REFORZANDO EL CONCEPTO DE ESCORBUTO

Osteodistrofia. Viene del griego:
Osteon---->Hueso
Trophe---->Nutrición

Formación defectuosa de uno o más huesos.

Hipertrofia. Viene del griego:
Hyper---->Aumento
Trophe---->Nutrición

En definitiva, podemos definir la Osteodistrofia Hipertrófica como el aumento de tamaño de las células que constituyen un tejido. Significa aumento de la cantidad de protopiasma vivo y de la capacidad funcional a expensas de la capacidad de reservas de las células. Es reversible si cesa el estímulo que la produjo.

Como vemos en la definición, la Osteodistrofia Hipertrófica, corresponde a todos los procesos en los que la formación de hueso es defectuosa a consecuencia generalmente de un exceso en uno o varios elementos que intervienen en la nutrición del organismo afectando el metabolismo del mismo.

Chanled y Col. clasifican las Osteodistrofias Hipertróficas en:

 

Por motivos que desconocemos (y no hemos podido averiguar), en la mayoría de bibliografía americana hablan de Osteodistrofia Hipertrófica al referirse a la Enfermedad de Barlow, primera referencia que tenían ellos de esta enfermedad (o Escorbuto histórico). Podemos hablar de “Metonimia”, figura literaria que confunde el todo por la parte o la parte por el todo.

En 1980, el único autor no europeo que llama a dicha enfermedad SCURVY (escorbuto en inglés) es (9) SW.

Douglas, MD. Williannson, en su libro «Diagnóstico Radiológico Veterinario»en las pág. 61, 62, 63, 64. Quizás al hablar de la Radiología, y las manifestaciones que aparecen en la Imagen, por analogía con la Radiología en humana, utiliza la terminología adecuada.

Hemos revisado los diferentes artículos que han ido apareciendo, no demasiados, en diferentes revistas: de una forma tímida, se introduce la palabra Enfermedad de Barlow, Scurvy.

Autores como David Nunamaker (10) et al. En su «Tratado de Ortopedia para pequeños animales» (pág. 597, 598, 599, 600, 601) hablan de La Enfermedad de Barlow y hablan del Síndrome del Scurvy, siempre dentro del contexto de Osteodistrofia Hipertrófica.

Chamier, Evans, Singleton, Stantop, Sutton, Taverna, (16) en el tratado «Canine Medecine and Therapeutics» (pág. 112-114) nos muestran una clasificación de las osteodistrofias hipertráficas a la que hemos hecho mención al iniciar nuestro tratado.

Joe D. Morgan, (11) en su tratado «Radiology of skeletal disease» (pág. 93) habla de una forma secuencial al proceso, pero clasificándolo dentro de la nomenclatura de Osteodistrofia Hipertrófica.

Stephan J. Ettinger, (18) en la pág. 1961, volumen nº 2, en el «Textbook of Veterinary internal medecine» habla del SCURVY (deficiencia de Vitamina C). Menciona la clínica del escorbuto como entidad en su edición del 1975.

En la segunda edición, enuncia la Osteodistrofia Hipertráfica como una enfermedad ósea que afecta a la metáfisis adyacente a la placa de crecimiento abierta en perros inmaduros de razas grandes o gigantes. Luego continúa diciendo que reconoce dicha enfermedad como Escorbuto esquelético, nombra el Escorbuto infantil y la enfermedad de Muller-Barlow; también la define como Osteodistrofia tipo ll, Osteodistrofia metafisaria; describe las lesiones sin precisar su etiología ni su clínica, ni su tratamiento.

La mayoría de autores nos hablan de razas grandes, gigantes. En nuestra práctica médica hemos encontrado animales de todas las razas y tamaños, y no necesariamente cachorros (como veremos después).

