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EXAMEN ENCEFALICO

Publicado: 28 de noviembre de 2014
Por: Dr. Enzo Bosco Vidal - Instituto Neurológico Veterinario de Chile; Universidad de Chile.
El médico veterinario neurólogo debe ser capaz de determinar si la disfunción que se observa es o no una afección del sistema nervioso, y si lo es, precisar si es primaria o secundaria. Si existe un trastorno neurológico, debe localizar el sitio o sitios afectados mediante el examen neurológico, además determinar si el proceso es focal, multifocal o difuso. No olvidar de categorizar si la patología ha seguido un rumbo progresivo o agudo. Finalmente determinar además la severidad de la lesión.
Determinar si un síndrome observado corresponde o no a una alteración del sistema nervioso, es un asunto que parece difícil, sin embargo, el sólo hecho de conocer algunos factores o variables importantes de considerar, aliviará enormemente esta interrogante frecuente en la casuística diaria del médico veterinario.
El examen físico completo de un paciente derivado por una patología neurológica, es de vital importancia. Muchas de las afecciones de otros sistemas pueden determinar una patología encefálica secundaria. Existen ejemplos clásicos como el de un hipotiroidismo presentando convulsiones, o la alteración neurológica debida a insuficiencia hepática (encefalopatía hepática), renal o paraneoplásica. Luego, el examen neurológico completo nos orientará inicialmente hacia el diagnóstico definitivo.
El examen se inicia con la anamnesis. Este procedimiento tiene como principal objetivo obtener la lista de problemas que nos orientará en la búsqueda de la neurolocalización o lugar de la lesión dentro del sistema nervioso, hecho fundamental en el abordaje semiológico de paciente con alguna neuropatía. Una vez lograda esta lista, se inicia la obtención de información con el propietario con el objetivo de profundizar lo obtenido de cada uno de los problemas anotados en la ficha. La anamnesis debe ser realizada en forma acuciosa y con mucha paciencia. Sin duda que este hecho inicial en el examen nos dará valiosa información respecto a clasificar al paciente en alguno de los 5 síndromes neurológicos existentes.
En el momento de extraer la máxima información de los problemas expuestos, se debe incluir:
  • Tiempo de presentación de la signología
  • Factores asociados a la signología
  • Evolución temporal de la signología
  • Existencia de algún tratamiento previo.
  • Enfermedades previas.
El Neurólogo, en su afán de llegar a un diagnóstico, debe realizar un análisis metódico que le permita responderse algunas preguntas esenciales.
Por ejemplo, adicionalmente a nuestra pregunta clásica de que si lo que se observa en el paciente es o no es de origen neurológico, se sugiere además cuestionarse si la signología es localizada o es difusa o si la aparición de los signos fue repentina, brusca o fue de aparición progresiva.
Estas preguntas son importantes de determinar, debido a que permiten, conjuntamente con el examen general y neurológico, definir la lista de diagnósticos diferenciales antes mencionados. Estos permiten al profesional, orientarse en la elección de los exámenes auxiliares o complementarios a realizar para precisar el diagnóstico definitivo. Con este diagnóstico se puede escoger el tratamiento definitivo o el más adecuado.
A continuación, se expone la metódica del examen neurológico encefálico que es sugerido seguir para llegar al diagnóstico neurológico. Como sugerencia, se recomienda utilizar una nemotecnia que es de gran ayuda para establecer los diagnósticos diferenciales. La sigla D.A.M.N.V.I.T.P sirve para recordar las causas de enfermedad o mecanismos de enfermedad que podrían estar afectando a un paciente neurópata en un momento dado.
  • D egenerativo
  • nomalía congénita
  • M etabólico
  • N eoplasia, nutricional
  • V ascular
  •  I infeccioso, idiopatico, inmunomediado, inflamatorio
  • T trauma, tóxico
  • P arasitario.
El examen neurológico debe ser ordenado y sistemático, siguiendo una secuencia desde la cabeza hasta la cola. Seguir una rutina al examen permite al médico veterinario no olvidar realizar alguna prueba o pasar por alto algún déficit menos obvio.
Un punto importante a tomar en cuenta, es que el examen neurológico debe realizarse en un ambiente tranquilo, ya que el paciente necesita y debe estar lo más relajado posible. Se debe recordar que el sistema nervioso responde a los estímulos del entorno, y por ende, podría interferir en el examen alguna perturbación externa.
