Los Analgésicos en Medicina Veterinaria I

La gestión del dolor en el campo veterinario basa su terapia en fármacos sistémicos y/o locales o regionales. Fármacos antiinflamatorios no esteroides, opioides, anestésicos locales, alfa-2 agonistas y no convencionales como la ketamina son los más empleados contra el dolor.

En este trabajo se describen brevemente los principios farmacológicos de las varias clases en uso en la analgesia focalizando concisamente la atención sobre simples fármacos, ilustrando las líneas de guía generales y la dosificación apropiada describiendo nuevas asociaciones terapéuticas y/o nuevas vías de administración tanto experimental como clínicamente.

Gracias a su eficacia, su buen margen de seguridad y versatilidad, los opioides son fármacos de prima elección en la cura del dolor agudo en muchas especies animales y en el hombre. Interactúan con los propios receptores (mu, delta, kappa, sigma) de manera más o menos profunda, revelando así características variables de sustancia en sustancia.

Algunas moléculas (butorfanol) pueden clasificarse como agonistas-antagonistas provocando un efecto máximo, otras (bruprenorfina) como agonistas parciales y otras como antagonistas.

Estos fármacos son largamente utilizados en la práctica clínica en la gestión del dolor, pero si bien parecen eficaces resulta dificultoso categorizar científicamente el dolor en la especie animal: No hay una puntuación del dolor válida, y a menudo su evaluación se basa en el cambio del comportamiento. Existen sin embargo muchos sistemas de puntuación.

La “creencia” es aquella que los opioides causan la llamada “morfino-manía”, sobre todo en la especie felina. Este temor de provocar excitación ha hecho que algunos médicos se resistan a utilizarlos. Hay referencias que este comportamiento se debe a la administración de dosis elevadas (20 mg/kg) (Joel y col., 1925; Fertziger y col., 1974). Estudios más recientes demuestran que con dosis apropiadas el comportamiento se reduce, en el gato, a una leve euforia, rodamientos y rascado con los miembros anteriores (Robertson y Taylor, 2004). La única excepción se debe al butorfanol que conduce a un comportamiento disfórico (Lascelles y Robertson, 2004).

En algunos casos, luego de la suministración de opioides: morfina (Clark y Cumby, 1978), meperidina (Booth y Rankin, 1954), alfetanil (Ilkiw y col., 1997), hidromorfone (Posner y col., 2007) puede verificarse hipertermia. Hay además una marcada midriasis en esta especie, que puede llevar al sujeto a llevarse por delante ciertos objetos. Se aconseja manejar al animal con precaución y evitar la luz intensa. Vómito, náusea y salivación son comunes con morfina e hidrocodone, pero raro con butorfanol, buprenorfina, meperidina y metadona. La incidencia de estos efectos es imputable a la vía de administración, así por ejemplo hidromorfone sc da una mayor incidencia que la vía im o iv (Robertson y col., 2003b). Importantes parecen ser los efectos intestinales: así el éstasis se deberá tanto al dolor como al efecto aditivo de los opioides. El tratamiento sistémico sería responsable de este efecto y de la pérdida del apetito (Sparkes y col., 1996).

A dosis clínicas se ha observado sedación, vómito y éstasis intestinal. Todos los efectos de sobredosage de los opioides son fácilmente resueltos con naloxone (la buprenorfina requiere dosis más elevadas y que el naloxone y actúa sólo parcialmente). La morfina puede proporcionar liberación de histamina. Bradicardia y depresión respiratoria podrían manifestarse y es por ello que es útil monitorear los pacientes a los cuales se le induce la anestesia (Wagner, 2002; Perkowski y Wetmore, 2006).

Las vías de administración influencian las variables farmacocinéticas (Taylor y col., 2001).

En la práctica clínica esta vía no ha merecido mucha atención sea por la conocida dificultad de suministrar píldoras (sobre todo a los gatos), tal vez por el elevado efecto del primer pasaje que reduce drásticamente la concentración plasmática de los principios activos.

Estos permiten un avance hacia el dolor, muy interesante gracias a la mínima manipulación del animal y al constante transporte de fármaco evitando picos plasmáticos debido al suministro intermitente.

Numerosos opioides son administrados por esta vía. La morfina ha mostrado en perros y gatos mayor intensidad, acción prolongada y reducción de efectos colaterales.

a) Butorfanol: Especialidad aprobada en Italia para uso en el caballo.

Gato: este opioide es un antagonista que produce analgesia por su acción agonista sobre el receptor kappa. Recientemente su eficacia analgésica ha sido revalidada para su uso en el gato. En Norte América se usa a la dosis de 0,1 a 0,4 mg/kg. Exhibe un efecto máximo más allá del cual no produce más analgesia. Es eficaz en el dolor visceral pero no en el somático.