Como última referencia de origen americano, hablaremos de lo publicado en el Douglas M. Slatter, (12) tomo II, pág. 2004-2006. Enuncia la Osteodistrofia Hipertrófica como «Falso Escorbuto», similar. a la enfermedad de Muller-Barlow, Osteodistrofia tipo I, Osteodistrofia tipo ll, Osteodistrofia metafisaria. El autor de este capítulo es S. W. Alexander (19) y lo mismo expone en su tratado de «Ortopedia y Traumatología», y también en el capítulo correspondiente del libro de «pediatría Canina». (18) Presenta dicha patología, dando en primer lugar un listado de razas, limita la edad de los pacientes entre 3 y 4 meses, y describe los síntomas y manifestaciones como los demás autores. No aclara la posibilidad de si es un estado carencial por déficit de vitamina C (o no), y afirma una serie de procesos muy discutibles en su forma y en su fondo. Intenta demostrar la no posibilidad de carencia en vitamina C, al indicar que la vitamina C no forma parte de la dieta del perro, que se metaboliza en el intestino y en el hígado, y no contempla la posibilidad de desequilibrio en dicho proceso metabólico. Además, afirma que no es efectivo el tratamiento con vitamina C (creo que, como demostraremos luego, está probada su eficacia en el tratamiento). Comenta también que puede ser un problema de consanguinidad, basándose en una camada de cuatro cachorros.

Afirma que la curación es espontánea y habla de recidivas. Con el debido respeto, diremos que la curación nunca es espontánea. No hay ningún caso descrito, y tampoco se dan recidivas si se ha frenado el proceso con la terapia adecuada.

Existen dos criterios totalmente diferentes en el planteamiento de la enfermedad: los autores europeos y algunos americanos que tenían de alguna forma influencia europea, y los americanos.

En los «Tratados de Medicina Veterinaria» como el Rusell A. Runnelis (2). «Principios de Patología Veterinaria». 1ª Edición. William S. Monlux y Andrew W. Monlux, (todos ellos americanos de las universidades de Michigan, Oklahoma). Describen, en el capítulo de problemas de deficiencias o excesos de vitamina, un proceso llamado Escorbuto, dándose en el hombre (marineros ingleses), cobayas y en los perros, así como en terneros, cerdos, ovejas, etc. Describiendo exhaustivamente el metabolismo de la vitamina C (pág. 73, 74, 75) (3) Mutira-Marek Manniages -en su libro «Patología y Terapéutica especiales de los animales domésticos», tomo II, pág. 689-690- cita el Escorbuto y la avitaminosis.

De una forma cronológica, veremos cómo evoluciona la enfermedad, que no deja de ser la misma, pero que va sufriendo redescubrimientos a lo largo del tiempo, dependiendo siempre de la antigüedad científica del país de aparición:

Existen varias teorías:

1.- Una mala dieta: aporte insuficiente, carne en mal estado, galletas, cereales cocidos, exceso de grasa, leche y carnes muy cocidas, verduras y farináceos muy cocidos (alimentación de sobras, restaurantes, comidas de desecho, etc.).

2.- Por un mal metabolismo de la vitamina C en el organismo.

Ya en 1937, Imes realizó un experimento manteniendo a perros con dietas escorbúticas durante 154 días sin que aparecieran síntomas de la enfermedad. Esto, de alguna manera, vino a demostrar que la alimentación no es el factor predisponente, ni la síntesis de vitamina C se ve alterada por la carencia de vitamina A, y complejo B.

Todas * las especies sintetizan el ácido ascórbico en el hígado a partir de la glucosa y de la galactosa, por vía del ácido glucurónico. Sin embargo, las carencias de vitamina A y E impiden los últimos pasos de esta síntesis, dando lugar a una carencia secundaria de vitamina C. [(*) NC hombre ni cobaya, ni primata, ni algunos márniferos voladores] (28).

* Joe P. Morgan, Pamela M. Eisele, desmien leis el pedro de que no se produzca dicha enfermedad en primates, como demuestran en su reciente publicación «Radiografic changes in Rhesus Macaques Affected by SCURVY». Veterinary Radiology y ultraround. Vol 33 Nº 6. 1992 pág. 334, 339.

