Bloqueo anestésico ecoguiado de la extremidad pelviana en terneros

La extremidad pelviana en la especie bovina es objeto de múltiples técnicas quirúrgicas. En el ganado, cuando se requieren procedimientos quirúrgicos de la parte distal de la extremidad pelviana, se puede realizar una anestesia general o una anestesia locoregional con diferentes técnicas, tales como el bloqueo en anillo, la anestesia regional intravenosa, la anestesia epidural o el bloqueo de los nervios periféricos (1). La anestesia epidural es una técnica muy utilizada, pero su efecto anestésico se localiza en la zona perineal y, a diferencia de otras especies, no alcanza las zonas distales del miembro pelviano sin que ello produzca parálisis motora y caída (2, 3). Los bloqueos nerviosos, por lo general, implican los nervios peroneo y tibial (4), aunque rara vez se utilizan en la práctica clínica debido a la dificultad para identificar el sitio correcto de inyección del anestésico local (1).
En medicina humana el bloqueo anestésico combinado de los nervios ciático y femoral ha demostrado ofrecer una adecuada analgesia (5) y en los últimos años existe un gran interés en la aplicación de estas técnicas en pequeños animales (6-10). En rumiantes el bloqueo de los nervios periféricos de la extremidad pelviana se ha basado en los conocimientos neuroanatómicos regionales o a técnicas de localización mediante estimulación de los nervios periféricos y no existe información sobre técnicas ecográficas que permitan realizar  un bloqueo anestésico perineural en terneros.

El estudio experimental, prospectivo y cruzado se compuso de tres fases:

Fase 1: En esta fase se estudiaron muestras anatómicas de cadáveres de terneros muertos o sacrificados por circunstancias ajenas a enfermedades del aparato locomotor. Se realizó la disección anatómica de los nervios ciático y femoral en 4 cadáveres.

Fase 2: Se realizó un estudio ecográfico de los nervios ciático y femoral en 10 extremidades de 5 cadáveres. La ecografía se realizó utilizando un equipo Logik XP (GE Healthcare, Wuxi, China) con un transductor lineal de 6-10 MHz. Con el fin de estudiar el nervio ciático, el transductor se colocó entre el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática. Posteriormente el transductor se dirigió distalmente, siguiendo la trayectoria del ciático y obteniendo imágenes transversales de dicho nervio. El nervio femoral se estudió colocando el transductor ventralmente al ala del ilion, obteniendo cortes transversales de dicho nervio. Se midió la profundidad en la que estaban localizados ambos nervios y, posteriormente, se inyectaron las estructuras identificadas con 0,1 ml/kg de azul de metileno empleando una aguja espinal insertada perpendicularmente. Las extremidades pelvianas se disecaron inmediatamente para verificar macroscópicamente la tinción de los nervios estudiados y para determinar la longitud de nervio teñido.

Fase 3: Se emplearon 5 terneros cruzados (2,9 ± 1,4 meses de edad) para realizar un bloqueo ecoguiado de los nervios ciático y femoral. Cada uno de los nervios se bloqueó en orden aleatorio, con un intervalo de una semana de tiempo. Previamente, los animales fueron sedados con xilazina con una dosis de 0,1 mg / kg IV (Xilagesic 2%, Calier), y se procedió al rasurado y limpieza de la extremidad pelviana con alcohol. Se realizó un estudio ecográfico y los nervios ciático y femoral se bloquearon con lidocaína al 2% con epinefrina 0,002% (volumen de 0,2 ml / kg; Xilocaina, Ovejero). Después de la inyección, cada ternero recibió atipamezol (0,01 mg / kg IV) (Antisedan, Pfizer) para revertir la sedación.

Tras los bloqueos de los nervios, se evaluó la función motora y sensitiva. Esta última se valoró mediante la respuesta de retirada de la extremidad frente a un estímulo nociceptivo provocado por el pinchazo de una aguja (21G) en una escala de tres valores: 0 = respuesta positiva, normal a los estímulos, 1 = respuesta disminuida al estímulo, 2 = negativo, el animal no respondía a los estímulos. Se seleccionaron siete áreas anatómicas (falange, metatarso distal y proximal, tibia, tarso, rodilla y fémur) para determinar la respuesta al estímulo nociceptivo. Este estímulo se aplicó en todas las áreas después de la inyección, cada 10 minutos y durante 90 minutos. 

 

Fase1: el estudio anatómico mostró que el nervio ciático sale de la cavidad pélvica a través de la escotadura isquática mayor, continúa en dirección caudal, y tras superar la cara medial del trocánter mayor del fémur cambia de dirección para dirigirse hacia la región distal del muslo. La disección macroscópica del nervio femoral fue más complicada que la del nervio ciático, debido a la topografía y longitud de este nervio. El nervio femoral aparece como un segmento corto que se extiende desde el borde ventral del músculo psoas mayor hasta el músculo cuádriceps femoral.

Fase 2: el nervio ciático fue visualizado e identificado en todos los casos en un plano longitudinal, distal al trocánter mayor del fémur y caudal a la diáfisis del fémur, como una banda hiperecoica, situada a una profundidad de 3,2 ±1,1 cm. Una vez administrado el azul de metileno, el nervio ciático se tiñó en 9 extremidades con una longitud media de 6,8 ± 3,3 cm. El nervio femoral no fue tan fácil de identificar como el nervio ciático. Se visualizó, en un plano transversal, como una estructura oval, hiperecoica, situada medial al músculo psoas mayor y lateralmente a la arteria femoral, situado a una profundidad de 5,0 ± 1,7. El nervio femoral se tiñó en 6 de los 10 casos, con una longitud media de 7,8 ± 2,4 cm.