Perro: La vía de administración a la dosis de 0,25 mg/kg. No parece influenciar la farmacocinética de este opioide. Está aprobado desde 1982 como antitusivo en el perro por la FDA.

En un estudio sobre dolor visceral inducido se demostró que la eficacia analgésica de 0,025 a 0,4 mg/kg. iv, crece con la dosis. Con todas las dosis se observó ligera sedación y sin ningún efecto colateral. El tiempo de permanencia analgésica varía de 23 a 55 minutos. A la dosis de 0,8 mg/kg. sólo se registró un aumento de la frecuencia cardíaca.

b) Buprenorfina: no existen preparaciones medicinales veterinarias en Italia.

Gato: Es el opioide más utilizado en la práctica veterinaria de pequeños animales en el Reino Unido, y también está muy extendido su uso en el resto de Europa, Australia y Sudáfrica.

Dosis de 0,01 mg/kg provocan una lenta analgesia con duración variable entre 4 y 12 horas. La absorción transmucosal se ha identificado como completa. El pH de la boca de los gatos, entre 8 y 9 podría aumentar la absorción y explicar la diferencia de biodisponibilidad mostrada en otras especies con pH neutro.

Perro: es uno de los pocos opioides registrados para uso veterinario (perro) en el Reino Unido y es uno de los más usados. Se emplea con intención anestésica o sedación en asociación a fármacos como la acepromazina: potencia el efecto sedativo y aumenta el anestésico. Su uso es apreciado en el dolor postoperatorio o por provocar analgesia eficaz de 6 a 12 horas. Escasos efectos colaterales.

c) Fentanil: no existen preparaciones medicinales veterinarias en Italia.

Gato: potente agonista puro mu de acción breve, se suministra a velocidad de infusión constante (Lamont, 2002). La analgesia aparece rápidamente (< 5 minutos) y desaparece después de 110 minutos sin presentarse salivación, excitación o vómito (Robertson y col., 2005b). El uso del fármaco en formulación transdérmica se ha vuelto muy popular aunque faltan confirmaciones científicas (Marks y Taboada, 2007).

Perro: En la especie canina presenta rápida eliminación y para mantener concentraciones plasmáticas eficaces la norma es una infusión lenta: 0,3 – 0,7 µg/kg/minuto parece la dosis más adecuada. Excelente resultado se obtuvo con emplastos.

d) Hidromorfone: no existen preparaciones medicinales veterinarias en Italia.

Gato: este fármaco adquirió popularidad en medicina veterinaria gracias a su economicidad. Se indica en el gato en dosis de 0,05 – 0,2 mg/kg (Pettifer y Dyson, 2000). A las dosis bajas iv hay ligera analgesia de duración breve. A dosis mayores hay un significativo incremento en la analgesia, hasta 7 horas. La vía iv tiene efecto considerable en la calidad y duración de la analgesia y de los efectos indeseables. La incidencia de hipertermia ha limitado el empleo de este fármaco en medicina veterinaria (Niedfeldt y Robertson, 2006; Posner y col., 2007).

Perro: es también una buena alternativa al oximorfone, aportando una válida analgesia durante y luego del acto quirúrgico (Pettifer y Dyson, 2000), una buena sedación (Smith y col., 2001), además de su economicidad. La duración de la acción a la dosis de 0,1 mg/kg se ha hipotizado superior a las 5 horas (Machado y col., 2006).

En un estudio reciente se suministraron dosis terapéuticas de hidromorfone (0,1 y 0,2 mg/kg) a perros sanos para compararlos con los de la morfina (0,5 y 1,0 mg/kg): todos los perros tratados manifestaron profusa salivación, 4 sobre 5, neuroexcitación y ninguno vómito ni defecación.

En perros jóvenes se puede combinar con acepromazina (0,02 – 0,05 mg/kg), lo que aporta una buena sedación y control químico (Pettifer y Dyson, 2000). En pacientes críticos que no toleran depresión cardiovascular se puede utilizar la asociación hidromorfone (0,05 – 0,2 mg/kg iv suministrada lentamente) y diazepam (0,02 mg/kg iv), evitando mezclar los dos fármacos en la misma jeringa, porque puede producirse precipitación.

Recientemente se demostró como la encapsulación de hidromorfone en liposomas lleva a prolongar, luego de suministración sc, la concentración plasmática eficaz (> de 4,0 ng/ml, basada sobre datos humanos) hasta 96 horas, sugiriendo un empleo de esta nueva formulación en analgesia de larga duración en el perro (Kukanich y col., 2007).