El ácido ascórbico no forma parte de los coenzimas, pero interviene en los procesos de oxidoreducción, al pasar por oxidación reversible el ácido dehidroascórbico, sirviendo de transportador de electrones, aceptor y donador respectivamente.

Interviene en la reducción del ácido fólico o ácido tetrahidrofólico activo. Cataliza la incorporación del hierro sérico a la ferritina del hígado y bazo. Dirige las importantes reacciones de hidroxilación de los aminoácidos aromáticos.

Está íntimamente relacionada con la biosíntesis de los corticosteroides adrenales, lo que justifica las altas concentraciones de vitamina C en la corteza adrenal.

También parece participar en la inactivación de toxinas y en la síntesis del colágeno (paso de la Prolina a Hidroxiprolina). De aquí su importancia en la lucha orgánica contra las infecciones, así como para evitar hemorragias de origen vascular, puesto que el colágeno constituye el cemento de unión de las células endoteliales de la íntima de los vasos.

3.- Otra visión de la etiopatogenia sería a partir de la importancia de la lactación materna. La leche posee entre 2'1 - 7 % de media de Ácido ascórbico (depende de las especies) en mgr./100 mi. Es conveniente tener en cuenta el paso bioquímico a partir del ácido glucurónico a ácido L-ascórbico, y su transformación en vitamina C:

a) D-Glucuronato + TPNM+ + L-Gluconato + TPN+

b) L-Gluconato + DPN + L-Gluconactona + DPN+ + H+

c) L-Gluconactona + L-Ascorbato + H20

Los tejidos del hígado y riñón de todas las especies de mamíferos hasta ahora estudiados pueden llevar a cabo las reacciones a y b, únicamente las células del hígado pueden formar L-Ascorbato por medio de la reacción c, pero los tejidos hepáticos de cada especie reaccionan de diversas formas.

El problema estructural básico en el escorbuto es la imposibilidad de diversos tejidos conjuntivos que formen sus respectivas matrices colágenas, los fíbroblastos son incapaces de elaborar colágeno, los osteoblastos y odontoblastos no sintetizan osteoide y lentinas.

La alteración bioquímica subyacente es la siguiente: el colágeno se caracteriza químicamente por grandes cantidades de glicina, prolina e hidroxiprolina. La presencia de esta última, un hidroxiaminoácido y de la hidroxilisina, es característico, puesto que estos aminoácidos no se encuentran en otras proteínas. La hidroxiprolina exógena no se incorpora al colágeno.

Toda la hidroxiprolina de la molécula básica de colágeno es derivada de la hidroxiprolina de la prolina in vivo. El punto de la síntesis del colágeno en el cual tiene lugar la hidroxilación de la prolina, todavía se desconoce.

En los organismos con carencia de vitamina C (ácido ascórbico), pueden proliferar las células del tejido conjuntivo, sin embargo, su aspecto macroscópico demuestra su importancia funcional. Su citoplasma es escaso y no existe ARN que pueda ser teñido. Aún no se ha establecido lo que esto significa, en términos de alteración de los mecanismos de síntesis.

Como resumen a lo dicho, podemos manifestar lo expuesto por (26) M. Lapras en su artículo «Etiología general de las osteopatías dísmetabólicas del perro», al referirse a la vitamina C. Dice que el Ácido ascórbico es un factor metabólico que se caracteriza por intervenir como factor reductor en todos los tejidos conjuntivos especializados, también en el tejido óseo. Es un factor indispensable en la síntesis de las proteínas, juega un papel importante en la hidroxilación de la Prolina, para formar la Hidroxiprolina, que es un componente fundamental de los polipéptidos que forman el colágeno.