Fase 3: El bloqueo motor del nervio ciático produjo la aducción de la extremidad afectada y la flexión de la articulación del menudillo, sin producir la caída de los animales. Se observó una respuesta reducida al estímulo nociceptivo desde los 10 minutos hasta los 90 minutos en las siguientes zonas anatómicas: falange, metatarso distal y proximal, tarso y tibia (P <0,001). Como se observó previamente en los cadáveres, el nervio femoral no resultó tan fácil de identificar. El bloqueo motor del nervio femoral se caracterizó por una disminución en el apoyo de la extremidad afectada y, en el 40% de los casos, se produjo la caída de los animales. Se observó
una reducción significativa de la respuesta al estímulo nociceptivo en la zona medial del fémur (P <0,01).

La identificación ecoguiada de los nervios de la extremidad pelviana en terneros, con el objetivo de bloquear los nervios ciático y femoral, es una técnica relativamente fácil y de utilidad clínica. Existen descripciones recientes de estas técnicas en otras especies, principalmente en perros y gatos (6-10), no existiendo, en cambio, estudios sobre el bloqueo ecoguiado de los nervios ciático y femoral en el ganado bovino. En terneros, sólo se ha descrito el bloqueo ecoguiado del plexo braquial (11), y en cabras y ovejas el bloqueo del nervio ciático y femoral identificado mediante estimulación eléctrica del nervio periférico (12, 13). En este estudio, el anestésico local
lidocaína fue elegido por la duración del efecto, la seguridad, el amplio empleo en medicina veterinaria y el bajo coste. La epinefrina, asociada a la lidocaina, aumenta la intensidad, prolonga la duración de la actividad analgésica y disminuye la toxicidad, al retardar la absorción sistémica (1, 14). Los resultados tras el bloqueo del nervio ciático han sido satisfactorios, mientras que los resultados del bloqueo del nervio femoral han sido más erráticos y derivados de la dificultad en su localización ecográfica, a la variabilidad de las áreas desensibilizadas y al porcentaje de éxito del mismo. Además, la caída de varios animales tras el bloqueo femoral implica una limitación
importante en la práctica clínica, debido a la posibilidad de producir traumatismos y a la dificultad de manejo de los animales. En la práctica clinica, las cirugías más frecuentes en la extremidad pelviana se realizan en las zonas más distales de la misma, inervadas principalmente por el nervio ciático. En cualquier caso este estudio no ha sido realizado en pacientes y será necesario evaluar estas técnicas en esta situación.

El bloqueo anestésico ecoguiado del nervio ciático en ganado vacuno es una técnica relativamente sencilla y efectiva y plantea su utilidad para la cirugía de la parte distal de la extremidad pelviana.

1. Skarda RT. Local and regional anesthesia in ruminants and swine. Vet Clin North Am Food Anim Pract. 1996 Nov;12(3):579-626.
2. Valverde A. Epidural analgesia and anesthesia in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008 Nov;38(6):1205-30.
3. Jones RS. Epidural analgesia in the dog and cat. Vet J. 2001 Mar;161(2):123-31.
4. Thurmon JC, Ko JC. Anesthesia and chemical restraint. In: Greenough PR, editor. Lameness in cattle. Third edition ed: W.B. Saunders Company; 1997. p. 41-55.
5. Enneking FK, Chan V, Greger J, Hadzic A, Lang SA, Horlocker TT. Lower-extremity peripheral nerve blockade: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med. 2005 Jan-Feb;30(1):4-35.
6. Campoy L, Bezuidenhout AJ, Gleed RD, Martin-Flores M, Raw RM, Santare CL, et al. Ultrasound-guided approach for axillary brachial plexus, femoral nerve, and sciatic nerve blocks in dogs. Vet Anaesth Analg. 2010 Mar;37(2):144-53.
7. Echeverry DF, Gil F, Laredo F, Ayala MD, Belda E, Soler M, et al. Ultrasound-guided block of the sciatic and femoral nerves in dogs: a descriptive study. Vet J. 2010 Nov;186(2):210-5.
8. Echeverry DF, Laredo FG, Gil F, Belda E, Soler M, Agut A. Ventral ultrasound-guided suprainguinal approach to block the femoral nerve in the dog. Vet J. 2011 Oct 17.
9. Haro P, Laredo F, Gil F, Belda E, Ayala MD, Soler M, et al. Ultrasound-guided block of the feline sciatic nerve. J Feline Med Surg. 2012 Aug;14(8):545-52.
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11. Iwamoto J, Yamagishi N, Sasaki K, Kim D, Devkota B, Furuhama K. A novel technique of ultrasound-guided brachial plexus block in calves. Res Vet Sci. 2012 Jun 6.
12. Adami C, Bergadano A, Bruckmaier RM, Stoffel MH, Doherr MG, Spadavecchia C. Sciatic-femoral nerve block with bupivacaine in goats undergoing elective stifle arthrotomy. Vet J. 2011 Apr;188(1):53-7.
13. Wagner AE, Mama KR, Ruehlman DL, Pelkey S, Turner AS. Evaluation of effects of sciatic and femoral nerve blocks in sheep undergoing stifle surgery. Lab Anim (NY). 2011 Apr;40(4):114-8.
14. Cuvillon P, Nouvellon E, Ripart J, Boyer JC, Dehour L, Mahamat A, et al. A comparison of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of bupivacaine, ropivacaine (with epinephrine) and their equal volume mixtures with lidocaine used for femoral and sciatic nerve blocks: a double-blind randomized study. Anesth Analg. 2009 Feb;108(2):641-9.