamiento
con otro tipo de medicación (legrado químico).
CONCLUSIONES
La endometritis es una de las enfermedades
más comunes en el período puerperal de la vaca lechera contribuyendo
a disminuir la fertilidad de manera significativa.
En nuestros rodeos el 25% de las causas básicas
de infertilidad está provocada por esta patología.
Como la consecuencia es un alargamiento del
intervalo entre partos por un atraso significativo en el período parto-preñez,
el tratamiento de toda vaca que presente síntomas de arrojamientos anormales
(seropurulento-purulento) durante el puerperio, debe ser tratada inmediatamente
para evitar las secuelas de infertilidad o esterilidad permanente que muy frecuentemente
devienen.
Como la elección de un tratamiento específico,
muchas veces es difícil y no podemos identificar los patógenos que están actuando,
o que características tienen las secreciones endometriales, hemos desarrollado
una formulación antibiótica combinada de muy amplio espectro sobre la base de
AMOXICILINA y ENROFLOXACINA. Esta se ha incorporado a un vehículo especial de
gran difusibilidad en el medio uterino, que actúa aún en presencia de contenido
purulento, con lo que se han superado las expectativas de curación, lográndose
una eficiencia mayor al 80% de tratamientos exitosos.
BIBLIOGRAFIA
1. - Brown, S. 1996. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 19:
1-14
2.- Jeankins, W. 1998. Quinolones Symposium Western Veterinary Conference,
pp 5-35
3.- Goodman Gillman, A. 1995. The Pharmacological Basis of Thera-peutics.
4. - Errecalde, J., Lanusse, C. 1991. Journal of Veterinary Medicine. 38. 255
5. - Cai, T.Q. et al. 1994. Association between neutrophil functions and periparturient
disorders in cows. Am. J. Vet. Res. 55.7:934-943
6.- Gilbert, R. O., Bosu, W. T. K. : Peter, A.T. 1990. The effect of Escherichia
coli endotoxin on luteal function in Holstein heifers. Theriogenology 33, 3:645-650
7.- Frederiksson, G. et al. 1985. Intrauterine bacterial findings and releases
of PGF 2alfa in the post- partum dairy cow. Zbl. Vet. Med. A, 32 :368-380.
8.- Grillet, C. 1997. Antibiotherapie dans le traitement des metrites bovines
à Actinomyces pyogenes. These Doc. Vet. ENV. Nantes.
9.- Ledón, I. 1995. Facteurs de risque des métrites des vaches
laitieres. Memories de DESS. Epidemioloie appliquée, Université
Joseph Fourier. Grenoble.
10.- Hanzen, CH., Houtain, J.Y., Laurent, Y. 1996. Les infections utérines
dans espéce bovine: 2 Thérapeutiquess antiinfectieuses et hormonales.
Point Vet. 28 : 1019-1025.
11.- Lohuis, J. A. C. M., Dohmen, M. J. 1994. Etiologie, diagnostic et traitement
antibiotique des endométrites subaigués ou chroniques chez les
vaches laitiéres. In: Les antimicrobiens chez les Bovins: Pourquoi et
comment choisier?. Ed. J. Espinasse, Societé Francaise de Buiatrie, Paris,
240-248.
12.- Meissonnier, E. Enriquez, B. 1998. Infections utérines du post-partum;
épidemiologie, bactériologie, et thérapeutique anti-infectieuse.
GTV. Tours.
13.- De Luca, L.J. et al. 1985. Diagnóstico y antibioterapia intrauterina.
Factores que determinan la elección del tratamiento. En: Ana-les de la
Universidad Nacional de Pelotas. Area Fisiopatología de la Reproducción.
Conferencia. Tomo 3 pp 235-255. Pelotas (Brasil).
14.- De Luca, L.J. 1985. Importancia del diagnóstico precoz en las infecciones
uterinas puerperales. Terapéutica antibacteriana y hor-monal. En: Simposio sobre
afecciones puerperales que afectan la fertilidad en el ganado lechero. Vol.