La carencia de vitamina C tiene una repercusión importante en la función de condrocitos y osteoblastos. La alteración primaria se produce en la formación de la matriz osteoide, no en la mineralización ni en la calcificación como ocurre en el raquitismo. La red de células cartilaginosas se forma normalmente y se calcifica de manera provisional. No obstante, existe una producción insuficiente de matriz osteoide y el material depositado es inestable. La reabsorción de la matriz cartilaginosa es lenta e insuficiente, produciéndose un crecimiento cartilaginoso excesivo con largas espículas, que pueden dar un ensanchamiento de las epífisis. Otro factor que altera la zona epifisaria son las hemorragias ocasionadas por la falta de apoyo externo de la microvascularización y por las mícrofracturas, de forma que aparecen hematomas subperiósticos. El hueso inadecuadamente formado responde al peso y a la tensión ejercida por los músculos con un arqueamiento de los huesos tubulares. La alteración en la formación ósea también afecta a las mandíbulas y hueso alveolar, presentando los dientes una movilidad anómala.

El perro, al revés que el hombre, sintetiza la vitamina C a partir del Ácido D-Glucuránico, lo que hace imposible la carencia de vitamina C, pero sí que es posible la carencia metabólica, lo que daría en tal caso una patología que conocemos como Escorbuto.

La mayoría de autores se basan en el principio de que, puesto que el perro sintetiza la vitamina C en el hígado, no se contempla la posibilidad de que pueda haber en algún animal una mala metabolización o un error en la síntesis de la misma. Negar esta posibilidad es, sin duda, negar la posibilidad de enfermedad, ya que si todo el metabolismo y el equilibrio fisiológico de un animal fuesen perfectos, no estaríamos hablando de Patología alguna.

Puede aparecer también, pero, es más raro:

El animal muere por agotamiento, a consecuencia de copiosas pérdidas de sangre, o después de sobrevenir una neumonía y sepsis.

Se ha podido ver que los angioblastos y fibroblastos, osteoblastos y odontoblastos, parecen ser los más afectados por una deficiencia de vitamina C. La deficiencia crea una disminución respiratoria en el interior de las células: se ha demostrado al crear un escorbuto experimentalmente en el laboratorio. Hay una desaparición de la citocromoxidasa en los osteoblastos y reaparece al administrar vitamina C. La función de estas células para formar el colágeno intercelular se ve alterada u obstaculizada.

Las lesiones principales aparecen en capilares con las hemorragias que ya hemos descrito, y en los huesos y dientes, y en lugares donde se presente una herida en cicatrización.

En los huesos, las lesiones son muy similares a las que aparecen cuando hay una deficiencia de vitamina A. La principal diferencia en la Hipovitaminosis C es el aumento de la fragilidad capilar, con hemorragias en las áreas de crecimiento óseo. Cuando hay una deficiencia, todas las venas de los capilares dejan de desarrollarse y de penetrar en el cartílago maduro, y las células endoteliales que forman las yemas capilares no pueden diferenciarse en osteoblastos.

Existe una pérdida de capacidad para formar tejido osteoide, con lo cual, la mineralización del hueso es muy dificultosa debido a que el crecimiento del cartílago es normal, apareciendo las partes distales engrosadas. Esta forma distorsionada de la morfología del hueso, en ocasiones puede confundirse con raquitismo.

La curación de las heridas es lenta, ya que los fibroblastos permanecen inmaduros y fallan en la formación del colágeno.

Los angioblastos no proliferan ni forman nuevos capilares, no invaden al tejido degenerado o necrótico, no producen la red capilar adicional necesaria para proporcionar oxígeno, nutrientes y constituyentes celulares en el área de inflamación (a efecto de sanar y regenerar el área dañada).

Los capilares son desmesuradamente frágiles y se presentan hemorragias en el sitio de la lesión. La proliferación de macráfagos disminuye y descienden las defensas celulares en el lugar de la lesión.

Podemos diferenciar también lo que ocurre en el escorbuto del hombre adulto: tumefacción y ulceración de las encías, aflojamiento de los dientes y hemorragias. En la enfermedad de Muller-Barlow o «Escorbuto infantil» existen hemorragias periostales e intraarticulares; esto es debido a que en los niños no se ha producido el cierre de cartílagos.

En el perro también ocurre esto: se da -generalmente- en animales inmaduros, y los síntomas que presenta son los que aparecen en la enfermedad de Muller-Barlow.