Una vez que el profesional logra la neurolocalización, se obtiene el síndrome, de manera de comenzar a estudiar las causas de este síndrome. Por ejemplo, si se localiza el daño en el sistema vestibular, se deberá hablar de un síndrome vestibular, si el problema se localiza en la corteza frontal derecha, se mencionará que el paciente padece de un síndrome cortical frontal derecho.
Básicamente, cinco son los síndromes más representativos de la consulta neurológica. Estos deben estar siempre en el pensamiento del neurólogo para facilitar la neurolocalización, principal objetivo del examen neurológico en la fase de exploración de la marcha del paciente. Los que afectan al encéfalo son el síndrome cortical, síndrome troncal o de tronco, síndrome extrapiramidal o subcortical y el síndrome cerebelar.
1.Síndrome cortical
Caracterizado por marcha compulsiva, convulsiones, desorientación y compromiso de la conciencia. Estos pacientes tienden a estar como “idos”, tienden a tener conductas extrañas o erráticas que los propietarios perciben notablemente. Pueden observarse trastornos locomotores como ataxia y paresia. Una de las áreas más comprometidas en el canino es la corteza frontal.
Si la lesión es unilateral, se observará un signo patognomónico de la afección unilateral frontal, denominado pleurotótono, el cual se caracteriza por desviación de cabeza, cuello y tronco hacia el lado de la lesión 8como si se estuvieran buscando la pleura). Si esta afección no es muy marcada, el paciente puede caminar en círculos hacia el lado de la lesión (torneo). Se debe considerar que las afecciones restantes siempre darán signos contra laterales al lado de la lesión cortical en el paciente. Las causas del pleurotótono obedecen a la pérdida de la información sensitiva contra lateral aferente que ingresa hacia el hemisferio lesionado, ocasionando así el síndrome.
EXAMEN ENCEFALICO - Image 1
a) Pleurotótono izquierdo en un paciente Chihuahua con meningoencefalitis con predominio frontal izquierdo. b) Pleurotótono derecho en un gato.
2. Síndrome extrapiramidal
Este síndrome se ha ido reconociendo en los últimos años en forma más precisa. Se produce cuando existen lesiones subcorticales las cuales comprometen núcleos basales y regiones cercanas. Estos pacientes pueden presentar signos caracterizados por marcha compulsiva, aullidos o ladridos constantes, sacudidas de miembros toráxicos o pélvicos (como tratando de rascarse la cara). Tratan de atravesar las murallas u otros objetos inanimados y pueden padecer hipermetría. Quizás lo más interesante es que estos pacientes en su mayoría no demuestran un importante compromiso de conciencia, como ocurre en lesiones de tronco o de corteza.
3. Síndrome troncal
Corresponde a un síndrome caracterizado por compromiso de conciencia, ataxia, paresia, pero fundamentalmente con disfunción de pares craneanos en la mayoría de los casos. Se debe considerar exhaustivamente la exploración de la funcionalidad de los pares craneanos, que tienen su origen en el tronco. Por supuesto que en casos de afección más grave del tronco, el paciente presentará adicionalmente alteraciones ventilatorias y cardiovasculares importantes.
4. Síndrome cerebelar
Posee signos bastante claros de determinar. Estos son marcha hipermétrica, ataxia, tremor de intención de la cabeza y del cuerpo. Estos pacientes cuando inician un movimiento voluntario, se inician temblores musculares de gran frecuencia y baja amplitud, pero cuando descansan o duermen desaparecen. Los núcleos profundos del cerebelo en conjunto de los núcleos del vermis, emiten axones del tipo inhibitorias que se dirigen hacia los músculos extensores de los miembros. Por esta razón, cuando existen lesiones en estas regiones cerebelares, los pacientes se presentarán con hipermetría del lado afectado. Si la lesión afecta al núcleo flocular y nodular del cerebelo, el paciente expondrá signos asociados a un síndrome pseudo vestibular. Hay que recordar que el sistema vestibular es modulado por estos núcleos cerebelares profundos. 
EXAMEN ENCEFALICO - Image 2
c) Paciente maltes con signos clásicos de descerebelación. Se puede evidenciar tendencia a hiperextensión de miembros toráxicos y flexión de miembros pélvicos.