1. pp 178-185. Conferencia. Universidad Federal de Recife. Facultad de Ciencias
Veterinarias. Recife. (Brasil).
Autor: Dr. Leonardo J. De Luca (Laboratorios Burnet S.A.)
Solo le puedo comentar mi discrepancia con el uso del hierro vía intrauterina, ya que éste propicia el crecimiento de la Escherichia Coli. Del resto de los componentes por UD descriptos, no tengo información positiva que avale su uso.
DR. LEONARDO DE LUCA
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04/03/2005
Luisa Echevarría Medico Veterinario Lima - Perú
Dr. De Luca, quisiera saber si han tenido experiencia en terapias combinadas de antibióticos y estrògenos considerando otros compuestos sintèticos como: cipionato o benzoato de estradiol
Esta claro que se trata de un artículo muy interesante, que merece ser leido con atención, especialmente por estudiantes y profesionales que recien empiezan, lo que no excluye a los demás, y por ello lo he leido y el abordaje de pa la patogenia es realmente interesante. Pero en mi experiencia sólo las metritis sépticas, y en antibiótico por via parenteral, por lo demás creo que los tratamientos por via intrauterina estan siendo dejados de lado, y hoy la terapia esta dirigido a hacer que la vaca misma recupere su capcidad reproductora, para ello debe estar con el sistema inmune en la mejor forma, y ayudar a la vaca sea con PGF2a o estrógenos. LLevamos aplicando este sisyema de tratamiento alrededor de dos años y en hatos grandes y la fertilidad no ha disminuid, ni la tasa de vacas de desecho por problemas reproductivos. Existen trabajos en USA relaizados con miles de vacas que demuestran que vacas tratadas por via intrauterina y las que no tuvieron tratamiento tuvieron similares rendimientos similares y con ligera ventaja para los no tratados, por lo tanto a poner en la balanza esto. Saludos
Me parece una alternativa interesante, sin embargo me gustaria saber cuál fue el analisis estadistico que se hizo, cuánto tiempo gastaron esas vacas para entrar en celo despues de las aplicaciones intrauterinas y si se encuentran diferencias con el uso parenteral de estos antibióticos.
Lo pregunto porque el uso de oxitetraciclina intrauterina es muy comun en Colombia, ha dado relativamente buenos resultados desde el punto de vista microbiologico, pero frente a los daños endometriales y entrada al celo despues del tratamiento versus otros tratamientos parenterale, las diferencias son garrafales.
Gracias por interes,
att sandra magaly barrera.
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28/07/2005
ADRIAN NAVA MONDRAGON
Coahuila de Zaragoza - México
Dr. De Luca:
Esinteresante su trabajo, me nace la inquietud acerca del período de retiro de la leche proveniente de vacas tratadas.
Gracias.
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28/07/2005
ADRIAN NAVA MONDRAGON
Coahuila de Zaragoza - México
Dr. De Luca: en sus cuadros de resultados, considero oportuno citar los promedios de días de leche al momento de recibir el tratamiento y el comportamiento reproductivo que presentó cada uno de los grupos.
Gracias.
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16/08/2005
RUBEN DARIO CARRILLO BARBOSA Medico Veterinario Distrito Especial - Colombia
Endometritis de 2° y 3° grado seropurulenta,
Endometritis purulenta de 3°
Endometritis purulenta con anestro
Alfredo delgado: Pero en mi experiencia sólo las metritis sépticas, y en antibiótico por via parenteral, por lo demás creo que los tratamientos por via intrauterina estan siendo dejados de lado, y hoy la terapia esta dirigido a hacer que la vaca misma recupere su capcidad reproductora, para ello debe estar con el sistema inmune en la mejor forma, y ayudar a la vaca sea con PGF2a o estrógenos. LLevamos aplicando este sisyema de tratamiento alrededor de dos años y en hatos grandes y la fertilidad no ha disminuid, ni la tasa de vacas de desecho por problemas reproductivos. Existen trabajos en USA relaizados con miles de vacas que demuestran que vacas tratadas por via intrauterina y las que no tuvieron tratamiento tuvieron similares rendimientos similares y con ligera ventaja para los no tratados, por lo tanto a poner en la balanza esto. Saludos
Paisana sandra magaly barrera martinez
Cuánto tiempo gastaron esas vacas para entrar en celo después de las aplicaciones intrauterinas y si se encuentran diferencias con el uso parenteral de estos antibióticos.