La mejor forma para poder diagnosticar el Escorbuto, es mediante la utilización de la Radiología.

En 1957, (descrito por Meir y Clark, Schnell y Will), se realizaron radiografías en dos posiciones de las extremidades anteriores a nivel de carpo, tomando cúbito, radio distal, carpo y carpianos. Se hizo lo mismo en la articulación tibiotarsal aunque, si vamos a la articulación escápulohumeral y a la articulación de la rodilla, se aprecian lesiones en animales inmaduros.

Podemos apreciar radiológicamente los siguientes signos:

a) Región epifisaria: aumento de la densidad del lado metafisario, coexiste con una línea adyacente de densidad disminuida. Da una aspecto de línea epifisaria doble.
b) Áreas irregularmente calcificadas en la diáfisis del hueso; esto es a consecuencia de la calcificación de hematomas subperiósticos

A - Apreciamos la tumefacción en las encías y una interlínea huperemia e inflamación. PA. - B. - Aspecto de las articulaciones carpales y tarsales del animal, dificultad de apoyo, manos más abiertas, al igual que el tercio posterior en un PA.

C y D. - Detalle de la articulación tarsal y carpal en un cachorro de PA.

Hemograma. - Anemia con reticulocitosis persistente, inconstante, sólo patente en casos avanzados. Generalmente, hipocromia o normocromia y normocítica. A veces, también ligeramente macrocítica en los casos graves.

Se observa leucopenia moderada, paulatina, a medida que progresa la carencia, pero inexistente en los casos clínicos corrientes.

Existe Trombocitopenia con cierta frecuencia.

Medulograma relativo. - Incremento de Normoblastos, pruebas de coagulación y hemostasia.

El tiempo de coagulación y de sangría generalmente es normal, pero la prueba del bazo es positiva, poniendo de relieve la fragilidad capilar.

Química de la sangre. - Ictericia discreta, del tipo hemolítico. Desciende la tasa de ácido ascórbico en sangre. La ascorbinemia normal es de 25 mgr. Los valores descienden por debajo de 10 % (e incluso menos), lo que da a entender el proceso metabólico anormal.

Quisiéramos introducir la terapéutica o tratamiento con la terapia encontrada en el «Formulario Universal de Veterinaria o Guía Práctica del Veterinario y del Farmacéutico», escrita por Don Nicolás Casas, catedrático y director de la Escuela Superior de Veterinaria, consejero de Agricultura, etc... (Escrito en Madrid y Santiago, en 1856; en su página 192 nos cuenta cómo tratar el escorbuto).

ESCORBUTO. - «Régimen vegetal, agua acidulada con ácidos minerales, bebida e berros, coclearia, rábanos rústicos, lavatorio con vino de ajenjos de genciana; brebaje antiséptico con quina; píldoras tónicas con triaca y aire fresco y puro».

Es difícil renunciar a enseñar dicho tratamiento tan útil, tan simple, tan práctico y (seguramente) eficaz en su época, y también mostrar de alguna manera la nomenclatura de Escorbuto en esta 3ª edición del Tratado de Don Nicolás Casas.

No entendemos que algunos autores, tal y como hemos podido ver en la revisión bibliográfica, afirmen que hay curaciones espontáneas, o aseguren que la vitamina C no proporciona mejoría a la lesión.

En todos los casos que hemos tenido desde 1979 (17, en total), exceptuando uno que se sacrificó al momento, en todos, y sin excepción, el equilibrio de vitamina C en sangre se ha corregido al inyectar al animal vitamina C en cantidades que oscilan entre 500 mg. y 2 gr. por día. Se hace por vía endovenosa al principio durante 5, 7, 10 días, y administrando vitamina C por vía oral, y en productos ricos en ella durante uno o dos meses.

No hemos olvidado la analgesia, los antiinflamatorios (preferiblemente no esteroideos), antibióticos en caso de infección, y complejos vitamínicos B, D, E, al igual que reponer el equilibrio fósforo-calcio, que puede estar alterado. Rehidratar en casos graves.

