Proceso coronoides medial fragmentado traumático, Parte 1: Diagnóstico.

Signos y pruebas de diagnóstico de esta condición dolorosa que puede afectar a cualquier perro.

Este artículo es el primero de una serie de documentos sobre la enfermedad del codo en los perros. La primera parte revisa un nuevo subconjunto de la displasia de codo, el proceso coronoides medial fragmentado traumático (TFMCP, por sus siglas en inglés). La segunda parte abarcará la terapia de rehabilitación del codo después de un tratamiento quirúrgico. Y, el último artículo discutirá las opciones de tratamiento intra-articular en los perros.

El TFMCP es una condición de la articulación del codo que ocurre comúnmente en perros activos. Al parecer los perros afectados pueden ser de cualquier tamaño o edad, en contraste con el clásico proceso coronoides medial fragmentado (FMCP, por sus siglas en inglés) que afecta los codos de los perros de raza grande o gigante esqueléticamente inmaduros.

Los perros con TFMCP tienen una historia que va desde la descarga intermitente de la extremidad anterior hasta la cojera marcada, y con frecuencia muestran poca respuesta al descanso y a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El inicio de los signos clínicos es insidioso y exacerbado por el ejercicio. Además, como la cojera persiste, su gravedad puede aumentar. Un perro afectado a menudo coloca su carpo en una posición en valgo ligeramente exagerada al momento de sentarse o levantarse, y esto puede anular su antebrazo y desplazar su codo durante la fase de balanceo de la marcha. Dado que el dolor se produce cuando el hombro está extendido, muchos perros afectados son erróneamente sometidos a tratamientos por patologías del hombro. Pero este dolor probablemente sea causado por la extensión simultánea del codo. La extensión del hombro y el codo causa tensión en el complejo del músculo bíceps braquial, que ejerce presión sobre la coronoides medial y la cápsula articular inflamada circundante, originando dolor.

Las causas y la patogenia de esta enfermedad no se conocen bien. La carga repetitiva anormal (por ejemplo, aterrizar de un salto, golpear una caja de flyball) puede causar el desarrollo de microfracturas subcondrales. El aumento en la carga repetitiva también puede surgir de la contracción del músculo bíceps braquial ya que genera una fuerza que hace girar la coronoides medial en el radio. Las microfisuras perturban las propiedades mecánicas del hueso, y si éstas no se sanan correctamente a través de los mecanismos normales del cuerpo, pueden surgir fracturas por estrés. Además, la pérdida de osteocitos, debido a la disminución en la densidad de los osteocitos, se asocia con microdaño después de la carga de estrés. El exceso de carga puede originar un microdaño por fatiga del hueso trabecular subcondral y subsecuente fractura, los cuales juegan un papel importante en la patogénesis del TFMCP. Los perros con displasia de codo pueden estar más predispuestos a causa del crecimiento asimétrico del radio y el cúbito durante el desarrollo, lo que resulta en una incongruencia articular del codo. Esta incongruencia articular causa patrones anormales de contacto en el codo, específicamente en la articulación coronoides-tróclea, que se cree incrementa la carga en el proceso coronoides medial. Independientemente de la causa de esta condición, si el TFMCP no se trata, probablemente conducirá a la progresión de una artrosis secundaria.

Una evaluación diagnóstica completa incluye una historia clínica, análisis de la marcha, un examen físico y exámenes ortopédicos y neurológicos. En los pacientes con TFMCP, el examen físico detecta molestia al momento de hiperflexionar el codo y palpar directamente el compartimento medial de la articulación del codo, en concreto el proceso coronoides medial. El paciente puede mostrarse reacio ante una flexión en todo el rango, y puede observarse crepitación cuando se activa el codo en su rango de movimiento. Además, se puede detectar derrame articular como una inflamación fluctuante por debajo del epicóndilo lateral o medial del húmero, y, dependiendo de cuánto tiempo ha existido la condición, se puede observar atrofia muscular en la extremidad anterior afectada.

Otras pruebas de diagnóstico para ayudar a diferenciar las causas de la patología del codo son la artrocentesis, las imágenes y la artroscopia. Las radiografías son de poco valor en la identificación del fragmento o la línea de separación vista con el clásico FMCP o TFMCP (Foto 1). Las técnicas más avanzadas de imágenes como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la artroscopia pueden ayudar a confirmar la condición. La evaluación artroscópica de la articulación del codo tiene las siguientes ventajas: la observación directa y el aumento de todas las principales estructuras intra-articulares, la evaluación dinámica de los tejidos durante los ejercicios de rango de movimiento y la palpación de los tejidos intra-articulares con instrumentos para artroscopía. En consecuencia, la exploración artroscópica definitivamente puede ayudar a diagnosticar TFMCP cuando se observa un fragmento o fisura de cartílago (Foto 2). En un pequeño porcentaje de casos, las imágenes avanzadas (tomografía computarizada, resonancia magnética) indican la fragmentación de la coronoides no vista con la artroscopia. En tales casos, se cree que las microfracturas están dentro del hueso coronoides por debajo de la superficie del cartílago.

Foto 1: Una radiografía lateral "limpia" del codo de un perro con TFMCP. Foto 2: Imagen artroscópica de un perro con TFMCP. Foto 3: Remoción artroscópica de un fragmento en un perro con TFMCP.

El tratamiento del TFMCP es multimodal, incluye terapia médica, quirúrgica y de rehabilitación. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor del paciente, mantener la función de la extremidad y el regreso del paciente a un nivel normal de actividad y competencia. Dependiendo de la severidad de la enfermedad, el tratamiento artroscópico puede incluir la remoción del fragmento (Foto 3), el desbridamiento de los tejidos enfermos, la creación de un acceso vascular mediante artroplastia de abrasión, microfractura y ostectomía subtotal de coronoides.

En comparación con una artrotomía quirúrgica tradicional, la artroscopía permite una mejor visualización de estructuras en la articulación, traumatismos en los tejidos menos blandos, así como menores tiempos de hospitalización y cirugía, disminución del riesgo de infección y menor tiempo de recuperación.

Después del tratamiento artroscópico, se inicia la terapia de rehabilitación y el tratamiento médico. Estos temas serán abordados en las partes 2 y 3 de esta serie.