Lo pregunto porque el uso de oxitetraciclina intrauterina es muy comun en Colombia, ha dado relativamente buenos resultados desde el punto de vista microbiologico, pero frente a los daños endometriales y entrada al celo despues del tratamiento versus otros tratamientos parenterale, las diferencias son garrafales.
Gracias por interes.
Dr. De Luca:
Es interesante su trabajo, me nace la inquietud acerca del período de retiro de la leche proveniente de vacas tratadas.
Medico Veterinario/particular
Mexico - México
Dr. De Luca: en sus cuadros de resultados, considero oportuno citar los promedios de días de leche al momento de recibir el tratamiento y el comportamiento reproductivo que presentó cada uno de los grupos.
Me parece interesante el articulo y estoy de acuerdo con el Dr Delgado para ser usado sólo las metritis sépticas, ahora es cierto que los tratamientos por via intrauterina estan siendo dejados de lado, pero no se debe descartar este importante aporte, más a un cuando existe un nuevo concepto en antibioterapia: antibacterianos Concentracion Dependiente o CDK y antibacterianos Tiempo dependiente. Estudios recientes dentro de los conceptos farmacologicos PD/PK, demuestran efectos Post antibioticos de actividad Leucocitaria ( EPAL ) de la Enrofloxacina, el usado en este ensayo, que refuerza el efecto en celulas blancas. Otros efectos de este antimicrobiano es el efecto Sub CMI, Efecto PAE. Posee un metabolito activo, que es la Ciprofloxacina, que con efecto antibacteriano también y un efecto antiinflamatorio leve publicado, al actuar sobre el Factor de Necrosis Tumoral Alfa. Para calcular el efecto CDK es necesario establecer cuantas veces supera la concentracion maxima y el Area bajo la Curva, al CMI de patógenos, por ende la vía intrauterina no se debe descartar, que considero es superior a la via parenteral. Ahora, un estudio realizado en la Universidad UDCA en Colombia, demuestra en metritis infecciosa, el mejor efecto de la enrofloxacina para recuperar la fertilidad, frente a otros antibacterianos de uso tradicional. El otro antibiótico usado, la amoxicilina (Un betalectamico), veo que es una sal sodica que tendria efecto sistemico y es tiempo dependiente. En USA existió una combinación Similar. Le faltaria al trabajo comportamiento reproductivo que presentó los grupos de animales y me procupa es el tiempo de retiro o espera en leche.
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20/09/2005
luis alfonso rojas casas Medico Veterinario/ Boyaca - Colombia
En algunas fincas se han hecho baños intrauterinos con penicilina + estreptomicina en una proporción de 3:3 disuelto en 50 cc de agua destilada, con muy buenos resultados, en vacas repetidoras de tres servicios. Me gustaría saber qué opinan.
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21/09/2005
RUBEN DARIO CARRILLO BARBOSA Medico Veterinario Distrito Especial - Colombia
Las penicilinas con estreptomicina pueden ser una alternativa; inclusive en USA existe un bolo intrauterino de Enrofloxacina más penicilina. Las penicilinas son bien conocidas por su espectro ivo grampositivo y alta inactivación en materia orgánica en descomposición, y la estreptomicina no actúa en ambiente anaerobio, situación para todos los aminoglucósidos. Deben usarse por no menos de 4 días ya que son antibióticos Tiempo Dependiente. Pueden ser efectivos donde no exista presencia de pus o descomposición. El objetivo no es solamente eliminar la infección sino también acortar el tiempo parto-concepción.
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