Siguiendo esta pauta, podemos decir que de los 17 casos, uno fue sacrificado y otro se eutanasió a los 10 días (no respondía favorablemente). Los demás casos se han resuelto todos, pudiendo tener un seguimiento de años en la mayoría de ellos.

El primer caso que diagnosticamos fue en 1980, el perro había nacido en 1979. Hemos diagnosticado 17 casos hasta 09/1993. De estos 17 casos, 15 han respondido al tratamiento con vitamina C, Acetilsalicílico, dietas. Dos casos fueron eutanasiados, uno en el momento del diagnóstico, dado el estado degenerativo del animal, y otro a los 10 días del tratamiento, al no responder en absoluto a la terapia.

PA. Nacido 28/04/87. Macho Proceso 22/07/87 (6, 7, 8) Resuelto en 13/08/87 (9) (Fig. 6, 7, 8 y 9).

Pastor de Brie, nacido 08/08/92
Presenta problema
21/01/93 .......... (10, 11, 12)
12/02/93 .......... altas (13)
15/05/93 .......... control (14, 15)
Se observan calcificación de hematoma (11, 12)
Reabsorción y reconstrucción del proceso (13, 14, 15)
(Fig. 10 a 15)

Perro Boxer, macho, nacido 10/06/89
06/12/89 .......... (16, 17)
16/12/89 .......... alta (18)
(Fig. 16, 17 y 18)

Cura siempre con:

a) Dolor articular muy agudo, incluso inflamación y calor zonal (carpo-tarso).
b) Temperatura muy elevada, superior a 40 ºC.
c) Abatimiento, anorexia, inapetencia.

No se puede negar la posibilidad de un error o mal funcionamiento del metabolismo hepático de la vitamina C. Eudir esta posibilidad, sería eludir la posibilidad de enfermedad.

Por último, aunque no sea una lesión muy frecuente, sí que hay que tenerla en cuenta en los cachorros cuando aparece esta sintomatología.

A todos los compañeros que han estado estos años en el servicio de Urgencias de la Clínica, y a los residentes en práctica su colaboración al remitirme los casos que han aparecido.

En especial al Dr. G. Brass, profesor de la Escuela de Veterinaria de Hannover, y profesor de la Escuela de Veterinaria de Sao Paulo, que en todo momento ha apoyado nuestra tesis y ha colaborado con su experiencia y los datos de las tesis que en Brasil ha dirigido sobre el mismo tema.

A la Dra. Sonia Fernández que ha colaborado en la redacción y mecanografiado del trabajo.

Me gustaría acabar con una frase de Victor Hugo:

«Dios bendice al hombre porque ha buscado, no porque ha encontrado».

1. L. BURK; ACKERMAN, N. (1986) - Small Animal Radiology A Diagnostic Atlas and Text. New York, Edinburgh, London, Melbourne. Churchill Livingstone. Pag. 275, 276, 277, 278.

2. RUNELLS, R.; MOULUX, W. S.; MOULUX, A. W. - Principios de Patología Veterinaria. Mexico, España, Argentina, Chile. Editorial Continental S. A, 1965, 7ª edición. Pag. 75, 76.

3. MUTYRA; MAREK; MANNINGER (1968) - Patología y Terapéutica Especiales de los animales domésticos. Barcelona. Editorial Labor SA. 2ª Edición. Volumen II. Pag. 689, 690.

4.CARDA APARICI, P.; GÓMEZ CARDENAS, G.; SÁNCHEZ GARNICA y MONTES, L. (1972) - Fisiopatología General y Comparada de los animales domésticos, Madrid. Gráficas Doutel. Pag. 178.

5. MAREK,; MOCSY (1965) - Diagnóstico clínico de las enfermedades internas de los animales domésticos. Barcelona. Editorial Labor.