EXAMEN ENCEFALICO - Image 3
d) Paciente con tumor cerebelar izquierdo. (Nótese el desvió de la cabeza hacia el lado de la lesión y la pérdida de la inhibición extensora ipsilateral al daño). e) Paciente HIPERMETRICO (lesión cerebelar izquierda)
I. Alteraciones de personalidad y conducta
Anormalidades en la personalidad o conducta, en la habilidad mental, o déficit de conciencia que se hayan reportado en la historia del paciente, indican una lesión en la corteza cerebral, sistema límbico, hipotálamo o cerebro medio (tronco cerebral).
Cuando se evalúa cabeza, se debe conocer y considerar en forma imperiosa, los estados de conciencia, los cuales están determinados por la actividad normal del Sistema Reticular Activante Ascendente (SRAA). Estos estados de consciencia son los siguientes:
  • Normal.
  • Depresión.
  • Delirio (único signo asociado en forma exclusivo a lesión de corteza).
  • Semicoma.
  • Coma.
En el siguiente cuadro se relacionan algunos signos neurológicos con la localización de la lesión dentro del ENCÉFALO.
EXAMEN ENCEFALICO - Image 4
II. Convulsiones
La convulsión es otro signo encefálico cortical. En el caso de que existan convulsiones, el clínico debe realizar una rigurosa anamnesis, si es posible pedir a los dueños que filmen los episodios convulsivos, para así lograr clasificarla. Todo esto con el fin de poder diagnosticar la causa primaria y establecer una terapia adecuada.
Las convulsiones se clasifican según su forma de expresión en generalizada, parcial o parcial con generalización secundaria. Aquellas que se inician en forma generalizada en su gran mayoría se deben a lesiones moleculares del cerebro. Las crisis parciales o parciales con generalización secundaria, en su mayor frecuencia obedecen a lesiones más bien estructurales del cerebro (neoplasias, encefalitis, accidentes vasculares, etc). Una forma muy acertada de obtener un acercamiento etiológico de las crisis convulsivas es la realización de la electroencefalografía, la cual nos indica inmediatamente la presencia o no de ondas o grafo elementos asociados a lesión estructural cortical. Al obtener estos parámetros, podemos sin duda indicar la obtención de neuroimágenes cerebrales que darán en la mayoría de los casos, el diagnóstico final.
EXAMEN ENCEFALICO - Image 5
f) Electroencefalografía en un paciente epiléptico
III. Endocrinopatías
Muchos signos pueden ser atribuidos a desordenes endocrinos, sin embargo existen casos en los cuales el origen primario no se localiza en este sistema, sino que se debe a patologías del sistema nervioso. Por ejemplo una historia de desequilibrio endocrino o signos de poliuria, polidipsia y polifagia pueden indicar una lesión en hipotálamo o en hipófisis.
IV. Postura de la cabeza y coordinación
Estas observaciones son útiles para evaluar el sistema vestibular troncal (núcleos vestibulares) y cerebelo.
V. Nervios craneanos
Este examen evalúa la función del nervio craneal periférico específico, de las regiones anatómicas del tallo cerebral, de la corteza prefrontal y del hipotálamo. Todos los nervios craneanos deben evaluarse bilateralmente, para detectar si existe alguna asimetría.
EXAMEN ENCEFALICO - Image 6
EXAMEN ENCEFALICO - Image 7
Signos de disfunción ocular por alteración del III, IV YVI par.
VI. Signos vitales
Anormalidades en la frecuencia y ritmo cardiaco pueden deberse a lesiones en los centros de control del tallo cerebral, en la formación reticular desde el hipotálamo hasta la medula.
Evaluación de la marcha en encefalopatías
Se sugiere siempre observar al animal durante la marcha, trotando y haciéndolo girar hacia la izquierda y a la derecha. Se debe evaluar la posición de los miembros y del tronco con el animal en dinámica y en estática.
En el paso se puede evaluar propiocepción inconsciente, la cual se integra en cerebelo. Los signos de un déficits propioceptivo inconsciente son ataxia y pasos hipermetricos.
Por otro lado si existe un daño propioceptivo consciente el animal puede adoptar una posición con los miembros abiertos, con los miembros en un ángulo anormal con el tronco, apoyando algún miembro en la cara dorsal del carpo o tarso.