6. KOLB, E. (1971) - Fisiología Veterinaria. Zaragoza. Editorial Acriba. 2ª Edición.

7. OWENS, J. M. (1982) - Radiographic interpretation for the small animal clinician. Saint Louis, Missouri, Raiston Purina Company.

8. GASTEL-JANSEN, A. V. (1978) - Radiographs of the skeletal diseases in small animals. Rotrap BV Delift The Netherlands.

9. DOUGLAS, S. W.; WILLIAMSEN, M. D. (1975) - Diagnóstico Radiológico Veterinario. Zaragoza. Ed. Acribia. Pag. 61, 62.

10. NEWTON, Ch. D.; NUNAMAKER, D. M. (1985) - Textbook of small animal orthopaedic. Philadelphia. J. B. Lippincott Company. Pag. 597, 601.

11. MORGAN, J. P. (1982) - Radiology of skeletal disease. Principles of diagnosis in the dogs. lowa State University Press.

12. SLATTER, D. M. (1989) - Texto de Cirugía de los pequeños animales. Barcelona. Salvat Ediciones SA. Pag. 2404, 2406.

13. ETTINGER, S. J. (1975) - Textbook of Veterinary intemal medicine. Diseases of the dog and cat. Philadelphia. W. B. Saunders Company. Tomo 2. Pag. 1695, 1724, 1726.

14. ETTINGER. (1989) - Tratado de Medicina interna veterinaria, Enfermedades del perro y del gato. Buenos Aires. Impresiones Sud America. Tomo IV. Pag. 2084, 2086.

15. SUMMER SMITH, G. (1982) - Bone in clinical orthopaedics. An study in comparative ostology. Philadelphia. W. B. Saunders Company. Pag. 193, 194.

16. CHANDLER, E. A.; EVANS, J. M.; SINGLETON, W. B.; STARTUP, F. G.; SUTTON, J. B.; TAVERNOR, W. D. (1979) - Canine Medicine and Therapeutics. Oxford Blackweil Scientific Publications. Pag. 112, 113, 114, 115.

17. ANDERSON, R. S. (1978) - Nutrition of the dog and cat. Oxford Pergamon Press.

18. HOSKINS, J. D. (1993) - Pediatría Veterinaria. Mexico Editorial Interamericana.

19. ALEXANDER - Orthopaedic Surgery of the dog and cat. New York. Saunders. 3ª edición.

20. L. BRAIER (1980) - Diccionario enciclopédico de Medicina Jims. Barcelona. Ed. Jims. 4ª edición.

21. ALEXANDRE TARRAGÓ y RIVEROLA, et al. (1982) - Escorbuto. Revista AVEPA. Vol. I, nº 5. Pag. 43, 48.

22. BOSCH, F.; COURT, A.; VIVANCO, A. (1982) - Un caso de enfermedad de Barlow en el perro. Revista AVEPA. Vol. I nº 5, Pag. 49, 50.

23. FONT GRAU, J. - Osteodistrofias juveniles en el perro y gato. Revista Gaceta Purina «Divulgación». Pag. 10, 11.

24. FAYOLLE, D.; GENEVOIS, J. P.; ANTEFAGE, A. (1985) - Osteodystrophie Hyperthrophique. Revista CNVSPA Vol. 20 nº 9. Pag. 283, 296.

25. RUEDA, FERNÁNDEZ. (1989) - Osteodistrofias en el perro y gato. Diagnóstico diferencial. Revista AVEPA. Tomo 9 nº 1. Pag. 1, 14.

26. M. LAPRAS (1978) - Etiologíe generale desostéopathies dysmetaboliques du chien. Revista l'Animal de Compagnie, nº 3. Pag. 385, 403.

27. M. VAN BREE LEMBRECHTS - Las osteodistrofias metabólicas en el perro y en el gato. Revista EFFEM, nº 5. Pag. 3, 7.

28. JOE P. MORGAN; PAMELA H. EISELE (1992) - Radiographic changes in Rhesus Macaques affected by SCURVY. Veterinary Radiology & Ultrasound. Vol. 33, nº 6. Pag. 334, 339.