Al evaluar la marcha, se debe tener en cuenta siempre la búsqueda de los signos de ataxia, dismetría, paresia, plejia y estado de conciencia. La significancia semiológica de estos signos es fundamental tenerla clara. La ataxia se producirá toda vez que exista el compromiso funcional o estructural de las vías y estructuras PROPIOCEPTIVAS, tanto consiente como inconsciente. La dismetría o alteración en la intensidad del movimiento, obedece a disfunción cerebelar, en el caso de la hipermetría y neuromuscular en el caso de las hipometrías. Paresia o plejia son signos de disfunción de estructuras motoras. Ya sea motoneuronas superiores o inferiores o músculos voluntarios. El estado de conciencia evalúa la integridad del sistema reticular activante anterior troncal o de la corteza cerebral. Cuando se observa deterioro en la capacidad de interacción con el entorno, la significancia de este hecho será relacionada con el compromiso encefálico.
Evaluación del cuello y de los miembros anteriores
En general las lesiones encefálicas pueden inducir dolor meníngeo secundario en las regiones cervicales. Al palpar la zona paravertebral cervical, el paciente expresa una actitud de desagrado o de dolor, contracturandose notoriamente al momento de la palpación. En lesiones neoplásicas o expansivas del encéfalo, se puede presenciar frecuentemente el dolor meníngeo antes mencionado.
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g) Palpación cervical para evaluar presencia de dolor meníngeo.
Reacciones posturales
Se debe evaluar las reacciones posturales de salto y colocación.
La prueba de salto se debe hacer en cada miembro por separado, hacia adelante, atrás y a los lados. Así se puede detectar cualquier déficit o asimetría en la iniciación, en la fuerza o en la coordinación.
La prueba de colocación debe realizarse en cada miembro por separado, con los ojos descubiertos y vendados. Esta se realiza acercando al paciente al borde de una mesa, una respuesta normal es que al tocarla con la cara dorsal de sus miembros los levante y apoye sobre esta.
La iniciación de la respuesta de salto y de colocación se origina en la corteza frontal y núcleos basales. La coordinación de la respuesta de salto y colocación se debe a la función normal de los tractos sensorios y motores caudales al cerebro medio. Debe tenerse en cuenta que estas pruebas no entregan información específica para la localización de la lesión.
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h) Prueba de salto alterada en un York Shire con encefalitis necrótica.
Propiocepción consciente
Se evalúa flectando el miembro y apoyándolo en la cara dorsal del carpo, abduciendo y adduciendo los miembros. Al realizar estas acciones se debe observar la habilidad del animal para corregir estas posiciones anormales.
La propiocepción consciente requiere de la integridad de los nervios sensorios periféricos, del tracto dorsal de la columna, que van hacia el tálamo y hacia la corteza parietal, lugar donde se integra esta función.
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i) Paciente PUG con deficiencia propioceptiva derecha por Meningo encefalitis necrótica de la raza.
Reflejos espinales
Esta sección del examen neurológico es sumamente importante debido a que aporta valiosa información para la localización de la lesión cuando se ven afectadas las motoneuronas. La significancia de la exploración de los reflejos sólo adquiere importancia si el paciente con una encefalopatía está padeciendo paresia o plejia.
La respuesta a los reflejos se evalúa de la siguiente manera:
  • 0 : ausente
  • 1+: deprimido
  • 2+: normal
  • 3+: hiperreflexia e hipertonicidad
  • 4+: hiperreflexia e hipertonicidad con clonos
En lesiones de origen de la motoneurona superior (corteza frontal o tronco encefálico) se producirán los signos clásicos contra laterales a la lesión cortical e ipsilateral a la lesión en tronco de hiper reflexia o hipertonicidad pero concomitantemente con deficiencia de la conciencia
Signo de Babinski
Este signo se estimula mejor en los animales estimulando con un instrumento romo la cara caudal del metacarpo o metatarso en sentido medio lateral y próximo distal, observando en animales normales una ligera flexión de los dedos. En una respuesta positiva los dedos se extienden. Este signo indica una lesión del tracto corticoespinal o corteza frontal contra lateral al miembro afectado.
**El trabajo fue originalmente publicado por Neurolatinvet - Asociación Latinoamericana de Neurología Veterinaria.
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Autores:
Enzo Pablo Bosco Vidal
Asociación Latinoamericana de Neurología Veterinaria - NEUROLATINVET
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